小児の腎盂腎炎

小児の腎盂腎炎は、尿路感染症（UTI）の特殊な症例です。すべてのUTIに共通する特徴は、尿路における細菌の増殖と繁殖です。

尿路感染症は、感染性呼吸器疾患に次いで2番目に多い疾患です。女性の約20%が生涯に少なくとも一度は尿路感染症に罹患します。この疾患は再発しやすい傾向があり、女子では50%以上、男子では約30%が再発します。尿路感染症は、以下の部位の損傷によって区別されます。

• 下部尿路 - 膀胱炎、尿道炎;
• 上部 - 腎盂腎炎。

腎盂腎炎は、腎盂および腎杯系の上皮と腎臓間質の非特異的な急性または慢性の微生物性炎症であり、その過程で尿細管、血管、リンパ管が二次的に侵されます。

小児の腎盂腎炎は、予後から判断すると最も重篤なタイプのUTIです。腎間質が炎症過程に関与すると、間質硬化や深刻な合併症（腎不全、高血圧）の発症のリスクがあるため、タイムリーな診断と適切な治療が必要です。

小児における尿路感染症（UTI）全体における腎盂腎炎の真の割合を特定することは困難です。患者の約4分の1において、炎症過程の局在を正確に特定することが不可能だからです。腎盂腎炎は、一般的なUTIと同様に、あらゆる年齢層で発生します。生後3ヶ月までは男児に多く、それ以降は女児に約6倍多く見られます。これは、女性の泌尿生殖器系の構造的特徴によるもので、尿道に微生物が定着しやすく、感染が上行的に広がりやすいという特徴があります。尿道の外側の開口部が肛門と膣に近いこと、尿道の長さが短く直径が比較的大きいこと、そして尿道内での尿の独特の回転運動などがその例です。

腎盂腎炎の発生率は、3 つの年齢ピークによって特徴付けられます。

• 幼児期（約3歳まで） - UTIの有病率は12%に達します。
• 若い年齢（18〜30歳） - ほとんどが女性で、この病気は妊娠中に発生することが多い。
• 高齢および老齢期（70歳以上） - 男性の疾患発生率が増加し、前立腺病変の有病率の上昇、および慢性疾患（危険因子（糖尿病、痛風））の頻度の増加と関連しています。

幼少期に発症した腎盂腎炎は慢性化することが多く、思春期、性行為の開始時、妊娠中、または出産後に悪化します。

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小児の腎盂腎炎の原因

小児腎盂腎炎は非特異的感染症であり、特定の病原体によって特徴付けられるものではありません。ほとんどの場合、グラム陰性細菌によって引き起こされ、通常は尿中に1種類の細菌が検出されます（複数の細菌が検出される場合は、ほとんどの場合、採尿方法の違反が示唆されます）。

大腸菌（いわゆる尿路病原性株 - 01、02、04、06、075） - 症例の50～90%。

その他の腸内微生物叢（プロテウス、緑膿菌、クレブシエラ、シトロバクター、セナチア、アシネトバクター）は、頻度は低いです。プロテウス属菌株の中で最も病原性が高いのは、P.ミラビリス、P.ブルガリス、P.レッテグリ、P.モルガニです（これらは腎盂腎炎の小児患者の約8％で検出されます）。エンテロコッカスとK.ニューモニアエはほぼ同じ頻度で検出され、エンテロバクターとS.アエルギノーサは症例の5～6％で検出されます（さらに、これらの病原体は持続性の腎盂腎炎を引き起こし、泌尿器系の手術を受けた人の尿でしばしば検出されます）。エンテロバクター・クロアカエ、シトロバクター、セラチア・マルセセンスは、院内感染型のこの疾患の典型的な病原体です。グラム陽性細菌（表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、腸球菌）は、腎盂腎炎患者の3～4%にしか認められません。以上のことを踏まえ、経験的に治療を処方する際には、腎盂腎炎はグラム陰性細菌によって引き起こされると仮定します。

真菌性腎盂腎炎（例：カンジダ・アルビカンス）は非常にまれで、主に免疫不全状態の人に発生します。非結腸菌性腎盂腎炎は、主に尿路に明らかな解剖学的異常のある小児、または泌尿器科手術、膀胱または尿管へのカテーテル挿入後に発生します。このような症例は、「複雑性」または「問題性」UTIと呼ばれます。したがって、この疾患の発症における主な役割は、腸内細菌叢を優位とする自己感染であり、頻度は低いものの、近傍または遠隔の炎症巣からの化膿性球菌感染が関与することもあります。

腎臓における炎症過程の発達に関与する微生物は多岐にわたりますが、細菌が尿路系臓器に及ぼす影響のメカニズムは、大腸菌に関連して最も研究されてきました。その病原性は、主にK抗原、O抗原、そしてP線毛と関連しています。

• K抗原（莢膜）は、陰イオン基の存在により、効果的な貪食を妨げ、免疫原性が低いため、防御システムによって認識されにくいです（これらの要因は、細菌が体内で長期にわたって存在する原因となります）。
• O抗原は細胞壁の一部であり、エンドトキシン特性を持ち、微生物の付着を促進します。
• P線毛は、特殊な接着分子を持つ最も細い可動性の糸です。細菌はP線毛の助けを借りて上皮細胞の糖脂質受容体に結合し、膀胱尿管逆流がなくても上部尿路に侵入することができます（例えば、大腸菌は
• P線毛は、腎盂腎炎と診断された患者の 94% に見られるのに対し、膀胱炎の患者ではわずか 19% にしか見られません。

さらに、微生物の毒性は、非線毛接着因子（細菌の侵入の上行経路を促進する）、溶血素（赤血球の溶血を引き起こし、細菌コロニーの成長を促進する）、鞭毛（細菌の移動性を確保し、特に膀胱のカテーテル挿入に関連する院内尿路感染症の発生に大きな役割を果たす）、および細菌のグリコカリックスによって決定されます。

大腸菌の病原性因子と小児の尿路感染症の経過との関係を調べた研究では、複数の病原性因子を有する細菌が、小児の腎盂腎炎において、膀胱炎および無症候性細菌尿（それぞれ60％および55％）よりも有意に多く（88％）検出されたことが示されました。急性腎盂腎炎は様々な大腸菌株によって引き起こされ、慢性再発性腎盂腎炎は主に血清群ObおよびO2によって引き起こされます。

人体内で長期間生存できる細菌には、次のような特徴があります。

• 抗リゾチーム活性 - リゾチームを不活性化する能力（すべての種類の腸内細菌と大腸菌、およびプロテウス株の 78.5% に存在する）。
• 抗インターフェロン活性 - 殺菌性白血球インターフェロンを不活性化する能力。
• 抗補体活性 - 補体を不活性化する能力。

さらに、多くの微生物がベータラクタマーゼを生成し、多くの抗生物質（特にペニシリン、第一世代および第二世代のセファロスポリン）を破壊します。

さまざまな形態の尿路感染症で分離された微生物の病原性を研究したところ、一過性細菌尿の小児の尿中には毒性の弱い細菌が存在するのに対し、一過性細菌尿の小児の尿中には毒性の強い細菌が存在することが判明しました。

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小児の腎盂腎炎はどのように発症するのでしょうか?

腎臓への感染侵入の主な経路は次のとおりです。

• 血行性 - まれなケース（黄色ブドウ球菌による敗血症の新生児に多く見られ、菌血症による全身感染を背景とした年長児にはあまり見られません）で観察されますが、循環する微生物が糸球体に保持され、皮質に膿瘍が形成されると、塞栓性腎炎（アポステマ性腎盂または腎カルブンクル）が発生する可能性があります。
• 昇順 - メイン。

通常、尿路は遠位尿道を除いて無菌です。下部尿路粘膜への菌の定着は、いくつかの要因によって防がれています。

• 流体力学的保護（膀胱を定期的かつ完全に空にする） - 細菌の機械的除去。
• 細菌が粘膜に付着するのを防ぐ糖タンパク質（大腸菌の線毛と反応するウロムコイド）
• 体液性免疫および細胞性免疫（IgA、IgG、好中球およびマクロファージ）
• 尿 pH の低下と浸透圧の変動。

思春期の男の子の場合、細菌静止作用を持つ前立腺の分泌物も保護的な役割を果たします。

局所保護因子の一時的な破綻は、低体温症時または急性呼吸器ウイルス感染症後の膀胱壁における微小循環障害の結果である可能性があります。神経性膀胱機能障害では、残尿の蓄積により水力学的保護が阻害され、膀胱および尿管粘膜への細菌の付着が促進されます。

尿路に侵入する細菌の源は、結腸、膣、または包皮であるため、腸内細菌叢の異常や外性器の炎症性疾患は、小児の腎盂腎炎のリスクを高めます。抗生物質治療（例えば、呼吸器感染症の治療）は、腸内細菌叢の異常を引き起こすだけでなく、膣や包皮の微生物叢の構成に変化をもたらし、腐生菌の抑制や尿路病原性細菌の出現につながる可能性があります。便秘もまた、小児の腸内細菌叢の侵害を引き起こします。

小児の腎盂腎炎の発症に重要な役割を果たしているのは以下の要素です。

• 尿の流出に対する初期に存在する閉塞は、機械的なもの（先天性 - 水腎症、尿道弁、後天性 - 尿路結石症または結晶尿を伴う代謝異常性腎症で、結石形成がなくても尿細管レベルでの微小閉塞につながる）または機能的なもの（膀胱の神経性機能障害）です。
• 膀胱尿管逆流症（VPR）は、膀胱尿管接合部の障害により尿が上部尿路へ逆流する病気です。

したがって、小児における腎盂腎炎発症の危険因子には、尿路の解剖学的異常、尿路結石、代謝障害（主に持続性シュウ酸塩または尿酸塩結晶尿）、尿路結石症、および膀胱機能障害が含まれます。

しかし、腎臓における微生物炎症プロセスの発症には、上記の要因に加えて、体の免疫システムの状態も重要です。尿路感染症の発生は、分泌型IgAの欠乏、膣pHの変化、ホルモンバランスの乱れ、最近の感染症や中毒によって促進されることが分かっています。新生児期に尿路感染症を患った小児では、化膿性炎症性疾患、腸内細菌叢異常、低酸素性脳症、形態機能未熟の兆候が同時に認められることがよくあります。1ヶ月から3歳の間に腎盂腎炎を発症した小児では、急性呼吸器ウイルス感染症、くる病、アトピー性皮膚炎、鉄欠乏性貧血、腸内細菌叢異常が頻繁にみられるのが典型的です。

病原体の侵入経路が上行性である腎盂腎炎の発症には、いくつかの段階があります。まず、尿道の遠位部が感染します。その後、感染は膀胱に広がり、そこから細菌は腎盂および腎組織（主にPLRによる）に侵入し、定着します。腎実質に侵入した微生物は炎症プロセスを引き起こします（これは主に体の免疫システムの特性に依存します）。このプロセスでは、以下の点が区別されます。

• マクロファージと単球によるインターロイキン-1の産生により急性期反応が形成される。
• 食細胞によるリソソーム酵素とスーパーオキシドの放出により、腎臓組織（主に尿細管上皮の中で最も構造的、機能的に複雑な細胞）が損傷される。
• リンパ球浸潤における特異的抗体の合成;
• 細菌のO抗原およびK抗原に対する血清免疫グロブリンの産生。
• 細菌抗原に対するリンパ球の感作により、細菌抗原に対する増殖反応が増加します。

上記の過程の結果として炎症反応が起こります（初期段階では、様々な滲出液成分を伴う好中球浸潤が特徴的であり、その後の段階ではリンパ組織球が優勢になります）。実験では、細菌が腎臓に侵入してから最初の数時間で、ショック肺と同様の過程、すなわち補体成分の活性化による血小板および顆粒球の凝集、細胞溶解性組織損傷（直接的および炎症メディエーターを介した損傷）が起こることが示されました。これらの過程は、発症後48時間以内に腎組織の虚血性壊死を引き起こします。このように損傷を受けた組織は細菌に感染しやすく、最終的には微小膿瘍が発生します。適切な治療が行われない場合、腎血流が減少し、機能する実質の容積が減少します。この過程が慢性化すると、「抗腎」抗体の合成と、腎組織に感作された特異的Tキラーの形成が認められます。最終的には、進行性のネフロンの死により、間質硬化症と慢性腎臓病 (CKD) の発症につながる可能性があります。

病理解剖学

小児の急性腎盂腎炎は、化膿性または漿液性の炎症の形で発生することがあります。

化膿性炎症。腎臓に侵入した細菌（主にブドウ球菌）は、低酸素領域で増殖に好都合な条件を見つけます。細菌の生命活動によって生じた産物が血管内皮を損傷し、血栓形成が起こります。皮質血管内の感染血栓は梗塞を引き起こし、その後化膿します。以下のものが形成されます。

• 複数の小さな病巣 - 膿疱性腎炎;
• 皮質のあらゆる領域における大きな膿瘍 - 腎臓炭疽;
• 腎周囲膿瘍 - 腎傍炎。

漿液性炎症（腎盂腎炎のほとんどの症例）は、間質の浮腫と白血球浸潤です。多核細胞は浮腫部と尿細管腔内に認められます。糸球体は通常変化しません。炎症は腎臓に不均一に作用し、病変が正常組織に隣接する場合もあります。浸潤帯は主に集合管周辺に認められますが、皮質に認められる場合もあります。この過程は瘢痕化で終了するため、急性腎盂腎炎であっても変化の不可逆性について言及することが可能です。

小児における慢性腎盂腎炎。主な変化は、不均一な単核細胞浸潤と実質の局所的硬化によって表れます。増悪期には、多核細胞を含む滲出液が間質に認められます。この過程は尿細管の萎縮と結合組織への置換によって完了します。慢性腎盂腎炎では、糸球体も侵されます（糸球体の虚血と壊死の主な原因は、間質における炎症による血管損傷です）。

腎盂腎炎が進行するにつれて、間質硬化症、すなわち間質における結合組織の増殖が進行し、糸球体の瘢痕化と腎機能の進行性低下を引き起こします。腎盂腎炎の主な徴候の一つは、腎杯および腎盂上皮の変化であり、これは他の尿細管間質性病変と区別する特徴です。具体的には、急性炎症（浮腫、微小循環障害、好中球浸潤）または慢性炎症（リンパ組織球浸潤、硬化）の徴候が見られます。

小児の腎盂腎炎の症状

小児の腎盂腎炎は感染症であるため、次のような症状が特徴です。

• 一般的な感染性 - 体温が38℃まで上昇し、悪寒、中毒（頭痛、嘔吐、食欲不振）、筋肉や関節の痛みが起こる可能性があります。
• 局所的 - 感染が上行性に広がると（膀胱の粘膜が炎症過程に関与する場合）、排尿時に頻繁に痛みが生じ、腹部、脇腹、腰に痛みが生じます（腎実質の浮腫を伴う腎被膜の伸張により引き起こされます）。

生後1年間は、一般的な感染症状が臨床像の大部分を占めます。PNの乳児は、逆流や嘔吐、食欲不振、便の乱れ、皮膚の青白さなどの症状を呈することが多く、高熱とともに神経中毒の兆候や髄膜炎の症状が現れることもあります。年長児では、症例の2/3で腹痛を訴え、通常は臍周囲（患部から太陽神経叢へ放散する）に痛みが見られます。痛みは尿管に沿って大腿部や鼠径部へ放散することもあります。疼痛症候群は通常、軽度または中等度ですが、炎症過程における腎周囲組織の関与（比較的まれなブドウ球菌性PN）や尿流障害により疼痛が増強します。

小児における慢性腎盂腎炎の増悪は、時にわずかな症状を伴って起こることがあります。後者の場合、病歴を的確に収集することでのみ、腰部の軽度疼痛、原因不明の微熱、潜在的な排尿障害（切迫性尿意、時に夜尿）といった症状を特定することができます。多くの場合、唯一の症状は感染性無力症の症状（皮膚蒼白、倦怠感の増加、食欲不振）であり、幼児の場合は体重減少と成長遅延が見られます。

浮腫症候群は腎盂腎炎の典型的な症状ではありません。むしろ、増悪期には、発熱や嘔吐による体液喪失、腎臓の濃縮機能の低下、多尿により、脱水症状（excicosis）が認められることがあります。しかしながら、朝方にまぶたの軽い腫れが見られることがあります（これは水分と電解質のバランスの調節障害が原因です）。

急性腎盂腎炎における動脈圧は変化しません（急性糸球体腎炎の発症時には血圧が上昇することが多いのとは異なります）。動脈性高血圧（AH）は、主に腎硬化症および臓器機能の進行性低下を伴う慢性腎盂腎炎（PN）に伴う合併症です（このような場合、AHはしばしば持続し、悪性化することもあります）。

一般的に、小児の腎盂腎炎の症状はそれほど特異的ではなく、臨床検査値の症状、特に一般的な尿検査の変化と細菌学的検査の結果が診断において決定的な役割を果たします。

小児における腎盂腎炎の分類

腎盂腎炎には、世界的に統一された分類はありません。国内小児科で採用されている1980年の分類によれば、腎盂腎炎は以下の病型に分類されます。

• 主要な;
• 二次性腎盂腎炎は、泌尿器系の既存の病理（先天異常、神経性膀胱機能障害、PLR）、尿中に結晶や結石を形成する代謝障害（シュウ酸尿症、尿尿症など）、先天性免疫不全状態、内分泌系疾患を背景に発症します。海外の研究者は、小児における閉塞性腎盂腎炎と非閉塞性腎盂腎炎を区別しています。

プロセスの進行に応じて、次の区別が行われます。

• 小児の急性腎盂腎炎;
• 小児の慢性腎盂腎炎は長期（6 か月以上）または再発性の疾患です。

さらに、慢性PNでは、同じ菌株によって増悪が起こり、別の菌株が検出されると、その疾患は急性PNの繰り返しエピソードとみなされます。

腎盂腎炎の段階：

• 急性腎不全の場合 - ピーク、緩和、寛解。
• 慢性PNの場合 - 増悪、不完全（臨床的）寛解（臨床的および臨床検査的に炎症活動の兆候はないが、尿検査に変化がある）、完全（臨床的および臨床検査）寛解（尿検査に変化がない）。

あらゆる腎臓疾患の分類には、その機能状態の特徴が反映されています。急性腎不全または慢性腎不全の増悪期においては、腎機能が維持される場合もあれば、部分的な機能低下（主に濃縮能の変化）が認められる場合もあり、急性腎不全または慢性腎不全を発症する可能性もあります。

腎盂腎炎の分類（Studenikin M.Ya., 1980、Maidannik VG, 2002により補足）

腎盂腎炎の一種	流れ	活動	腎機能
プライマリ。 セカンダリ。	急性。 慢性。	ピーク。 沈静化。 不完全寛解。完全寛解。	保存的。 部分的 な障害 。ARF。CRF
閉塞性。 代謝異常性。 閉塞性代謝性。

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小児腎盂腎炎の遠隔的影響

発症後1年間の女児の腎盂腎炎の再発率は30％、5年後には最大50％です。男児ではこの確率は低く、約15％です。尿路の狭窄や尿流動態障害があると、再発のリスクが大幅に高まります。腎硬化症は腎不全患者の10〜20％に発生します（発症リスクは再発頻度に直接依存します）。閉塞性尿路疾患や逆流症自体は、患部の腎臓実質の壊死につながる可能性があり、腎盂腎炎が加わるとリスクが高まります。多くの研究によると、末期CRFの発症の主な原因は、尿路の重大な先天異常を背景とした小児の腎盂腎炎です。片側損傷の場合、腎臓の萎縮により高血圧症を発症する可能性がありますが、損傷を受けていない臓器の代償性肥大が発生するため、糸球体濾過の全体的なレベルは低下しません（両側損傷の場合、慢性腎不全を発症するリスクが高くなります）。

小児科医は、腎盂腎炎の遠因となる高血圧や慢性腎不全は必ずしも小児期に発症するわけではなく、成人期（そして若く健康な成人）にも発症する可能性があることを覚えておく必要があります。腎盂腎炎性腎硬化症の女性は、高血圧や腎症などの妊娠合併症を発症するリスクが高くなります。多くの研究によると、腎硬化症のリスクは以下の要因によって高まります。

• 尿路閉塞;
• 膀胱尿管逆流症;
• 腎盂腎炎の頻繁な再発;
• 悪化に対する不十分な治療。

小児の腎盂腎炎の臨床検査所見

細菌性白血球尿は、UTI（尿中に主に好中球と細菌が検出される）の主な臨床検査所見です。PNのピーク時または増悪期の多くの患者では、沈渣の顕微鏡検査で視野あたり20個を超える白血球が確認されますが、白血球数と疾患の重症度の間に直接的な関係はありません。

タンパク尿は認められないか、または軽微（0.5～1 g/l未満）です。小児の腎盂腎炎では、糸球体バリアの透過性障害とは関連しておらず、近位尿細管におけるタンパク質再吸収障害によって引き起こされます。

さまざまな重症度の赤血球尿症が多くの患者に発生する可能性があり、その原因は多岐にわたります。

• 炎症プロセスにおける膀胱粘膜の関与;
• 尿路結石;
• 炎症活動のピーク時に腎血管が圧迫されることにより起こる静脈叢からの血液流出の阻害とその破裂。
• 腎臓の構造異常（多発性嚢胞症、血管異常）
• 腎乳頭壊死。

血尿はPNの診断を下す根拠にはなりませんが、PNを否定することもできません（このような場合には、原因を特定するために追加の検査が必要です）。

円筒尿は不安定な症状で、少量の硝子状または白血球円柱が検出されます。

尿pHの変化

通常、尿路感染症（UTI）中の尿の酸性反応は、急激にアルカリ性反応に変化することがあります。しかし、乳製品や植物性食品の大量摂取、腎不全、尿細管の損傷など、他の状況でも同様の変化が観察されます。

尿比重の低下は、小児腎盂腎炎における尿細管機能不全（浸透圧濃縮能の低下）の典型的な症状です。小児の急性腎盂腎炎では、このような障害は可逆的ですが、慢性腎盂腎炎では持続性があり、他の尿細管機能不全の徴候（血漿中のブドウ糖濃度が正常であるにもかかわらず糖尿が現れる、電解質異常、代謝性アシドーシス）と併発することがあります。

全血球数

小児の腎盂腎炎は、炎症性変化（好中球増多、赤沈亢進）を特徴とし、貧血が生じる可能性があります。これらの疾患の重症度は、一般的な感染症の症状の重症度に比例します。

生化学血液検査

その変化（C反応性タンパク質、セロムコイド濃度の上昇）は、炎症反応の重症度を反映しています。小児の急性腎盂腎炎では、腎臓の窒素排泄機能障害の徴候はほとんど認められませんが、慢性腎盂腎炎では、腎硬化症の重症度に応じて徴候が認められます。

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血液酸塩基平衡検査

時には代謝性アシドーシスの傾向が認められます。これは感染性中毒の兆候であり、腎尿細管機能障害の兆候です。

超音波検査（超音波）

PN患者に腎盂拡張、腎杯輪郭の粗大化、瘢痕化を伴う実質の不均一性（慢性型の場合）が観察されることがあります。小児における腎盂腎炎の遅発性症状には、腎輪郭の変形と腎サイズの縮小などがあります。糸球体腎炎とは異なり、PNではこれらの変化は非対称です。

排泄性尿路造影検査では、上部尿路の緊張低下、尿道冠角の平坦化・丸み化、腎杯の狭小化・伸長が認められることがあります。腎が萎縮すると、輪郭が不均一になり、サイズが縮小し、実質が薄くなります。これらの変化は非特異的であり、他の腎症でも観察されることに留意する必要があります。PN患者の診察における画像診断法の主な目的は、疾患発症の根拠となる可能性のある尿路の先天異常を特定することです。

超音波ドップラー検査（USDG）

この研究により、臓器の瘢痕性変化の進行過程における腎臓血流の非対称な障害を特定することが可能になりました。

腎盂腎炎における静的ネフロシンチグラフィーは、機能不全組織の領域を特定することができます（急性期では、示された変化は可逆的であり、慢性期では安定しています）。腎盂腎炎における超音波ドップラー画像、ネフロシンチグラフィー、またはレノグラフィーを用いた腎実質の不均一な非対称性変化の検出は、鑑別診断および予後予測に重要です。

小児の腎盂腎炎の診断

「腎盂腎炎」は主に臨床検査によって診断されます。腎盂腎炎の患者様の訴えと客観的検査データはいずれも非特異的であり、非常に乏しい場合があります。病歴聴取においては、カタル症状を伴わない発熱、排尿困難、腹部および脇腹の痛みといった症状の有無を明確にするための的確な質問が重要です。診察を行う際には、以下の点に注意する必要があります。

• 中毒の兆候がないか
• 異胚発生の柱頭（その数が多いこと、および外性器の目に見える異常は、泌尿器系を含む先天異常の可能性が高いことを示しています）
• 外性器の炎症性変化（上行性感染の可能性）

腎盂腎炎の小児では、尿管に沿った腹部触診や肋骨脊柱角の打診で痛みが認められることがあります。しかし、これらの症状は非特異的であり、身体診察で全く所見が認められない場合でも、臨床検査を行う前に診断を否定することはできません。

腎盂腎炎の疑いのある患者を検査する目的：

• 一般的な尿検査と細菌学的検査で尿路感染症を確認します（つまり
• 白血球尿および細菌尿を特定し、その重症度および経時的変化を明らかにする。
• 炎症プロセスの活性を評価する - 一般的な血液検査と生化学的な血液検査、急性期炎症タンパク質の決定。
• 腎機能を評価する - 血清中の尿素とクレアチニンの濃度を測定し、ジムニツキー試験などを実施する。
• 尿路の視覚検査、尿中の塩分排泄量の測定、下部尿路の機能検査などを実施して、病気の原因となる要因を特定します。

小児の腎盂腎炎が疑われる人に対する必須検査リスト：

• 一般的な尿検査と定量尿検査（カコフスキー・アディス法および/またはネチポレンコ法による）に加えて、優勢な白血球の種類を特定するために尿沈渣（尿白血球計）の形態検査を行うことも推奨されます。
• 細菌尿の判定。細菌尿の存在は、増殖する細菌の代謝産物の検出に基づく比色試験（トリフェニルテトラゾリウムクロリド、亜硝酸塩を使用）によって推定できますが、細菌学的検査（できれば3回）が最も重要です。自然排尿中に尿を採取した場合、尿1ml中に10万個を超える微生物の検出は診断上重要とみなされます。また、カテーテル挿入時または膀胱穿刺時に微生物が複数検出された場合は、その数に関わらず診断上重要です。
• 生化学的血液検査、クレアチニンクリアランスの測定;
• ジムニツキー検定;
• 残尿の判定を伴う腎臓と膀胱の超音波検査。

追加の検査方法（個々の適応症に応じて）：

• 排泄性尿路造影 - 超音波データに基づいて腎臓の異常が疑われる場合。
• 膀胱造影 - PLR（3歳未満の小児の急性腎盂腎炎、超音波データによる腎盂拡張、PNの再発性経過、持続性排尿困難の訴え）を検出する可能性が高い状況。
• 膀胱鏡検査 - 排尿困難の症状が持続する場合、またはPLRの場合は、膀胱造影検査後にのみ実施します。
• 腎尿細管機能の追加検査（尿中アンモニアおよび滴定酸、電解質の排泄、乾燥食物および水負荷試験、尿浸透圧の測定）
• 持続性排尿困難の場合、下部尿路の機能的検査（排尿リズムの決定、尿流量測定、膀胱圧測定など）を実施する。
• 尿中に大きな凝集結晶が検出された場合、または腎臓結石が検出された場合、尿中の塩分（シュウ酸塩、尿酸塩、リン酸塩、カルシウム）の排泄の測定が行われます。
• 放射性核種検査（実質損傷の程度を明らかにするため：231-ヨウ化馬尿酸ナトリウムによるスキャン、99mTcによる静的腎シンチグラフィー）
• 尿細管障害のマーカーであるβ2ミクログロブリンの尿中排泄量の測定。

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小児腎盂腎炎の鑑別診断

小児の腎盂腎炎の臨床像は非特異性であるため、初期段階（臨床検査結果が出る前）での鑑別診断は非常に困難です。発熱を伴う腹痛は、急性外科病変（最も多いのは急性虫垂炎）の除外が必要となることがよくあります。実際、呼吸器系の損傷の兆候がなく、他の明らかな局所症状がない場合は、小児の腎盂腎炎を除外する必要があります。

尿検査で変化が認められた場合は、下記の疾患との鑑別診断が行われます。

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急性糸球体腎炎（AGN）およびネフローゼ症候群

白血球尿はこの疾患の一般的な症状ですが、典型的な症例では軽微で短期間で治まります。特にAGNの発症時には、尿中の好中球数が赤血球数（視野内に20個以上の細胞）を超えることがあります。尿中に細菌は検出されません（無細菌性白血球尿）。典型的には、白血球はタンパク質濃度の正常化や血尿の消失よりも早く尿から消失します。AGNでは、PNよりも発熱や排尿困難は少ないです。どちらの疾患も腹部と腰部の痛みを訴えますが、腎盂腎炎とは異なり、AGNは浮腫と高血圧を特徴とします。

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非細菌性間質性腎炎（IN）

尿細管基底膜への免疫障害が、その発症の決定要因と考えられています。その原因は様々で、毒性作用（薬剤、重金属、放射線障害）、代謝変化（尿酸またはシュウ酸代謝障害）などが挙げられます。腎間質への障害は、感染症（ウイルス性肝炎、伝染性単核球症、ジフテリア、出血熱）、関節リウマチ、痛風、高血圧、腎移植後などにおいて発生します。INでは、臨床像も乏しく非特異的であり、臨床検査値の変化（白血球尿、尿細管機能障害の兆候）が特徴的です。しかし、PNとは異なり、尿沈渣には細菌は存在せず、リンパ球および/または好酸球が優勢です。

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腎臓結核

軽度だが持続性の白血球尿が標準的な抗菌薬の使用によって減少しない場合（特に尿の細菌学的検査で繰り返し陰性の結果が出る場合）、上記の疾患を除外する必要があります。腎障害は、結核の最も一般的な肺外病態です。腎障害の場合、腎不全と同様に、背部痛や排尿困難の訴え、中毒の兆候、軽度のタンパク尿、尿沈渣の変化（白血球と少数の赤血球の出現）が特徴的です。鑑別診断は、疾患の初期段階（実質段階）ではまだ特異的な放射線学的変化が見られないため、複雑です。診断を確定するには、結核菌を特定するための特別な尿検査が必要です（標準的な方法では検出されません）。

下部尿路感染症（膀胱炎）

尿検査画像と細菌学的検査データによると、これらの疾患は実質的に同一です。治療へのアプローチは概ね類似していますが、鑑別診断は、第一に抗菌療法の期間と強度を決定するため、そして第二に予後を明確にするために必要です（膀胱炎の場合、腎組織への損傷のリスクはありません）。急性疾患は臨床像によって区別できます。膀胱炎の場合、主な訴えは排尿困難であり、一般的な感染症状は全くないか、あるいはわずかにしか現れません（膀胱上皮には実質的に再吸収能力がありません）。したがって、38℃を超える発熱と20mm/hを超える赤沈値の上昇は、膀胱炎よりも腎盂腎炎を疑わせます。急性腎不全を支持するその他の根拠としては、腹部および腰痛の訴え、腎臓の濃縮能力の一時的な障害があります。

慢性尿路感染症（UTI）では、両疾患とも臨床像が無症状であるため、診断が困難となり、過剰診断の問題が生じます（再発性感染は必ず慢性腎盂腎炎と診断されます）。尿細管機能障害の兆候は、損傷レベルの判定において重要な役割を果たします。標準的なジムニツキー試験に加え、濃縮・希釈負荷試験、尿浸透圧測定、尿中アンモニア、滴定酸、電解質の尿中排泄量測定が、これらの障害の検出に適応となります。尿中のβ2ミクログロブリン含有量の測定は、非常に有益ですが費用のかかる方法です（このタンパク質は通常、近位尿細管で99%再吸収されるため、排泄量の増加は近位尿細管の損傷を示唆します）。また、放射性核種検査は、腎実質の局所的変化の検出にも適応となります。ただし、かなり詳細な検査を行っても、約25%の症例で損傷レベルの正確な判定が困難な場合があることに留意する必要があります。

外性器の炎症性疾患

女児の場合、発熱、排尿困難、腹痛、炎症所見が認められず、白血球尿が顕著な場合（視野内に20個以上の白血球が認められる場合）でも、尿沈渣の変化の原因は外性器の炎症であると考えられます。このような場合、外陰炎の診断を確定するには、局所療法を処方し、症状が消失した後に尿検査を再度実施し、抗菌薬の使用を急がないことが必要です。しかし、上記の症状がある場合、明らかな外陰炎の場合でも、上行性感染症の可能性を否定することはできません。男児の性器の炎症過程においても、同様の対策が正当化されます。

小児の腎盂腎炎の治療

治療目標

• 尿路から細菌を除去します。
• 臨床症状（発熱、中毒、排尿困難）の緩和。
• 尿流動態障害の矯正。
• 合併症（腎硬化症、高血圧、慢性腎不全）の予防。

小児の腎盂腎炎の治療は、入院と外来の両方で行うことができます。入院の絶対的な適応は、患者の年齢が2歳未満であること、重度の中毒、嘔吐、脱水症状、菌血症および敗血症、重度の疼痛症候群がある場合です。しかし、多くの場合、腎盂腎炎の患者を入院させる主な理由は、外来では適切な検査を迅速に実施することが不可能なことです。そのような機会があれば、中等度の経過をたどる年長児は自宅で治療することができます。

小児の活動性腎盂腎炎の期間中は、全身状態に応じて安静または穏やかな療法が処方されます。食事療法は腎尿細管の保護を目的としており、過剰なタンパク質や抽出物を含む食品を制限し、漬物、スパイス、酢は避け、塩分は1日2～3g以下に抑えます（入院中 - Pevznerの表5を参照）。腎盂腎炎の場合（個々の症例を除く）、患者の食事から塩分や動物性タンパク質を除外する必要はありません。十分な水分摂取が推奨されます（年齢基準の50%増）。

小児の腎盂腎炎の主な治療法は抗菌療法です。薬剤の選択は、分離された病原体、患者の重症度、年齢、腎機能と肝機能、過去の治療歴などによって異なります。個々の症例において細菌の抗生物質感受性を判断することが理想的と考えられていますが、実際には、臨床的に発現する尿路感染症の場合、ほとんどの場合（少なくとも初期段階では）、経験的に治療が処方されます。院外で発生する急性腎盂腎炎の場合、最も可能性の高い病原体は大腸菌であると考えられています。手術や尿路へのその他の処置後に発症した場合、「問題となる」病原体（例えば、緑膿菌）が分離される可能性が高くなります。薬剤を選択する際には、静的作用よりも殺菌作用のある抗生物質が優先されます。薬剤を正しく選択すれば、治療開始2～3日目には細菌尿が消失するため、できるだけ早く尿を採取して細菌検査を行う必要があります。

小児の腎盂腎炎を治療する場合、抗生物質に対する一般的な要件（疑わしい病原体に対する有効性と使用の安全性）に加えて、薬剤は腎実質に高濃度で蓄積できる必要があります。この要件は、第II～IV世代セファロスポリン、アモキシシリン＋クラブラン酸、アミノグリコシド、フルオロキノロンによって満たされます。その他の抗菌剤（ニトロフラントイン、非フッ素化キノロン：ナリジクス酸、ニトロキソリン-5-NOC、ピペミド酸-パリン、ホスホマイシン）は、尿中にかなり高濃度で排泄されるため、膀胱炎には有効ですが、小児の腎盂腎炎の初期治療薬としては使用されません。大腸菌はアミノペニシリン（アンピシリンおよびアモキシシリン）に耐性があるため、初期治療薬としては適していません。

したがって、市中感染性腎盂腎炎の治療においては、「保護」ペニシリン（アモキシシリン＋クラブラン酸 - オーグメンチン、アモキシクラブ）、第II～IV世代セファロスポリン（セフロキシム - ジナセフ、セフォペラゾン - セフォビド、セフタジジム - フォルタムなど）が第一選択薬とされています。アミノグリコシド（ゲンタマイシン、トブラマイシン）は、腎毒性および聴器毒性の可能性にもかかわらず、依然として高い地位を維持していますが、これらの薬剤の使用には腎機能のモニタリングが必要であり、これは入院でのみ可能です。新世代アミノグリコシドであるネチルマイシンは毒性が低いものの、価格が高いため、ほとんど使用されていません。重症のPN（体温39～40℃、重度の中毒）の場合、まず抗生物質を非経口投与し、症状が改善したら同じグループの薬剤を経口投与に切り替えます（「ステップ療法」）。軽症の場合、特に年長児の場合は、直ちに経口投与の抗生物質を処方することが可能です。治療開始から3～4日以内に臨床効果または臨床検査値に効果が見られない場合、薬剤を変更します。

外来診療における経口投与の第一選択抗菌薬

準備	1日投与量、mg/kg	使用頻度：1日1回
アモキシシリン + クラブラン酸	20～30	3
セフィキシム	8	2
セフチブテン40	9	2
セファクロル	25	3
セフロキシム	250～500	2
セファレキシン	25	4

非経口用の第一選択抗菌薬

準備	1日投与量、mg/kg	使用頻度：1日1回
アモキシシリン + クラブラン酸	2-5	2
セフトリアキソン	50～80	1
セフォタキシム	150	4
セファゾリン	50	3
ゲンタマイシン	2-5	2

小児における急性市中感染性腎盂腎炎の治療

3歳未満の子供。アモキシシリン＋クラブラン酸、第2世代または第3世代セファロスポリン、またはアミノグリコシドが処方されます。抗生物質は、解熱するまで非経口投与され、その後経口投与されます。治療期間は最大14日間です。メインコースの終了後、膀胱造影検査の前に、尿路感染症薬による維持療法が処方されます。早期のPLRの可能性が非常に高いため、超音波データに関係なく、寛解達成後2か月ですべての患者に対して膀胱造影検査が行われます。尿路造影検査は、個々の適応症（超音波データによる尿路閉塞の疑い）に応じて実施されます。

3歳以上の小児。アモキシシリン＋クラブラン酸、第2～3世代セファロスポリン、またはアミノグリコシドが処方されます。重症の場合は、抗生物質を非経口投与し、その後経口投与に移行します。軽症の場合は、直ちに経口投与が可能です。超音波検査で変化が認められない場合、14日後に治療は終了します。超音波検査で腎盂拡張が明らかになった場合は、メインコース終了後、膀胱造影検査（寛解達成後2ヶ月）が行われるまで、尿路感染症薬による維持療法が処方されます。超音波検査データに基づいて腎異常が疑われる場合は、尿路造影検査が適応となります。

維持療法薬（夜間1回服用）：

• アモキシシリン + クラブラン酸 - 10 mg/kg;
• コトリモキサゾール[スルファメトキサゾール+トリメトプリム] - 2mg/kg;
• フラジジン（フラジン） - 1 mg/kg。

小児における急性院内感染性腎盂腎炎の治療

緑膿菌、プロテウス菌、エンテロバクター菌、クレブシエラ菌に有効な薬剤（アミノグリコシド系、特にネチルマイシン；第3～4世代セファロスポリン系）が使用されます。成人の治療に広く使用されているフルオロキノロン系薬剤（シプロフロキサシン、オフロキサシン、ノルフロキサシン）は、多くの副作用（軟骨成長層への悪影響を含む）があるため、例外的に14歳未満の小児にも処方されます。また、重症例の特別な適応症に応じて、カルバペネム系薬剤（メロペネム、イミペネム）、ピペラシリン＋タゾバクタム、チカルシリン＋クラブラン酸が使用されます。

以下の場合には複数の抗生物質による治療が適応となります:

• 微生物性炎症の重度の敗血症性経過（アポステマ性腎炎、腎盂）
• 微生物の関与により引き起こされる重篤な腎盂腎炎の経過;
• 特に、緑膿菌、プロテウス菌、クレブシエラ菌、シトロバクター菌によって引き起こされる「問題のある」感染症において、微生物の抗生物質に対する多重耐性を克服します。

以下の薬剤の組み合わせが使用されます。

• 「保護された」ペニシリン＋アミノグリコシド
• III-IV世代セファロスポリン+アミノグリコシド;
• バンコマイシン + III-IV世代セファロスポリン;
• バンコマイシン + アミカシン。

バンコマイシンは主に、病気がブドウ球菌または腸球菌由来であると確認された場合に処方されます。

小児の慢性腎盂腎炎の増悪の治療は、急性腎盂腎炎と同じ原則に従って行われます。軽度の増悪の場合は、保護ペニシリン、第三世代セファロスポリンを経口投与することで、外来で治療できます。慢性腎盂腎炎の増悪症状が消失した後、また急性腎盂腎炎の後に尿路閉塞が診断された場合は、4～6週間以上（最長数年）の再発防止治療が適応となり、その期間は個別に決定されます。

尿流動態の正常化は、小児腎盂腎炎の治療において2番目に重要なポイントです。3歳以上の小児には、2～3時間ごとに（尿意の有無にかかわらず）膀胱を空にする強制排尿療法を実施します。閉塞性腎盂腎炎またはPLRの場合、泌尿器科外科医と共同で治療を行います（膀胱カテーテル挿入、外科的治療を決定します）。神経性膀胱機能障害の場合（その種類を特定した後）、適切な薬物療法と理学療法を行います。結石が検出された場合は、外科医と共同で手術による除去の適応を決定し、食事療法、飲水療法、薬物療法（ピリドキシン、アロプリノール、マグネシウム、クエン酸製剤など）を用いて代謝障害を治療します。

抗酸化療法は急性期には禁忌であり、炎症過程の活動が治まった後（抗生物質治療開始後5～7日後）に処方されます。ビタミンEは1～2mg/kg/日の用量で、またはベータカロチンは年齢1歳につき1滴を4週間服用します。

PN では尿細管上皮細胞の二次的なミトコンドリア機能障害が起こるため、レボカルニチン、リボフラビン、リポ酸の投与が適応となります。

免疫矯正療法は、以下の厳格な適応症に基づいて処方されます。幼児における重度のPN、多臓器不全症候群を伴う化膿性病変、持続的に再発する閉塞性PN、抗生物質療法への抵抗性、病原体の異常な組成などです。治療は、病変の活動が鎮静化した後に行われます。ウロバクソム、インターフェロンα-2製剤（ビフェロン、リアフェロン）、ビフィズス菌＋リゾチーム、紫色のエキナセア（イミュナル）、リコピドが使用されます。

植物療法は寛解期に行われます。処方されるハーブには、抗炎症作用、殺菌作用、再生作用があります。例えば、パセリの葉、腎臓茶、イタドリ（イタドリ4）、コケモモの葉などです。また、植物由来の既製品（フィトリシン、カネフロンN）も使用できます。ただし、PNに対する植物療法の有効性は確認されていないことに注意が必要です。

サナトリウムや温泉療法は、腎機能が保たれている場合にのみ可能であり、増悪症状の消失後3ヶ月以上経過してから行う必要があります。地元のサナトリウムやミネラルウォーターのあるリゾート施設（ジェレズノヴォツク、エセントゥキ、トルスカヴェツ）で実施されます。

外来観察と予防

小児の腎盂腎炎の一次予防策：

• 膀胱を定期的に空にすること
• 定期的な排便
• 十分な水分摂取
• 外性器の衛生、炎症性疾患の適切な治療。
• 1歳未満の乳幼児全員に対し、尿路の超音波検査を実施し、異常の早期発見と早期治療に努めます。腎盂腎炎の悪化予防策として、同様の措置が正当化されます。

少なくとも 1 回の尿失禁発作を経験したすべての小児は、腎臓専門医による 3 年間の診療観察の対象となり、尿路閉塞が検出されるか病気が再発した場合は永久的に観察されます。

急性非閉塞性腎不全後、尿検査は最初の3ヶ月間は10～14日ごとに、最大1年間は毎月、その後は四半期ごと、および併発疾患後に実施されます。血圧は毎回の診察時にモニタリングされます。腎機能は年に1回検査（ジムニツキー試験および血清クレアチニン濃度の測定）され、尿路超音波検査も行われます。発症から6ヶ月後には、腎実質の瘢痕化の可能性を検出するために、静的腎シンチグラフィーを実施することが推奨されます。

腎盂腎炎が尿路閉塞（PLR）を背景に発症した場合、腎臓専門医と泌尿器科医の共同診察を受けます。このような場合、上記の検査に加えて、尿路造影検査および/または膀胱造影検査、腎シンチグラフィー、膀胱鏡検査などが繰り返し行われます（検査頻度は個別に決定されますが、平均的には1～2年に1回です）。このような患者および片腎の腎盂腎炎患者は慢性腎不全（CRF）発症のリスクが高いため、臓器機能を特に注意深く定期的にモニタリングする必要があります。臓器機能の進行性低下が認められる場合は、血液透析専門医および移植専門医の共同診察を受け、さらに経過観察を行います。

小児科医の重要な役割は、患者とその両親への教育です。定期的な排尿と排便のモニタリングの重要性、尿検査結果が正常であっても長期的な予防治療の必要性、そして小児腎盂腎炎の予後不良の可能性について、患者とその両親に理解してもらう必要があります。さらに、定期的な尿検査とその結果の記録、そして病気の悪化や進行の兆候を早期に把握することの重要性についても説明する必要があります。