開放骨折

骨折部位に開いた傷口ができている場合、つまり、解剖学的な完全性が損なわれている場合は、これは開放骨折であり、閉鎖骨折と同様に、ICD-10、クラス XIX、コード S00-S99 に従って傷害として分類されます。

傷の大きさは、皮膚の小さな穴から、皮膚のすべての層の広範囲にわたる破裂、損傷した軟部組織の裂け目、そして多くの場合は骨片の剥離や露出を伴い、開いた傷口の空洞内に出てくるものまでさまざまです。

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原因 開放骨折

開放骨折の原因は、衝撃、落下、衝突、加速圧縮などの際の破壊の残留エネルギーによる強い外傷性（変形性）衝撃です。これらすべての衝撃が現れる最も具体的な状況は誰もが知っているため、列挙する必要はありません。これは、すべての事故を含むかなり長いリストです。

この症例がどのように発生したかに関わらず、骨格骨折の病因は、骨折の瞬間に特定の骨格構造に作用する外力（比表面エネルギー）が、骨の生体力学的強度、つまり衝撃エネルギー（骨組織は他の物質と同様にこのエネルギーを吸収する）に対する骨の抵抗力の限界を大幅に超えることと関連している。骨の生体力学的抵抗は粘弾性的な性質を持ち、さらに、力の印加速度に応じて変化する。機械的作用速度が高い場合、骨組織はより多くのエネルギーを保持し、層状結晶構造の破壊につながる。

あらゆる骨折の原因は、骨の構造が縦方向と横方向で不均一であるという事実にも見られます。そのため、異なる軸方向に荷重がかかった場合、骨は異なる機械的特性を持ちます。そして、ほとんどの骨折は、複数の方向からの衝撃が同時に骨に加わった結果です。

このように、伸張は横方向の骨折につながり、縦方向の動的圧縮作用、すなわち斜め（対角）骨折を引き起こします。例えば、大腿骨の開放骨折は、通常、圧縮力と張力が互いに作用し合うことで、曲げ変形を伴って発生します。しかし、骨は非対称であるため、圧縮応力と引張応力のバランスが取れず、骨折に至ります。

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症状 開放骨折

どの部位の開放骨折でも、最初の兆候は鋭く激しい痛み（痛みショックに至る）、骨折した手足の変形、血管の損傷による出血です。

どの部位の開放骨折でも、急速に現れる症状には、骨折部位の浮腫（近くの関節も腫れる）や血腫の形成などがあります。

下肢（大腿部、脛、足首）の開放骨折または骨盤の開放骨折が発生すると、動けなくなり、手足のしびれ（神経損傷による）と全身の脱力感を覚えます。皮膚は青白くなり、悪寒が始まります。外傷専門医によると、四肢の管状骨の開放骨折の特徴的な兆候は、骨片の動揺と骨折部位を触診した際の砕けるような音です。

頭蓋骨の開放骨折は、くも膜下腔（耳と鼻を通して）からの脳脊髄液の漏出、意識喪失、そして骨に隣接する硬膜の静脈集合管からの出血を伴います。側頭骨が骨折すると、耳からの出血により聴力が失われます。後頭骨、篩骨、蝶形骨の開放骨折では、耳と鼻からの出血、そして髄液漏（鼻からの髄液の漏出）が起こります。

下顎開放骨折の特徴的な症状：口が閉じない、口腔内に出血または血腫が出る、唾液に血が混じる、下歯が折れることがある。「下顎骨折」も参照のこと。

鼻の開放骨折が発生すると、激しい痛み症候群を背景に、鼻血（おそらく鼻腔からの粘液滲出液の放出）、鼻梁および蝶形骨洞領域の血腫、鼻腔粘膜の腫れが観察され、鼻呼吸ができなくなります。

フォーム

開放骨折のカプラン・マルコフ分類は、管状骨の完全性が損なわれた場合の組織損傷の程度を判定し、カテゴリ（A、B、C）とサブカテゴリ（I、II、III、IV）を識別します。

カテゴリー A – 軽度の局所損傷: IA (創傷サイズ 1.5 cm 未満)、IIA (創傷サイズ 2～9 cm)、IIIA (創傷サイズ 10 cm 以上)。

カテゴリー B – 中等度の軟部組織の挫傷性裂傷：IB（創傷サイズ最大1.5cm）、IIB（創傷2～9cm）、IIIB（10cm以上）。

カテゴリー B – 重度の圧迫および軟部組織損傷：IB（最大 1.5 cm の傷）、IIB（2～9 cm）、IIIB（10 cm 以上）。

カテゴリー AIV、BIV、BIV は、骨の断片化、広範囲の軟部組織の破壊、大血管の損傷を伴う開放骨折です。

開放骨折の Gustilo-Anderson 分類では、創傷の大きさ、汚染レベル、軟部組織損傷の程度、汚染レベルに基づいて四肢骨折の重症度を決定します。

• タイプ I – 単純な横骨折または斜骨折、創傷の直径が 1 cm 未満、実質的に清潔、軟部組織の損傷は最小限（圧迫なし）
• タイプ II – 創傷サイズが長さ 1 cm ～ 10 cm、軟部組織の著しい圧迫を伴わない中程度の汚染を伴う裂傷。
• タイプ III – 10 cm を超える広範囲の裂傷を伴う開放性分節骨折。軟部組織の損傷および創傷汚染の程度は著しく、血管も損傷している。
  • タイプ IIIA – 汚染された創傷、広範囲にわたる軟部組織の圧迫、および中程度の骨膜の露出を伴う骨折。
  • タイプ IIIB – 創傷がひどく汚染され、軟部組織が広範囲に圧迫され、骨膜が大きく露出している骨折。四肢を保護するには血管の修復が必要です。

創傷の大きさに関わらず、この開放骨折の分類には、転位を伴う開放性分節骨折、銃創による開放性骨折、交通事故による四肢骨折、農作業中の土壌汚染による損傷がタイプIIIとして自動的に含まれます。また、外傷性切断や、医療機関を受診する8時間前に発生した開放性骨折も含まれます。

臨床外傷学では、骨折に至ったのと同じ外傷性衝撃の結果として皮膚や軟部組織に損傷が生じることを「一次性開放骨折」と定義していることに留意する必要があります。また、骨片によって皮膚や軟部組織が損傷した場合、開放骨折は通常「二次性骨折」と呼ばれます。このような場合、穿孔による創傷は小さくなります（ただし、感染の可能性がないわけではありません）。

開放骨折の局在

筋骨格系の外傷（四肢の開放骨折）は、下肢の腓骨、脛骨、大腿骨管状骨、上肢の上腕骨、尺骨、橈骨に影響を及ぼすことがあります。

大腿骨の開放骨折 - 大腿骨の近位端、大腿骨体（骨幹）、顆上骨折および顆上骨折、足首（足首関節の骨）の開放骨折。

上腕骨の開放骨折は、上腕骨骨幹部の骨折、または上腕骨顆上骨折です。

前腕の開放骨折は、尺骨または肘頭（骨の先端）の損傷です。橈骨の開放骨折も考えられます。しかし、重症の場合は、尺骨と橈骨の両方が同時に骨折することもあります。

鎖骨の開放骨折は非常にまれで、ほとんどの場合、横向きに倒れたり腕を伸ばした状態で倒れたりすることで、鎖骨が骨幹の中央3分の1で骨折します。

骨盤輪の骨（恥骨、腸骨、坐骨、仙骨）が骨折し、その破片が皮膚を突き破った場合に開放性骨盤骨折と診断されます。

頭蓋骨開放骨折は、頭蓋骨（神経頭蓋）の骨折です。骨片の陥入を伴う開放骨折は、薄い側頭骨、頭頂骨、篩骨、そして頭蓋底付近の後頭孔付近で最も多く発生します。顔面骨の開放骨折としては、顎骨の開放骨折、眼窩骨の骨折、鼻骨の開放骨折が最も多く見られます。

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合併症とその結果

開放骨折の危険性とは？主な危険性は、このような損傷は出血や内出血を伴い、多量の失血につながることです。また、複雑骨折では外傷性疼痛ショックが発生し、感染が創傷部にまで及びます。感染は、軟部組織の壊死、ガス壊疽、敗血症の発症を招きます。

開放骨折の部位によっては、特定の結果や合併症が生じる可能性があります。

まず、合併症として骨片の転位が挙げられます。これは診断上、転位を伴う開放骨折と定義されます。骨の生理的位置に対する転位は、縦方向、横方向、角度、骨片の回転、そしてこれらの複合的な転位となる場合があります。骨片の転位の結果、筋肉、腱、血管、神経線維の侵害または断裂が生じます。さらに、骨折した骨片（破片）が骨組織の主要部分から剥離する剥離（剥離）が生じる場合もあります。

開放骨折の一般的な悪影響として、専門家は、管状骨の骨髄からの脂肪粒子が血液中に入り、肺や脳の血管の内腔が閉塞し（脂肪塞栓症）、死に至るケースを指摘しています。

頭蓋骨の開放骨折には脳内血腫と脳出血が伴います。

末梢神経の損傷の結果、重症度は様々である神経学的合併症が発生します。例えば、大後頭孔領域の骨折の場合、迷走神経、舌下神経、舌咽神経の伝導が阻害され、発話、嚥下、呼吸障害を引き起こします。

大腿骨開放骨折では大腿神経が断裂するため、脚の伸展が阻害されます。また、脛骨開放骨折では、歩行時に足をまっすぐ伸ばしたり、かかとに体重をかけたりすることが困難になることがよくあります。また、橈骨開放骨折では橈骨神経の機能不全が起こり、手や指の伸展に問題が生じることがあります。

足首の開放骨折の合併症としては、外傷後の足首の変形性関節症、骨癒合部における偽関節の形成、足の習慣性脱臼などが挙げられます。前腕の開放骨折では、橈骨と尺骨が癒合することがあります。

開放性骨盤骨折は後腹膜腔に血腫を発生させる可能性があり、膀胱、尿道、または直腸の破裂などの合併症を引き起こす可能性もあります。また、坐骨結節の骨折は骨折側の脚の短縮や股関節の可動性の大幅な制限を引き起こす可能性があります。

鼻の開放骨折では、鼻や鼻中隔の偏位、鼻呼吸の障害、三叉神経の炎症といった後遺症や合併症が典型的に現れます。下顎骨の変位を伴う開放骨折は、歯列弓の閉鎖を阻害し、噛み合わせを変形させる可能性があります。

さらに、すべての開放骨折、特に転位や剥離を伴う骨折では、骨組織の炎症や壊死（外傷後骨髄炎）を発症するリスクがあります。

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診断 開放骨折

外傷専門医や外科医にとって、この種の外傷は明白です。そして、開放骨折の診断は、被害者が救急室や外傷科に入院した際の診察から始まり、何の問題もありません。

しかし、骨や軟部組織の損傷の程度を正確に判断し、変位や破片の存在を特定できるのは、機器による診断だけです。機器による診断には、患者のX線検査（画像は2つの投影で撮影する必要があります）、コンピューター断層撮影、頭蓋骨骨折の場合はMRIが使用されます。

参照 -外傷性脳損傷の診断

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処理 開放骨折

開放骨折の負傷現場で行われる応急処置は次のとおりです。

• 出血を止める必要があります。重度の動脈出血の場合は骨折部位と傷の上に止血帯を巻き（止血帯を巻く時間を示す）、軽度の出血の場合は傷口に圧迫包帯を巻きます。
• 骨折部分の上の傷は滅菌包帯で覆う必要がありますが、傷自体には触れないでください。
• 被害者に鎮痛剤を与えてください。

開放骨折の応急処置は、救急隊が到着するまで行われます。その間、骨片が広範囲の軟部組織を損傷しないように、股関節、骨盤、または頭蓋骨の開放骨折の患者を別の場所に移動させたり、搬送したりすることは推奨されません。

開放骨折では、骨片のずれを防ぐために、適切な搬送固定が必要です。例えば、橈骨骨折の場合は、前腕骨だけでなく、肘関節と手首関節も固定する副木を使用します。また、脛骨骨折の場合は、即席の材料で作った副木を用いて膝関節と足首関節を固定する必要があります。

被害者が骨盤骨の開放骨折をしている場合は、腰より上の体の部分をわずかに持ち上げ、膝の下（半分曲がった状態）を少し高くする必要があります。これは、丸めた衣服で行うことができます。

下顎の開放骨折の場合、搬送時には顎を頭上で縛って固定し、横たわった状態で搬送します。

損傷の複雑さを考慮して、開放骨折の治療は包括的な方法で行われます。

創傷治療が必要です – 詳細については、開放創の治療、鎮痛、抗炎症療法、骨片の整復（解剖学的に正確な骨片の結合（マッチング））、および各症例に最も適した方法での固定を参照してください。

四肢の開放骨折で、転位がない場合、ギプスやプラスチック製の副木が用いられます。しかし、転位や骨片がある場合（特に大腿骨や脛骨の開放骨折の場合）、荷重下での骨牽引（牽引）により、骨の位置が安定し、骨折の正常な治癒が促進されます。

ほとんどの場合、創傷を適切に治療し、骨折部を最も正確に整復するには外科的治療が必要です。解剖学的整復後、固定が必要となり、外傷外科医は特殊なピン、クランプ、プレートなどを駆使して骨片を固定します。骨片の外固定に使用される最も有名な器具はイリザロフ器具です。KDO（圧迫牽引骨接合術、固定構造を用いた骨片の外科的整復）の先駆者は、オランダで活躍したベルギー人外科医アルビン・ランボットです。彼は20世紀初頭、自身が開発した最初の金属製圧迫牽引器具、つまり骨折部用のシンプルな片側外固定器を使用しました。

骨が治癒した後、固定構造を除去し、軟部組織を縫合します。開放骨折の外科的治療には、末梢神経への損傷の除去も含まれます。これは、特定の機能障害を特定した後、受傷後3ヶ月以内に実施できます。このような手術は脳神経外科医によって行われます。

開放骨折の薬物治療

開放骨折の薬物治療は、抗菌剤、鎮痛剤、充血除去剤、免疫刺激剤、神経保護剤を使用して行われます。

アモキシクラブ、セファゾリン、セフトリアキソン、メトロニダゾール（フラジール）などの抗生物質を使用することで、医師は炎症性合併症を予防または大幅に軽減することができます。アモキシクラブは1.2g（12歳未満の小児の場合は体重1kgあたり0.03g）を8時間以内の間隔で静脈内投与します。セファゾリンの単回投与量は0.5～1g（成人）で、同様の方法で投与します。上記の薬剤の副作用には、吐き気、下痢、腸炎、蕁麻疹、血液の変化（貧血および白血球減少症）、肝酵素および尿中窒素濃度の上昇などがあります。

痛みを和らげるために、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が注射または経口で使用されます。インドメタシン、ケトプロフェン、イブプロフェンなどがその例です。インドメタシンは、2週間、1日1回または2回（60mg）筋肉内投与し、その後、錠剤（25mg、1日2回、必ず食後に服用）に切り替えることができます。NSAIDsの副作用には、頭痛、胃痛を伴う胃腸症状などがあります。したがって、これらの薬剤は、消化管の潰瘍性疾患や気管支喘息の既往歴がある場合は禁忌です。

浮腫に対しては、メチルエチルピリジノールやL-リジンエクシネートなどの毛細血管安定化薬が使用されます。L-リジンは、1日1回5～10ml（開放性外傷性脳損傷の場合は1日2回）を3～7日間静脈内投与します。小児の投与量は体重に基づいて算出されます。この薬剤は腎不全患者やセファロスポリン系抗生物質との併用は禁忌です。まれに、アレルギー反応などの副作用が生じることがあります。

さらに、開放骨折の場合、組織の代謝と損傷組織の再生を促進するために、免疫調節薬であるティマリンの使用が推奨されます。この薬剤（1回5～20mg）は1日1回筋肉内注射され、治療期間は最長5日間です。

グルコン酸カルシウムとハイドロキシアパタイトカルシウム（オステオジェノン）は、骨組織の修復とカルシウムの固定を助けます。骨折後は、オステオジェノンを1日2回（1～2錠）2.5～3ヶ月間服用することが推奨されます。この薬剤は、腎疾患のある方、および18歳未満の方には禁忌です。

グリアチリン（セレトン）という薬は神経保護剤で、特に開放骨折やその他の頭蓋脳損傷における損傷した末梢神経の再生に使用されます。1日1カプセル服用し、重症の場合は非経口（点滴）で服用します。

開放骨折後のリハビリテーション

副木または圧迫牽引器具を除去した後から始まるリハビリテーション期間の長さとその後の状態の予後は、開放骨折の位置とその複雑度によって異なります。

影響を受けた骨格構造の生理学的機能を回復するのに役立つ現代のリハビリテーション対策の複合体には、さまざまな理学療法手順、特別な治療運動、マッサージ、および機械療法または関節の長期的な受動発達（持続的受動運動、CPM療法）が含まれます。

この方法は、1970年代にカナダの整形外科医ロバート・B・ソルターによって考案されたもので、特殊な装置を用いて損傷後の関節の再生を目指します。CPM装置は、患者の筋力に依存せず、関節を所定の角度に強制的に曲げます。開放骨折後のリハビリテーションが進むにつれて、関節の屈曲角度が増加し、可動域が徐々に拡大します。

リハビリテーション医は、開放骨折後の回復期には適切な食事を摂り、十分なタンパク質、ビタミンA、C、D、B群、カルシウムを豊富に含む乳製品、リンを含んだ製品（植物油、豆類、オート麦、アーモンド、ナッツ類）を摂取するようアドバイスしています。