非糖尿病
最後に見直したもの： 12.07.2025
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[ 原因 ノンシュガー糖尿病
尿崩症は、腎臓ネフロンの遠位尿細管での水の再吸収を制御するバソプレシンの欠乏によって引き起こされます。生理学的条件下では、恒常性に必要な規模で「自由」水の陰性クリアランスが確保され、尿の濃縮が完了します。
尿崩症には、病因に基づく分類が数多く存在します。最も一般的な分類は、バソプレシン（完全または部分的）の産生が不十分な中枢性（神経性、視床下部性）尿崩症と末梢性尿崩症です。中枢性尿崩症には、真性尿崩症、症候性尿崩症、特発性尿崩症（家族性または後天性）があります。末梢性尿崩症では、バソプレシンの正常な産生は維持されますが、尿細管の受容体のホルモンに対する感受性が低下するか、または消失します（腎性バソプレシン抵抗性尿崩症）。あるいは、肝臓、腎臓、胎盤においてバソプレシンが著しく不活性化されます。
中枢性尿崩症は、視床下部神経下垂体系（視床下部前核、視索下垂体上路、下垂体後葉）の様々な部位における炎症性、変性性、外傷性、腫瘍性などの病変によって引き起こされる可能性があります。この疾患の具体的な原因は非常に多様です。真の尿崩症は、インフルエンザ、髄膜脳炎（間脳炎）、扁桃炎、猩紅熱、百日咳、あらゆる種類のチフス、敗血症性疾患、結核、梅毒、マラリア、ブルセラ症、リウマチなど、多くの急性および慢性の感染症や疾患に先行して発症します。神経向性作用を持つインフルエンザは、他の感染症よりも多く見られます。結核、梅毒、その他の慢性感染症の全体的な発生率が低下するにつれ、尿崩症の発症におけるこれらの感染症の病因的役割も大幅に減少しています。この疾患は、外傷性脳損傷（事故または外科手術）、精神的外傷、感電、低体温、妊娠中、出産直後、または中絶後に発症する可能性があります。
小児の尿崩症は、出産時の外傷によって引き起こされることがあります。症状のある尿崩症は、視床下部および下垂体の原発性および転移性腫瘍、腺腫、奇形腫、神経膠腫、そして特に頭蓋咽頭腫やサルコイドーシスによって引き起こされます。乳がん、甲状腺がん、気管支がんは、下垂体に転移する頻度が最も高いです。白血病、赤骨髄症、リンパ肉芽腫症など、視床下部または下垂体への病的な血液成分の浸潤が尿崩症を引き起こす血芽球症も知られています。尿崩症は、全身性黄色腫症（ハンド・シューラー・クリスチャン病）を伴い、内分泌疾患または視床下部下垂体機能障害を伴う先天性症候群（シモンズ症候群、シーハン症候群、ローレンス・ムーン・ビードル症候群、下垂体性小人症、先端巨大症、巨人症、脂肪形成性ジストロフィー）の症状の 1 つである可能性があります。
同時に、相当数の患者（60～70%）において、病因が不明のままです。特発性尿崩症です。特発性尿崩症の中でも、遺伝性のものは区別する必要があり、3世代、5世代、さらには7世代後まで観察されることもあります。遺伝形式は常染色体優性遺伝と劣性遺伝の両方です。
糖尿病と尿崩症の併発も、家族性糖尿病でより多く見られます。特発性尿崩症の一部の患者は、自己免疫症候群における他の内分泌器官の破壊と同様に、視床下部核の損傷を伴う自己免疫性疾患であると考えられています。腎性尿崩症は小児に多く見られ、腎ネフロンの解剖学的劣位（先天性奇形、嚢胞性変性および感染性ジストロフィー）、アミロイドーシス、サルコイドーシス、メトキシフルラン中毒、リチウム中毒、または機能的酵素欠損（尿細管細胞におけるcAMP産生障害またはその作用に対する感受性低下）によって引き起こされます。
バソプレシン分泌が不十分な視床下部-下垂体型尿崩症は、視床下部-神経下垂体系のいずれかの部位の損傷と関連している可能性があります。視床下部の神経分泌核が対になっており、臨床症状が発現するにはバソプレシン分泌細胞の少なくとも80%が損傷する必要があるという事実は、内因性代償作用の大きな可能性を秘めています。尿崩症の発症リスクが最も高いのは、視床下部核からの神経分泌経路が接続する下垂体漏斗部の損傷です。
バソプレシン欠乏症は、腎ネフロンの遠位部における水分再吸収を低下させ、大量の低浸透圧非濃縮尿の排泄を促進します。原発性多尿症は、細胞内および血管内液の喪失を伴う全身的脱水症状を引き起こし、血漿の高浸透圧（290 mosm/kg以上）と渇きを伴い、水分恒常性の乱れを示します。現在では、バソプレシンは抗利尿作用だけでなく、ナトリウム利尿作用も引き起こすことが明らかになっています。ホルモン欠乏症、特に脱水症状時には、アルドステロンのナトリウム保持作用も刺激されるため、体内にナトリウムが保持され、高ナトリウム血症および高張性（高浸透圧性）脱水症を引き起こします。
肝臓、腎臓、胎盤（妊娠中）におけるバソプレシンの酵素不活性化の増加は、このホルモンの相対的欠乏を引き起こします。妊娠中の尿崩症（一過性またはその後安定した状態）は、渇きの浸透圧閾値の低下を伴う場合があり、水分摂取量の増加、血漿の「希釈」、そしてバソプレシン濃度の低下を引き起こします。妊娠は、既存の尿崩症の経過を悪化させ、薬物療法の必要性を高めることがよくあります。内因性および外因性バソプレシンに対する先天性または後天性の腎不応性も、体内のこのホルモンの相対的欠乏を引き起こします。
病因
真性尿崩症は、視床下部および/または神経下垂体の損傷の結果として発症します。視床下部の視索上核および室傍核、下垂体柄の線維性路、および下垂体後葉からなる神経分泌系の一部が破壊され、残りの部分の萎縮と漏斗部の損傷を伴います。視床下部の核、特に視索上核では、大細胞ニューロン数の減少と重度の神経膠症が認められます。神経分泌系の原発性腫瘍は尿崩症の最大29%、梅毒は最大6%、頭蓋外傷および神経分泌系の様々な部位への転移は最大2～4%の原因となります。下垂体前葉の腫瘍、特に大型の腫瘍は、下垂体の漏斗部および後葉の浮腫形成に寄与し、尿崩症の発症につながります。上垂体腫瘍（上垂体）の手術後に発生するこの疾患の原因は、下垂体茎とその血管の損傷であり、視索上核および/または室傍核の大型神経細胞の萎縮および消失、ならびに後葉の萎縮が起こります。これらの現象は、場合によっては可逆的です。出生後の下垂体前葉損傷（シーハン症候群）は、下垂体茎の血栓症および出血と、それに伴う神経分泌経路の遮断によって引き起こされ、尿崩症につながります。
尿崩症の遺伝性変異の中には、視索上核および、頻度は低いものの室傍核の神経細胞の減少を伴う症例があります。同様の変化は、この疾患の家族性症例でも観察されます。室傍核におけるバソプレシン合成の欠陥は、まれにしか検出されません。
後天性腎性尿崩症は、腎硬化症、多発性嚢胞腎、先天性水腎症を合併することがあります。この場合、視床下部では下垂体の核および下垂体全体の肥大が、副腎皮質では糸球体層の肥大が認められます。腎性バソプレシン抵抗性尿崩症では、腎臓に変化がみられることは稀です。腎盂拡張や集合管拡張がみられる場合もあります。視索上核は変化しないか、軽度肥大しています。まれに、前頭葉から後頭葉にかけての大脳皮質白質に生じる頭蓋内石灰化が合併することがあります。
最近のデータによると、特発性尿崩症は自己免疫疾患や、バソプレシン分泌細胞、そして頻度は低いもののオキシトシン分泌細胞に対する臓器特異的抗体と関連することが多い。神経分泌系の対応する構造においては、リンパ浸潤が認められ、リンパ濾胞の形成がみられ、時にはこれらの構造の実質がリンパ組織に著しく置換されることもある。
症状 ノンシュガー糖尿病
発症は通常、急性で突然ですが、稀に症状が徐々に現れ、強度が増すこともあります。尿崩症の経過は慢性です。
病気の重症度、すなわち多尿および多飲の重症度は、神経分泌不全の程度によって異なります。部分的なバソプレシン欠乏症の場合、臨床症状はそれほど明確ではない場合があり、このような病態には慎重な診断が必要です。飲水量は3リットルから15リットルまで様々ですが、昼夜を問わず続く激しい喉の渇きには、20リットルから40リットル以上の水分が必要となる場合もあります。小児では、夜間頻尿（夜間頻尿）が病気の初期症状となる場合があります。排泄された尿は変色しますが、病的な要素は含まれておらず、尿全体の比重は非常に低く、1000～1005です。
多尿および多飲は、身体的および精神的な無力症を伴います。食欲減退および体重減少は通常みられますが、原発性視床下部疾患の場合は、逆に肥満が生じることもあります。
バソプレシン欠乏症と多尿は、胃液分泌、胆汁生成、胃腸運動に影響を及ぼし、便秘、慢性胃炎、低酸性胃炎、大腸炎を引き起こします。胃への過負荷が持続するため、胃はしばしば伸展し、下垂します。皮膚や粘膜の乾燥、唾液分泌と発汗の減少が認められます。女性は月経障害や生殖機能障害を経験する可能性があり、男性は性欲と勃起力の低下を経験することもあります。小児では、成長、身体的および性的成熟が遅れることがよくあります。
心血管系、肺、肝臓は通常影響を受けません。重症の真性尿崩症（遺伝性、感染後性、特発性）では、多尿が40～50リットル以上に達し、腎臓は過度の負担により、外部から導入されるバソプレシンに対する反応性を失い、尿を濃縮する能力を完全に失います。このように、原発性視床下部性尿崩症に加えて、腎性尿崩症も併発します。
典型的な症状としては、頭痛、不眠症、精神病に至る情緒不安定、精神活動の低下など、精神および感情障害が挙げられます。小児では、易怒性、涙もろさなどが見られます。
尿とともに失われた水分が補給されない場合（「渇き」中枢の感受性の低下、水分不足、「食後乾癬」を伴う脱水症状）、脱水症状が現れます。重度の全身倦怠感、頭痛、吐き気、嘔吐（脱水症状の悪化）、発熱、血液凝固（ナトリウム、赤血球、ヘモグロビン、残留窒素の増加）、けいれん、精神運動興奮、頻脈、低血圧、虚脱などです。上記の高浸透圧性脱水症状は、特に小児の先天性腎性尿崩症に特徴的な症状です。また、腎性尿崩症では、バソプレシンに対する感受性が部分的に保たれている場合があります。
脱水状態では、循環血液量と糸球体濾過量が減少していても多尿が持続し、尿の濃度と浸透圧はほとんど増加しません（比重1000～1010）。
下垂体または視床下部の手術後に発症する尿崩症は、一時的な場合もあれば永続的な場合もあります。事故による外傷の場合、自然治癒が見られることもあり、病状の経過は予測不可能です。
一部の患者では、尿崩症が糖尿病と併発することがあります。これは、水分と炭水化物の量を調節する視床下部中枢が隣接して局在していること、そしてバソプレシンを産生する視床下部核のニューロンと膵臓のB細胞が構造的・機能的に近接していることによって説明されます。
診断 ノンシュガー糖尿病
典型的な症例では、診断は難しくなく、多尿、多飲、血漿高浸透圧（290 mOsm/kg以上）、高ナトリウム血症（155 mEq/l以上）、尿低浸透圧（100～200 mOsm/kg）と低比重尿の検出に基づいて行われます。血漿浸透圧と尿浸透圧を同時に測定することで、水分恒常性の乱れに関する信頼性の高い情報が得られます。疾患の性質を判断するために、既往歴、放射線学的検査、眼科的検査、神経学的検査の結果を慎重に分析します。必要に応じて、コンピュータ断層撮影が用いられます。血漿バソプレシンの基礎値および刺激時の値の測定は診断において決定的な重要性を持つ可能性がありますが、この検査は臨床現場で広く利用されているわけではありません。
どのように調べる？
どのようなテストが必要ですか？
差動診断
尿崩症は、糖尿病、心因性多飲症、慢性糸球体腎炎の高窒素血症期の代償性多尿症、腎硬化症など、多尿および多飲を伴う多くの疾患と区別されます。
腎性バソプレシン抵抗性尿崩症（先天性および後天性）は、原発性アルドステロン症、腎石灰化症を伴う副甲状腺機能亢進症、および腸管吸収不良症候群で起こる多尿症とは区別されます。
心因性多飲症（特発性または精神疾患による）は、一次性の渇きを特徴とします。これは、渇き中枢の機能的または器質的な障害によって引き起こされ、大量の水分を制御不能に摂取することにつながります。循環液量の増加は浸透圧を低下させ、浸透圧調節受容体システムを介してバソプレシンのレベルを低下させます。その結果、（二次的に）尿の相対密度が低い多尿が発生します。血漿浸透圧とナトリウム濃度は正常またはわずかに低下しています。心因性多飲症患者における水分摂取制限と脱水は、尿崩症患者とは異なり、内因性バソプレシンを刺激するため、全身状態を乱すことはなく、排泄量はそれに応じて減少し、浸透圧と相対密度は正常化します。しかし、多尿が長引くと、腎臓はバソプレシンに反応する能力を徐々に失い、尿浸透圧が最大限に上昇します（最大900〜1200 mosm / kg）。また、原発性多飲症でも、比重の正常化が起こらない場合があります。尿崩症患者では、摂取水分量の減少に伴い、全身状態が悪化し、喉の渇きがひどくなり、脱水症状が発現しますが、排泄尿量、浸透圧、比重は大きく変化しません。この点で、食道乾癬を伴う脱水症鑑別診断検査は病院で実施する必要があり、検査時間は6〜8時間を超えてはなりません。良好な耐容性を備えた検査の最大時間は14時間です。検査中は、1時間ごとに尿を採取します。尿の比重と体積は1時間ごとに測定され、体重は排泄尿1リットルごとに測定されます。体重の 2% 減少を伴う 2 つの後続部分における相対密度の顕著な変化が見られないことから、内因性バソプレシンの刺激がないことがわかります。
心因性多飲症との鑑別診断のために、2.5%塩化ナトリウム溶液の静脈内投与試験（50 mlを45分かけて投与）が用いられることがあります。心因性多飲症患者では、血漿浸透圧の上昇により内因性バソプレシンの放出が速やかに刺激され、排泄尿量が減少し、尿比重が増加します。尿崩症では、尿量と尿濃度に大きな変化はありません。ただし、小児では食塩負荷試験の忍容性が非常に低いことに注意が必要です。
真性尿崩症におけるバソプレシン製剤の投与は多尿を減少させ、多飲を軽減します。しかし、心因性多飲症では、バソプレシン投与により頭痛や水中毒の症状が現れることがあります。腎性尿崩症にはバソプレシン製剤の投与は無効です。現在、バソプレシンの合成類似体による血液凝固第VIII因子抑制効果が診断目的で用いられています。潜在性腎性尿崩症の患者および本疾患リスクのある家系では、この抑制効果は認められません。
糖尿病では、尿崩症ほど多尿は強くなく、尿は高張性です。血液は高血糖です。糖尿病と尿崩症が併発すると、糖尿により尿の濃度が上昇しますが、高糖濃度であっても比重は低下します（1012～1020）。
代償性高窒素血症性多尿症では、利尿量は3～4リットルを超えません。比重が1005～1012の範囲で変動する低等張尿症が認められます。血中クレアチニン、尿素、残留窒素濃度は上昇し、尿中には赤血球、タンパク質、尿細管が認められます。腎臓のジストロフィー性変化とバソプレシン抵抗性多尿および多飲を伴う多くの疾患（原発性アルドステロン症、副甲状腺機能亢進症、腸管吸収不良症候群、ファンコニ腎盂腎症、尿細管症）は、腎性尿崩症と鑑別する必要があります。
原発性アルドステロン症では、低カリウム血症が観察され、腎尿細管上皮のジストロフィー、多尿（2〜4リットル）、および低等張尿を引き起こします。
高カルシウム血症および腎石灰化症を伴う副甲状腺機能亢進症は、尿細管受容体へのバソプレシンの結合を阻害し、中等度の多尿および低等張尿を引き起こします。
腸管吸収障害症候群（「吸収不良症候群」）の場合- 衰弱性下痢、電解質、タンパク質、ビタミンの腸管吸収障害、低張尿症、中等度の多尿症。
ファンコニ腎盂炎は小児の先天性疾患であり、初期段階では多尿と多飲のみを特徴としますが、後期には血液中のカルシウム濃度の低下とリンの増加、貧血、骨障害、タンパク尿、腎不全を伴います。
連絡先
処理 ノンシュガー糖尿病
尿崩症の治療は主に病因に基づいて行われます。症状が現れる場合は、基礎疾患の除去が必要です。
下垂体腫瘍または視床下部腫瘍の場合 - 外科的介入または放射線療法、放射性イットリウムの投与、凍結療法。炎症性疾患の場合 - 抗生物質、特異的抗炎症薬、脱水療法。血芽球腫の場合 - 細胞増殖抑制剤を用いた治療。
原発性疾患の性質にかかわらず、バソプレシン産生が不十分な疾患のすべての形態では、補充療法が必要です。最近まで、最も一般的な薬は、牛と豚の下垂体後葉抽出物の昇圧作用を含む、鼻腔内用のアディウレクリンの粉末でした。15〜20分後にアディウレクリンの0.03〜0.05 gを吸入すると、6〜8時間持続する抗利尿効果が得られます。薬に対する良好な感受性と忍容性があれば、日中に2〜3回吸入することで、尿の量が1.5〜3リットルに減少し、喉の渇きがなくなります。小児には軟膏の形で薬が投与されますが、その効果は低いです。鼻粘膜の炎症プロセスでは、アディウレクリンの吸収が損なわれ、薬の効果が急激に低下します。
ピチュイトリン（屠殺牛の下垂体後葉の水溶性抽出物で、バソプレシンとオキシトシンを含む）の皮下投与は、患者にとって忍容性がより低く、全身注射（1日2～3回、1ml～5単位）が必要であり、アレルギー反応や過剰摂取症状を引き起こす可能性が高くなります。アディウレクリンとピチュイトリンの両方を過剰摂取すると、頭痛、腹痛、下痢、体液貯留などの水中毒の症状が現れます。
近年、アディウレクリンの代わりに、バソプレシンの合成類似体であるアディウレチンが使用されることが多くなっています。アディウレチンは、顕著な抗利尿作用を有し、血管収縮作用を全く持たない薬剤です。臨床的忍容性と有効性において、アディウレチンはアディウレクリンをはるかに上回っています。アディウレチンは鼻腔内投与され、1日2～3回、各鼻孔に1～4滴ずつ投与します。過剰投与は体液貯留と低ナトリウム血症を引き起こし、バソプレシン産生不全症候群を模倣するため、有効量を最小限に抑えることが推奨されます。
海外では、バソプレシンの鼻腔内合成類似体（1-デアミノ-8D-アルギニンバソプレシン - DDAVP）が効果的に使用されています。しかし、DDAVPの服用中にアレルギー反応が起こる可能性が散発的に報告されています。この薬剤またはヒドロクロロチアジドを、プロスタグランジンの合成を阻害するインドメタシンと併用することで、腎性尿崩症の小児における有効性が報告されています。バソプレシンの合成類似体は、バソプレシンに対する感受性が部分的に残存している腎性糖尿病患者の症状を改善する可能性があります。
視床下部性および腎性尿崩症において、チアジド系利尿薬（例えば、ヒポチアジド系利尿薬 - 1日100mg）は逆説的な症状を引き起こし、糸球体濾過量とナトリウム排泄量を減少させ、尿排泄量を50～60%減少させます。同時に、カリウム排泄量も増加するため、血中カリウム濃度を常にモニタリングする必要があります。チアジド系薬剤の効果はすべての患者に認められるわけではなく、時間の経過とともに弱まります。
経口血糖降下薬クロルプロパミドは、多くの尿崩症患者にも効果があり、特に糖尿病と併発している場合、1日2～3回、1日250mgを服用すると効果的です。抗利尿作用のメカニズムは完全には解明されていません。クロルプロパミドは、体内に最低限の量のバソプレシンが存在する場合にのみ作用し、その作用を増強すると考えられています。内因性バソプレシンの合成促進や尿細管のバソプレシンに対する感受性の上昇も否定できません。治療効果は投与開始3～4日目から現れます。クロルプロパミド投与中は低血糖や低ナトリウム血症を回避するために、血糖値とナトリウム値をモニタリングする必要があります。