小児の溶血性貧血

小児の溶血性貧血は、他の血液疾患のうち約5.3％、貧血状態の中で11.5％です。溶血性貧血の構造は、遺伝性の疾患によって支配されています。

溶血性貧血-最も特徴がの増加破壊された一群の疾患、赤血球自分の人生を短くすることにより生じました。赤血球の通常の寿命は100〜120日であることが知られています。約1％の赤血球が末梢血から毎日除去され、骨髄からの同数の新しい細胞に置き換えられます。通常の条件下では、このプロセスは動的平衡を作り出し、血液中の赤血球数を一定に保ちます。赤血球の寿命を短くしながら、末梢血におけるそれらの破壊は骨髄における形成および末梢血中への放出よりも激しい。赤血球の寿命の減少に応答して、骨髄の活性は6〜8倍に増加し、これは末梢血中の網状赤血球症によって確認される。様々な程度の貧血またはさらに安定したヘモグロビンレベルと組み合わせた継続的な網赤血球増加症は、溶血の存在を示し得る。

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溶血性貧血の原因は何ですか？

急性ヘモグロビン尿症

1. 不適合な輸血
2. 薬と化学物質
   1. 恒久的溶血性貧血薬：フェニルヒドラジン、スルホン、フェナセチン、アセトアニリド（大量投与）化学物質：ニトロベンゼン、鉛毒素：ヘビ刺されとクモ
   2. 定期的に溶血性貧血を引き起こします：
      1. G-6-PD欠乏症に関連：抗マラリア薬（プリマキン）。解熱剤（アスピリン、フェナセチン）。スルホンアミド。ニトロフラン。ビタミンK ナフタレン。ファビズム
      2. HbZurich会合スルホンアミド
      3. 過敏症の場合：キニーネ。キニジン パラ - アミノサリチル酸。フェナセチン
3. 感染症
   1. バクテリア：クロストリジウム・パーフリンジェンス。Bartonella bacilliformis
   2. 寄生虫：マラリア
4. やけど
5. 機械式（例：人工弁）

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慢性ヘモグロビン尿症

1. 発作性寒冷ヘモグロビン尿症。梅毒;
2. 特発性発作性夜間ヘモグロビン尿症
3. ヘモグロビン尿症の進行
4. 寒冷凝集素による溶血あり

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溶血性貧血の病因

代償赤血球の過形成と溶血性貧血の患者では、定期的に深刻な障害によって特徴づけられる、いわゆるaregeneratornye（再生不良）危機、祝って骨髄を主に赤血球に影響を与え、。再生の危機では、網状赤血球の数の急激な減少が、それらが末梢血から完全に消失するまで観察される。貧血は、赤血球の寿命が短くなるため、プロセスの部分的な補償でさえ不可能であるため、急速に重度の生命を脅かす形態に変わる可能性があります。危機は潜在的に危険、生命を脅かす合併症で溶血プロセスです。

拡散と呼ばれる溶血ヘモグロビン赤血球から。脾臓、肝臓、骨髄の「古い」赤血球が破壊されると、ヘモグロビンが分泌され、これは血漿タンパク質のハプトグロビン、ヘモペキシン、アルブミンに結合しています。これらの複雑な化合物はその後肝細胞によって捕捉される。ハプトグロビンは肝臓で合成され、アルファのクラスである₂ -グロブリン。溶血の間、腎臓の糸球体関門を貫通しない複合化合物のヘモグロビン - ハプトグロビンが形成され、それは腎尿細管の損傷および鉄の損失に対する保護を提供する。ヘモグロビン - ハプトグロビン複合体は細網内皮系の細胞によって血管床から除去される。ハプトグロビンは溶血過程の貴重な指標です。重度の溶血では、ハプトグロビンの消費は肝臓がそれを合成する能力を超えるため、血清中のそのレベルは著しく低下します。

ビリルビンはヘム異化作用の産物です。脾臓、肝臓、骨髄のマクロファージに含まれるヘモキシゲナーゼの影響下で、テトラピロール核のα-メチン架橋はヘム内で切断され、これがベルドヘモグロビンの形成をもたらす。次の段階で、鉄はビリベルジンの形成で、分割されます。細胞質ビリベルジンレダクターゼの影響下で、ビリベルジンはビリルビンに変換される。マクロファージから放出された遊離の（抱合されていない）ビリルビンは、血流中に放出されると、アルブミンに結合し、それがビリルビンを肝細胞に送達する。肝臓では、アルブミンがビリルビンから分離され、次いで肝細胞では、非抱合型ビリルビンがグルクロン酸に結合し、モノグルクロン酸ビリルビン（ＭＧＢ）が形成される。MGBは胆汁に排泄され、そこでジグルクロニドビリルビン（DGB）になります。胆汁からのDGBは、腸内に分泌され、そこでミクロフローラの影響下で、それは無色のウロビリノーゲン色素に、そして後で着色されたステロコビリンに回復される。溶血は、血中の遊離（非抱合型、間接型）ビリルビンの含有量を劇的に増加させます。溶血は胆汁中のヘム色素の排泄促進に寄与する。すでに生後4年目で、子供はビリルビンカルシウムからなる色素結石を形成することができます。小児における色素性胆石症のすべての場合において、慢性の溶血過程の可能性を排除することが必要です。

血漿中の遊離ヘモグロビンの量がハプトグロビンの予備ヘモグロビン結合能を超え、そして血管床内の溶血した赤血球からのヘモグロビンの供給が続くと、ヘモグロビン尿症が起こる。尿中のヘモグロビンの出現はそれに濃い色（濃いビールの色または過マンガン酸カリウムの強い溶液）を与えます。これは、尿が立っているときに形成されるヘモグロビンとメトヘモグロビンの両方、ならびにヘモグロビン分解生成物、ヘモシデリンとウロビリンの含有量によるものです。

場所によっては、細胞内溶血性変異と血管内溶血性変異を区別するのが一般的です。細胞内溶血では、赤血球破壊は細網内皮系の細胞、主に脾臓で起こりますが、肝臓や骨髄ではそれほど起こりません。臨床的に観察された子宮内膜炎および強膜、脾腫、肝腫大の可能性。間接的ビリルビンのレベルの有意な増加が記録され、ハプトグロビンのレベルは減少する。

血管内溶血では、赤血球の破壊は血流中で直接起こります。患者は発熱、悪寒、様々な局在の痛みを伴う。中等度の皮膚や強膜の中等度、脾腫の存在は典型的ではありません。劇的血漿中の遊離ヘモグロビンの濃度を増加、ハプトグロビンレベルはかなりの開発引き起こす可能性があり、そこ血色素、その完全な欠如にまで減少（静置すると血清が原因メトヘモグロビンの形成に茶色になります）急性腎不全を尿細管の残骸の（障害物が）、が可能です。尿中の溶血性危機の開始から7日目から開始して、ヘモシデリンが検出される。

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溶血性貧血の病態生理学

加齢赤血球の膜は徐々に破壊され、脾臓、肝臓、骨髄の食細胞によって血流から取り除かれます。ヘモグロビンの破壊は、酸素化システムの助けを借りて、これらの細胞および肝細胞において、鉄の保存（およびその後の再利用）、タンパク質の再利用を伴う一連の酵素的変換によるヘムのビリルビンへの分解によって起こる。

非抱合型（間接）ビリルビンおよび黄疸の増加は、ヘモグロビンからビリルビンへの変換が、肝臓がビリルビングルクロニドを形成する能力およびその胆汁中への排出を超える場合に現れる。ビリルビンの異化作用は、糞便中のステルコビリンの増加および尿中のウロビリノーゲンの原因であり、時には胆石の形成である。

溶血性貧血

メカニズム

病気

内部赤血球異常に関連する溶血性貧血

赤血球膜の構造的または機能的障害と関連した遺伝性溶血性貧血	先天性赤血球産生ポルフィリン症 遺伝性エリプソサイトーシス 遺伝性球状赤血球症
赤血球膜の構造的または機能的障害と関連した後天性溶血性貧血	リン酸血症 発作性夜間ヘモグロビン尿症 口腔細胞症
赤血球代謝障害に関連する溶血性貧血	Embden ‐ Meyerhof経路の酵素欠損 G6FD欠乏症
グロビン合成障害に伴う貧血	安定した異常なHBの運搬（CS-CE）。 鎌状赤血球貧血 サラセミア

外部被ばくを伴う溶血性貧血

細網内皮系の機能亢進	脾機能亢進症
抗体への曝露に関連した溶血性貧血	自己免疫性溶血性貧血：熱抗体による。コールド抗体を用いる。発作性寒冷ヘモグロビン尿症
感染性物質への曝露に関連した溶血性貧血	プラスモジウム バルトネラ属
機械的外傷を伴う溶血性貧血	人工心臓弁と接触している赤血球の破壊によって引き起こされる貧血。 外傷による貧血 ヘモグロビン尿症の進行

溶血は主に脾臓、肝臓および骨髄の食細胞において血管外で起こる。脾臓は通常、異常な赤血球や、表面に熱抗体を持つ赤血球を破壊することによって、赤血球の寿命を縮めるのに役立ちます。肥大した脾臓は正常な赤血球でさえも隔離することができます。顕著な異常を伴う赤血球、ならびに膜表面に存在する低温抗体または補体（SZ）は血流内または肝臓内で破壊され、そこから破壊された細胞を効果的に除去することができる。

血管内溶血はまれであり、血漿中に放出されるヘモグロビンの量がタンパク質のヘモロビン結合能を超える場合にはヘモグロビン尿症を引き起こす（例えば、ハプトグロビン、通常は約1.0 g / lの濃度で血漿中に存在する）。未結合ヘモグロビンは腎尿細管細胞によって再吸収され、そこで鉄はヘモシデリンに変換され、その一部は再利用のために同化され、他の部分は尿細管細胞が過負荷になると尿によって排除される。

溶血は急性、慢性、または一時的なものです。慢性溶血は再生不良性の危機（一時的な赤血球産生の失敗）によって複雑になることがありますが、より頻繁には感染の結果として、通常パルボウイルスによって引き起こされます。

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溶血性貧血の症状

溶血性貧血は、溶血を直接引き起こす理由に関係なく、3つの期間があります：溶血の危機の期間、溶血の過少補償の期間および溶血の補償の期間（寛解）。溶血性の危機はどの年齢でも起こり得、そして最も頻繁には感染症、予防接種、冷却または投薬によって引き起こされるが、それはまた明白な理由もなく起こり得る。危機的期間中、溶血は劇的に増加し、そして身体は必要な数の赤血球を迅速に補充しそして過剰に形成された間接的ビリルビンを直線に移すことができない。したがって、溶血性の危機はビリルビン中毒と貧血症候群を含みます。

溶血性貧血、より具体的にはビリルビン中毒症候群の症状は、黄疸性の皮膚および粘膜、悪心、嘔吐、腹痛、めまい、頭痛、発熱、そして場合によっては意識障害、発作を特徴とする。貧血症候群は、皮膚の蒼白および粘膜、心臓の境界の拡大、緊張の難聴、頻拍、心尖の収縮性雑音、息切れ、脱力感、めまいによって表される。細胞内溶血では、肝脾腫大が典型的であり、そして血管内または混合溶血は、ヘモグロビン尿症による尿着色の変化によって特徴付けられる。

溶血性の危機の間に、溶血性貧血の次の合併症は可能です：急性心血管不全（貧血性ショック）、DIC、再生の危機、急性腎不全、胆汁肥厚症候群。溶血の代償不全の期間はまた、骨髄および肝臓の赤血球芽の活性の増加を特徴とするが、それが主症候群の代償をもたらさない程度までである。この点に関して、患者は中等度の臨床症状を示し得る：蒼白、皮膚および粘膜、肝臓および／または脾臓のわずかな（または疾患の形態に応じて明白な）拡大。赤血球数の正常値の下限からそれぞれ3.5〜3.2×10 ¹² / L、およびヘモグロビンの範囲は120〜90 g / L、さらに間接的な高ビリルビン血症（最大25〜40μmol/ L）もあります。溶血補償期間において、赤血球破壊の強度は有意に減少し、貧血症候群は骨髄の赤血球芽内の赤血球の過剰産生のために完全に停止し、一方網状赤血球の含有量は常に増加する。同時に、間接的なビリルビンを直線に変換する際の肝臓の積極的な働きは、ビリルビンのレベルの正常な低下を確実にする。

このように、溶血の危機の間の患者の状態の重症度の原因となる主な病理学的メカニズムの両方が骨髄と肝臓機能の増加のために代償期に逮捕されます。現時点で子供は溶血性貧血の臨床症状はありません。内臓の血友病、胆道ジスキネジア、脾臓の病状（心臓発作、被膜下破裂、脾機能亢進症候群）の形での合併症も溶血補償期間中に起こる可能性があります。

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溶血性貧血の構造

現在、遺伝性および後天性の形態の溶血性貧血を単離することが一般に認められている。

遺伝性溶血性貧血の中では、赤血球病巣の性質に応じて、赤血球膜の障害に関連する形態（膜タンパク質構造の乱れまたは膜脂質異常）が単離される。赤血球酵素の活性の低下に関連する形態（ペントースリン酸回路、解糖、グルタチオン交換など）および構造の不全またはヘモグロビン合成に関連する形態。遺伝性溶血性貧血では、赤血球の寿命の短縮と早期溶血が遺伝的に決定されている：優性遺伝型の16の症候群、劣性遺伝の29、および遺伝性の7表現型がX染色体に関連している。遺伝性型は溶血性貧血の構造に優勢です。

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後天性溶血性貧血

後天性溶血性貧血では、さまざまな要因の影響を受けて赤血球の平均寿命が短くなるため、溶血を引き起こす要因を明確にするという原則に従って分類されます。これらは、抗体への曝露（免疫）、赤血球膜への機械的または化学的損傷、寄生虫による赤血球の破壊（マラリア）、ビタミン欠乏（ビタミンE欠乏）、体細胞変異による膜構造の変化（発作性夜血色素尿症）。

すべての溶血性貧血に共通の上記の徴候に加えて、この疾患の特定の形態には病原性の症状があります。各遺伝型の溶血性貧血は、それぞれ独自の鑑別診断特性を持っています。現時点で幼児の血液の解剖学的および生理学的特徴が消えるので、溶血性貧血のさまざまな形態間の鑑別診断は、1歳以上の子供に実施する必要があります。生理的大赤血球症、網状赤血球数の変動、胎児ヘモグロビンの有病率、最低限の浸透抵抗赤血球

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遺伝性溶血性貧血

赤血球膜障害を伴う遺伝性溶血性貧血（膜性症）

膜症は、膜のタンパク質の構造における、または赤血球膜の脂質の侵害における、遺伝的に引き起こされた欠陥によって特徴付けられる。常染色体優性またはオーゴソムノ劣性が遺伝する。

溶血は概して細胞内に局在している、すなわち赤血球の破壊は主に脾臓で、より少ない程度で - 肝臓で起こる。

赤血球膜障害を伴う溶血性貧血の分類

1. 赤血球膜タンパク質構造の違反
   1. 遺伝性microspherocytosis 。
   2. 遺伝性エリプソサイトーシス
   3. 遺伝性口腔細胞増加症。
   4. 遺伝性ピロポイキロサイトーシス。
2. 赤血球膜脂質損傷
   1. 遺伝性アカントサイトーシス
   2. レシチン - コレステロールアシルトランスフェラーゼ活性の欠如による遺伝性溶血性貧血。
   3. 赤血球ホスファチジルコリン（レシチン）の膜の増加による遺伝性非球状溶血性貧血。
   4. 小児のピクノサイトーシス

赤血球膜タンパク質構造の違反

赤血球膜のタンパク質の構造の乱れによって引き起こされる遺伝性貧血のまれな形

これらの形態の貧血における溶血は細胞内で起こる。溶血性貧血は、軽度から重度までさまざまな程度の重症度を持ち、輸血を必要とします。皮膚や粘膜の蒼白、黄疸、脾腫、胆石症の発症が可能です。

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溶血性貧血の診断

溶血は貧血および網状赤血球増加症の患者、特に脾腫の存在下、およびその他の溶血の原因と考えられます。溶血が疑われる場合は、末梢血塗抹標本を検査し、血清ビリルビン、LDH、およびALTを決定します。これらの試験が失敗した場合、ヘモシデリン、尿ヘモグロビン、および血清ハプトグロビンが決定されます。

溶血は、赤血球における形態学的変化の存在を示唆する。能動的溶血の最も典型的なものは赤血球球状赤血球症である。血液塗抹標本における赤血球（住血吸虫細胞）または赤血球貪食の断片は血管内溶血を示唆する。球状赤血球症の場合、ICSU指数が増加します。溶血の存在は、正常なALTを伴う血清LDHおよび間接的ビリルビンのレベルの上昇、ならびに尿中ウロビリノーゲンの存在によって疑われる可能性がある。低い血清ハプトグロビンレベルが検出された場合に血管内溶血が予想されるが、この指標は肝機能障害において減少し、そして全身性炎症の存在下において増加する可能性がある。ヘモシデリンまたはヘモグロビンが尿中に検出された場合にも血管内溶血が疑われます。尿中のヘモグロビンの存在、ならびに血尿およびミオグロビン尿は、陽性ベンジジン試験によって決定される。尿顕微鏡検査で赤血球が存在しないことに基づいて、溶血と血尿の鑑別診断が可能です。遊離ヘモグロビンは、ミオグロビンとは異なり、血漿を茶色に染色することがあり、これは血液を遠心分離した後に現れる。

溶血性貧血を伴う赤血球の形態学的変化

形態学	理由
球状細胞	輸血赤血球、熱抗体を伴う溶血性貧血、遺伝性球状赤血球症
嚢胞細胞	細小血管症、血管内プロテーゼ
ターゲット	ヘモグロビン症（Hb S、C、サラセミア）、肝臓の病理
痛い	鎌状赤血球貧血
凝集細胞	風邪凝集素症
ハインツ牡牛座	過酸化の活性化、不安定なНb（例えば、G6PD欠乏症）
有核赤血球と好塩基球	グレートベータサラセミア
棘細胞	胞子赤血球を伴う貧血

溶血の存在はこれらの簡単な試験を用いて確認することができるが、決定的な基準は^５１Ｃｒのような放射性標識で調べることによる赤血球の寿命の決定である。標識赤血球の寿命を決定することは、溶血の存在およびそれらの破壊の場所を明らかにすることができる。ただし、この研究はめったに使用されません。

溶血が検出された場合、それを誘発した疾患を確定する必要があります。溶血性貧血の鑑別調査を制限する方法の1つは、患者の危険因子（例えば、国の地理的位置、遺伝、既存の疾患）を分析し、脾腫を同定し、直接抗グロブリン検査（Coombs）を決定し、そして血液塗抹標本を調べることです。ほとんどの溶血性貧血はこれらの選択肢の1つに異常があり、それがさらなる探索を指示する可能性があります。溶血の原因を決定するのを助けることができる他の実験室試験は、ヘモグロビンの定量的電気泳動、赤血球酵素、フローサイトメトリー、寒冷凝集素の決定、赤血球の浸透抵抗、酸溶血、グルコース試験である。

特定の検査が血管外溶血と血管外溶血の鑑別診断に役立つかもしれませんが、これらの違いを証明することは困難です。赤血球の激しい破壊の間に、これらのメカニズムの両方が起こるが、程度は異なる。

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溶血性貧血治療

溶血性貧血の治療は特定の溶血メカニズムに依存します。ヘモグロビン尿症とヘモシデリン尿症は鉄補充療法を必要とするかもしれません。長期輸血療法は集中的な鉄の沈着をもたらします、それはキレート療法を必要とします。脾臓摘出術は、場合によっては効果があります。特に脾臓の隔離が赤血球破壊の主な原因である場合です。肺炎球菌および髄膜炎菌ワクチンとワクチンの適用後ヘモフィルス・インフルエンザ脾臓摘出おそらく2週間遅れで表示。

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