肺嚢胞症 - 概要

ニューモシスチス症（ニューモシスチス肺炎）は、ニューモシスチス・イロベチ（旧称：ニューモシスチス・カリニ）によって引き起こされる日和見感染症であり、ニューモシスチス肺炎の発症を特徴とします。他の臓器や器官系への損傷の可能性を考慮すると、「ニューモシスチス症」という用語の方が適切です。

P. jiroveci（旧称P. carinii）は、免疫不全患者、特にHIV感染患者における肺炎の一般的な原因菌です。ニューモシスチスの症状には、発熱、呼吸困難、咳嗽などがあります。診断には、喀痰検体中の菌の同定が必要です。ニューモシスチスの治療は、抗生物質（通常はトリメトプリム/スルファメトキサゾールまたはペンタミジン）と、PaO2が70mmHg未満の患者にはグルココルチコイドで行います。迅速な治療を行えば、予後は概して良好です。

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疫学

エイズにおける日和見感染症の中で、ニューモシスチス症は最も一般的な疾患の一つです。ニューモシスチス症は年間を通して診断されますが、最も多くの症例が発生するのは冬から春にかけてで、特に2月から4月にかけてがピークとなります。

自然界におけるニューモシスチスの主な宿主は不明です。ニューモシスチスは世界中のあらゆる地域に広く分布しており、野生動物、共人動物、家畜など、ほぼすべての動物に見られます。ヒトにおけるニューモシスチスの広範な保有が明らかになっています。ニューモシスチスの感染は、人（患者または保菌者）からの空気感染によって起こります。ニューモシスチスの院内感染事例の研究では、医療従事者が感染源として最も重要な役割を果たしていることが証明されています。HIV感染者外来では、患者（92.9%）と医療従事者（80%）の間でニューモシスチスの広範な保有が明らかになりました。

多くの研究者は、臨床的に発現する疾患のメカニズムは、主に潜伏感染の活性化に関連していると考えています。人々は幼少期、つまり生後7ヶ月未満で感染し、2～4歳までに60～70%の子供が感染します。一方で、集団ニューモシスチス症の症例や、子供だけでなく成人（未熟児部門、中枢神経系病変のある幼児、血芽球症患者部門、結核病院）における院内感染の発生がよく知られています。家族感染の症例も報告されています（感染源は両親であり、衰弱した子供が発症しました）。HIV感染患者におけるニューモシスチス肺炎の再発は、潜伏感染の活性化ではなく、新たな感染に関連している可能性が高いです。

細胞性免疫と体液性免疫の障害は病気の発症につながりますが、最も重要なのは T 細胞免疫不全です。CD4 細胞数の減少と細胞傷害性細胞の含有量の増加が病気の発症につながります。

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原因 ニューモシストーシス

P. jiroveciはどこにでも存在する空気感染性微生物であり、免疫能正常患者には疾患を引き起こさない。HIV感染者でCD4陽性細胞数が200/μL未満の患者、臓器移植患者、造血悪性腫瘍患者、およびグルココルチコイドを投与されている患者は、P. jiroveci肺炎を発症するリスクがある。

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危険因子

ニューモシスチスには、HIV感染患者、無ガンマグロブリン血症または低ガンマグロブリン血症の未熟児、虚弱新生児および幼児、くる病、低栄養、白血病患者、癌患者、免疫抑制剤を投与された臓器移植患者、老人ホームの高齢者、結核患者などのリスクグループがあります。

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病因

ニューモシスチス肺炎の病因は、肺間質壁の機械的損傷に関連しています。ニューモシスチスの全ライフサイクルは肺胞内で発生し、肺胞壁に非常に強く付着しています。ニューモシスチスは発育に大量の酸素を必要とします。徐々に増殖し、肺胞腔全体を満たし、肺組織のより広い領域を捕獲します。栄養体が肺胞壁に密着すると、肺組織が損傷し、肺の伸展性が徐々に低下し、肺胞壁の厚さが5～20倍に増加します。その結果、肺胞毛細血管ブロックが発生し、重度の低酸素症につながります。無気肺領域の形成は、換気とガス交換の障害を悪化させます。免疫不全状態の患者では、CD4 + リンパ球数の顕著な減少（0.2x10 ⁹ /l 未満）がニューモシスチス肺炎の発症に重大となります。

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症状 ニューモシストーシス

大半の患者は発熱、呼吸困難、乾性咳嗽を呈し、亜急性期（数週間以上；HIV感染）または急性期（数日以上；細胞性免疫を阻害するその他の原因）に発症します。胸部X線検査では、びまん性の両側肺門浸潤が特徴的に認められますが、20～30%の患者はX線画像が正常です。動脈血ガス分析では低酸素血症が認められ、肺胞酸素分圧較差の上昇が認められ、肺機能検査では拡散能の変化が認められます（ただし、これが診断目的で行われることは稀です）。

診断 ニューモシストーシス

ニューモシス症の診断は、臨床データと検査データの複合的な情報に基づいて行われます。

診断は、メテナミン銀染色、ギムザ染色、ライト・ギムザ染色、グロコット変法、ヴァイゲルト・グラム染色、またはモノクローナル抗体を用いた免疫化学染色による処置後に菌を同定することで確定されます。喀痰検体は通常、誘発採取または気管支鏡検査によって採取されます。

感度は、喀痰誘発では 30 ～ 80% の範囲であり、気管支肺胞洗浄を伴う気管支鏡検査では 95% 以上です。

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処理 ニューモシストーシス

ニューモシスチスの治療には、トリメトプリム-スルファメトキサゾール（TMP-SMX）4～5 mg/kgを1日3回、14～21日間、静脈内または経口投与します。ニューモシスチス・イロベチの囊胞は肺に数週間残存するため、診断が確定する前に治療を開始する場合があります。副作用としては、AIDS患者でより多くみられる皮膚発疹、好中球減少症、肝炎、発熱などがあります。代替療法としては、ペンタミジン4 mg/kgを1日1回IV投与または600 mgを1日1回吸入投与、アトバコン750 mgを1日2回経口投与、TMP-SMX 5 mg/kgを1日4回経口投与とダプソン100 mgを1日1回経口投与、またはクリンダマイシン300～900 mgを6～8時間ごとにIV投与し、プリマキン15～30 mgを初回から21日間経口投与する方法などがあります。ペンタミジンの使用は、腎不全、低血圧、低血糖などの毒性副作用の発生率が高いため制限されています。PaO2が70mmHg未満の患者には、追加のグルココルチコイド療法が必要です。推奨されるレジメンは、最初の5日間はプレドニゾロン40mgを1日2回（または同等量）経口投与し、次の5日間は40mg/日（単回または2回に分けて投与）、その後、長期治療として20mgを1日1回投与することです。

P. jiroveci肺炎の既往歴がある、またはCD4+ 200/mm3未満のHIV感染患者は、TMP-SMX 80/400 mgを1日1回投与する予防療法を受けるべきである。忍容性が低い場合は、ダプソン100 mgを1日1回経口投与するか、ペンタミジン300 mgを月1回エアロゾル化する。これらの予防療法は、P. jiroveci肺炎のリスクがある非HIV感染患者にも適応となる可能性がある。

予測

ニューモシスチス肺炎の予後は不良です。ニューモシスチス肺炎を発症した患者の平均生存率は75～90%です。再発した場合、生存率は約60%です。

入院患者におけるP. jiroveci肺炎の全死亡率は15～20%です。死亡の危険因子としては、P. jiroveci肺炎の既往歴、高齢、HIV感染患者におけるCD4陽性細胞数50/μL未満などが挙げられます。

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