脱臼を伴う足関節骨折

足首のずれ骨折は、折れた骨片がずれている場合に定義されます。[ 1 ]

疫学

足首の骨折は一般的で、すべての骨損傷の最大10％を占め、その発生率はここ数十年で増加しています。海外の専門家によると、足首の骨折の年間発生率は100,000人あたり約190件です。影響を受けている人の大半は高齢の女性と若い男性（身体的に活動的な人やスポーツ選手）です。 [ 2 ] スウェーデンの全国人口調査によると、閉鎖性両足首または三足首骨折の年間発生率は100,000人年あたり33件、デンマークでは100,000人年あたり20～40件でした。 [ 3 ] 興味深いことに、三果骨折の発生率のピークは60～69歳で、この年齢層で2番目に多い足首骨折になっています。

最初に起こるのは回外-回転（最大 60%）および回外-内転（15% 以上）の損傷で、次に足の過度の内旋と足の同時引き込みまたは外旋を伴う損傷が続きます。

この場合、約25％の症例は両足首（外足首と内足首）の骨折であり、5-10％は三重骨折である。[ 4 ]

原因 足首のずれた骨折

脛骨と腓骨の遠位骨端（下部の肥厚部）の関節面（および距骨体の軟骨に覆われた凸面）は、足首関節を形成します。脛骨の遠位骨端は内側（内）足首を形成し、腓骨の下部は外側（外）足首を形成します。また、脛骨遠位端の後部は後足首とみなされます。

足首の変位骨折の主な原因は、様々な原因（走行、ジャンプ、転倒、強い衝撃など）による外傷です。外反骨折には、足が外側に過度に偏向する回外骨折、足が自然な運動幅を超えて内側に回旋する回内骨折、足首を強制的に屈曲させた際に足が過度に内転または外転する回旋骨折、屈曲骨折などがあります。

足首の内側骨折は、その一部の骨片の変位を伴う場合がほとんどで、外反または外旋によって生じます。また、変位を伴う足首の外側骨折は、足首関節のすぐ上の腓骨骨折である可能性があります。これは、足を内反または捻挫した場合に起こりうる最も一般的なタイプの足首骨折です。

足首の外側と内側の両方が骨折する、両果骨折（両転位骨折）があります。整形外科医は、両足首の転位骨折を最も重症度の高い症例とみなしています。また、三果骨折（三果骨折）または脱臼を伴う三果骨折は、内果と外果だけでなく、脛骨後果の下部にも骨折が及ぶことがあります。[ 5 ]

危険因子

足首骨折の危険因子には以下のものがあります:

• 骨減少症、骨粗鬆症、または甲状腺機能亢進症における骨密度の低下。
• 足首の関節にかかる物理的ストレスの増加。
• 過度の体重;
• 更年期（女性の場合）
• 足首関節疾患、特に変形性関節症、変形性関節症または足首関節腱鞘炎。
• 下脛骨と腓骨を繋ぐ靭帯の弱化（遠位脛骨間靭帯癒着症）により、足の転倒や足首の怪我が頻繁に起こります。
• 糖尿病性末梢神経障害の存在下で後脛骨筋腱の機能不全により発症する慢性の足首の不安定性（成人では後天性扁平足につながる） - 足首関節の筋力低下および足の変形（頻繁なバランス喪失につながる）を伴います。
• 全身性疾患における足の位置異常および足の変形。

病因

骨折の部位に関わらず、骨の完全性を損なう病因は、衝撃（またはその他の機械的作用）の表面エネルギーによる骨への変形作用に起因し、その強度は骨組織の生体力学的強度よりも高い。骨折発生のメカニズムに関する詳細は、「骨折：一般情報」という出版物をご覧ください。

症状 足首のずれた骨折

足首骨折の臨床症状は、足首骨折の症状と同じです。初期症状は似ており、激しい痛み、血腫の流出、足首関節の変形と足の位置の変化、足の動きの急激な制限、そして負傷した脚に完全に体重をかけることができない状態などです。

足首の骨折がずれて足全体と下腿の一部の軟部組織が侵されると、広範囲の浮腫が急速に発生する。[ 6 ]

骨構造の完全性の侵害が軟部組織の断裂を伴わない場合は、骨片の変位を伴う足首の閉鎖骨折と診断されます。

骨片が軟部組織や皮膚を突き破り、創傷の空洞内に排出された場合、骨片の変位を伴う足首の開放骨折と定義されます。このような骨折では、様々な強度の内出血や出血が観察されます。

軟部組織の断裂がなく骨片が 3 つ以上あり骨の完全性が損なわれている場合は、変位を伴う足首の閉鎖性破片骨折、軟部組織の断裂がある場合は、開放性破片骨折となります。

フォーム

三果足首骨折は、通常、腓骨の遠位部（外側足首）、内側足首、および後足首に生じます。 Percival Pott が開発した最初の足首骨折分類システムでは、単一足首骨折、二重足首骨折、および三重足首骨折を区別していました。 この分類システムは再現性がありましたが、安定骨折と不安定骨折を区別していませんでした。 [ 7 ]、[ 8 ] Laughe-Hansen は、損傷のメカニズムに基づいて足首骨折の分類システムを開発しました。 [ 9 ] この分類では、損傷時の足の位置と変形力の方向が説明されています。 [ 10 ] 足首の損傷の重症度に応じて、異なるステージ（I～IV）が区別されます。損傷の安定性に関する追加情報を提供することで、Laughe-Hansen 分類は、足首の損傷に広く使用される分類システムになりました。 Laughe-Hansen 分類によると、三果足首骨折は SE IV または PE IV に分類できます。しかし、ローエ・ハンセン分類システムは再現性が低く、実験間および実験内信頼性が低いことから疑問視されてきた。[ 11 ]

足首骨折で最も一般的に用いられる分類の一つはウェーバー分類であり、脛骨果癒合症に関連する腓骨骨折を区別するものである。40 ウェーバー分類は観察者間信頼性および観察者内信頼性が高いが、多発足首骨折には不十分である。[ 12 ]

生体力学的および臨床的研究により、足首内側部と足首後部の分類システムが開発されました。足首内側部骨折は、Herscoviciらによる分類法に基づいて、前後方向のレントゲン写真に基づいて4つのタイプ（AD）に分類されています。[ 13 ] これは足首内側部の現在の標準的な分類法ですが、多発足首骨折には不十分です。[ 14 ] 足首内側部骨折の外科的治療の適応は、むしろ変位の程度と不安定足首骨折の一部であるかどうかによって異なります。

足首後部は、原口、バルトニチェク、またはメイソンの分類に従って分類できます。原口は、CT 横断面に基づいて足首後部骨折のコンピュータ断層撮影 (CT) ベースの分類システムを考案しました。[ 15 ] メイソンらは、骨折の重症度と病態メカニズムを特定して、原口の分類を修正しました。[ 16 ] バルトニチェクらは、脛骨-脛骨関節の安定性と腓骨切痕の完全性も考慮に入れた、より具体的な CT ベースの分類システムを提案しました。[ 17 ] これらの足首後部分類システムは、さらなる手術的治療または保存的治療を決定できますが、上腕三頭筋骨折の種類を完全に特徴付けることはできません。

AO/OTA分類では、腓骨骨折をA型（靱帯下）、B型（靱帯下横断）、C型（靱帯上横断）に区別する。[ 18 ] また、AO/OTA分類B2.3またはB3.3骨折は、腓骨の靱帯下横断骨折であり、後外側縁と足首内側部の骨折を伴う。AO/OTA分類C1.3およびC2.3骨折で、3つの足首すべてが骨折している場合も同様である。靱帯結合の安定性や関連病変（例：ル・フォル・ワグスタッフ結節）を明確にするために、さらに細分化が行われる場合がある。AO/OTA分類では、足首の内側および後方骨折の構成に関する記述はない。後方骨片のサイズと変位は、治療を選択する際に考慮すべき要因であるため、この点は注目に値する。[ 19 ]

理想的には、分類システムは研究者間および研究者内部で高い信頼性を持ち、広く認知され、予測に関連性があり、研究および臨床に適用可能であるべきです。最も包括的な分類システムはAO/OTA分類です。AO/OTA分類は広く認知されており、臨床現場でも容易に使用でき、腓骨を中心とした上腕三頭筋骨折の種類に関する情報を提供します。しかし、AO/OTA分類では、足首後部骨片の形状という重要な要素が反映されていません。

合併症とその結果

このタイプの骨折で起こりうる合併症と結果は、次のとおりです。

• 傷口の感染（開放骨折の場合）
• 足首の拘縮;
• 外傷性関節症の発症により骨片が不正確に整復されることで足首関節が変形する。
• 修復骨組織の再生が損なわれ、いわゆる偽関節の形成につながる。
• 外傷後の習慣的な足の捻挫;
• 骨折の不適切な癒合（例えば、距骨が外側に傾く）により歩行が困難になる。
• 足首の正常な運動機能の障害を伴う足首弾劾症候群の発症。

診断 足首のずれた骨折

脱臼を伴う足首骨折の診断は臨床検査によって決定されます。

主な検査は機器診断であり、様々な角度から撮影した足首関節のX線写真が含まれます。X線写真の鮮明度が不十分な場合は、コンピュータ断層撮影（CT）を使用します。さらに、足部の血流を評価するためにドップラー画像検査を行い、靭帯損傷と関節面の状態を評価するために足首関節の磁気共鳴画像検査（MRI）を実施します。

差動診断

足首の捻挫、足首の靭帯断裂、アキレス腱断裂、転位のない足首の骨折、距骨骨折などを鑑別診断します。

処理 足首のずれた骨折

治療法の選択と外科的固定のタイミングは、骨折の複雑さ、軟部組織の健全性、浮腫の程度に応じて異なります。

閉鎖骨折の場合、骨片の変位が最小限であれば、副木または石膏包帯を使用して骨片を閉鎖的に整復することが可能です。また、足首関節を固定するには空気圧装具（膨張式ライナー付きブーツ）を使用します。

しかし、ほとんどの場合、2mm以上の脱臼を伴う骨折の適切な癒合を確実にするために外科的治療が必要であり、これはステンレス鋼またはチタン製の特殊な構造を使用した金属骨接合（骨内または経皮骨接合）によって骨片を再配置して固定することから成ります。[20 ]また、変位が最小限であっても、放射線学的に確認された足首の不安定性がある場合は、外科的介入なしには行うことはできません。[ 21 ]、[ 22 ]

リハビリテーション

足首のずれた骨折の場合、骨癒合の期間は 1 か月半から 2 か月ですが、3 か月から 4 か月ほど長くかかることもあります。

患者は4～6週間は負傷した脚に荷重をかけたり、脚に寄りかかったりすることができないため、ずれた足首の骨折後の病気休暇は治療期間全体にわたって与えられます。

リハビリテーション中、足首関節にギプスを装着している間は、負傷した脚を直角に座った姿勢に保つことが推奨されます。転位した足首骨折後の運動は、ギプスを外したり、骨片を固定したりするまでは、静的筋緊張（ふくらはぎ、大腿部、臀部）と足指の圧迫と弛緩（血行を改善し、腫れを軽減する）に限定することで、治癒を促進します。

骨が十分に治癒している場合、足首のずれた骨折の患者は次の運動を行う必要があります。

• 座った状態で、膝関節から脚を伸ばしたり曲げたりしながら水平に伸ばします。
• 床の上に立ち、椅子の背もたれに寄りかかりながら、足を横と後ろに動かします。

ギプスを外した後、かかとを床につけたまま、足の前部を上げるために座ってください。つま先に体重をかけながらかかとを上げ下げし、かかとと足全体を回転運動させ、足をつま先からかかと、そして後ろに転がしてください。

防止

足首の骨折を予防することは可能ですか？一つの方法は、ビタミンD、カルシウム、マグネシウムを十分に摂取して骨組織を強化し、運動（少なくとも歩くこと）をして靭帯を良好な状態に保つことです。

予測

現在までに、単独の変位した足首骨折の長期的結果の研究はありませんが、これは複雑な関節損傷であり、その予後は骨折の種類、治療の質、合併症の有無によって決まることを念頭に置く必要があります。