下顎の骨折：原因、症状、診断、治療

平時における顔面外傷の発生率は1000人あたり0.3件で、都市部住民における骨損傷を伴う外傷全体のうち、顎顔面外傷の割合は3.2～8%です。同時に、顔面骨折は88.2%、軟部組織損傷は9.9%、顔面熱傷は1.9%の症例で認められます。

平時における顔面外傷の患者数は、顎顔面科に入院する患者全体の 11 ～ 25% に及び、顔面骨の損傷は全身の骨折全体の約 15.2% を占めています。

最も多かったのは下顎単独骨折（79.7%）で、次いで上顎骨折（9.2%）、鼻骨骨折（4.6%）、頬骨および頬骨弓骨折（4.1%）と続き、両顎骨折はわずか2.4%でした。顎骨折患者のうち、83.7%は下顎単独骨折、8%は上顎骨折、8.3%は両顎骨折でした。

顎骨折の原因は何ですか?

平時においては、顎骨折は転倒、圧迫（労働災害）、喧嘩などによる打撲や打撲が主な原因です。交通事故でも顎骨折は多く発生します。農村部では、馬の蹄や「古い」トラクターのハンドルなどによる打撃によって顎骨折が発生することがあります。

銃撃による顎の骨折は比較的まれであり、通常は武器（通常は狩猟用武器）の不適切な取り扱いや子供のいたずらなどが原因で発生します。近年、犯罪者による顔面への意図的な銃撃による創傷が増えています。

上顎の損傷の原因としては、家庭内外傷も、やや少ないながらも大部分を占めています。

時には、歯の抜歯（通常は大臼歯または小臼歯）の過程で上顎洞底部の穿孔という形で上顎に「医学的」損傷が生じることがあります。

上顎、下顎、その他の部位の複合損傷は、複合機械的損傷全体の14%を占めています。最も多く発生する原因は、交通事故（52%）、高所からの転落（25%）、家庭内事故（17%）です。労働災害はわずか4%、偶発的な銃創は1.3%、その他の原因は0.7%です。

女性と比較した男性の顎顔面損傷の有病率（8:1、9:1）は、工業生産、農業生産、輸送、およびアルコール乱用（症例の13.6-27.3%）における男性の雇用率の高さによって説明されます。

顔面骨の損傷は、休暇や観光の時期である夏から秋にかけて最も多く見られ、冬にはそれほど多く見られません。

下顎骨骨折の症状

下顎骨折の症状は、骨片のずれの程度、顎骨折の数、脳震盪または脳挫傷の有無、顔面および口腔の軟部組織の損傷、顔面の他の骨や頭蓋底の損傷の有無などによって異なります。

負傷直後、被害者の血液中に重度の生化学的異常が生じることに留意すべきです。ATP、アルミニウム、チタン、トランスフェリン、セルロプラスミン活性、アルカリホスファターゼ、総乳酸脱水素酵素の含有量は、骨折の重症度、ひいては患者の全身状態に比例して増加します（VP Korobov et al., 1989）。これらすべての状況とその他の状況（年齢、基礎疾患）から、ほとんどの患者において、下顎骨折は、特に骨の完全性が2、3箇所以上で損なわれている場合、脳震盪がある場合、または顎周囲軟部組織の破裂および圧潰がある場合、臨床経過が著しく重篤となることが説明されます。したがって、証明書、病歴の抜粋、紹介状、労働災害報告書など、入手可能なすべての文書を用いて、患者または付き添い者から、非常に慎重かつ詳細に既往歴を収集する必要があります。

下顎の単独骨折の場合、患者は受傷直後から疼痛を感じ、歯が閉じない、発話困難、咀嚼動作の障害、顔面皮膚および口腔粘膜の表面感覚の喪失などを訴えます。より重度の損傷（重複骨折、三重骨折、多重骨折）の場合、特に仰臥位での嚥下困難、さらには呼吸困難といった症状も加わります。

アルコール中毒状態にある被害者から病歴を収集する場合、負傷の時間、状況、意識喪失の期間などに関して起こりうる不正確さ（意図的または意図的でない）を考慮する必要があります。調査機関の代表者がその後の作業を行うために、次の情報を病歴に記録する必要があることを覚えておく必要があります：負傷の正確な時間、負傷を負わせた人物と目撃者の姓、名、父称、応急処置が行われた場所、時間、担当者、およびその内容、被害者が内服、皮下または筋肉内に服用した薬など。

合併症（骨髄炎、副鼻腔炎、化膿性血腫、蜂窩織炎、肺炎など）を患った患者が入院する場合、合併症がいつ発生したか、どのような対策が講じられたか、どこで誰が行ったかを把握する必要があります。同時に、高体温、呼吸困難、言語障害などの重症患者を診察する場合は特に、医師は倫理的配慮を守らなければなりません。患者の容態が悪化するのを防ぎ、合併症に対する効果的な対策を講じる時間を失わないようにするために、できるだけ早く病歴を収集する必要があります。

下顎骨折の症状：

1. 骨折が疑われる部位の軟部組織の浮腫または出血による顔面非対称。
2. 骨を触診すると痛みがある;
3. 原則として、程度の差はあれ、破片の顕著な変位と可動性が認められる（慎重な両手による検査による）。
4. 不正咬合;
5. 歯の電気的興奮性を高めます。

患者が顎や顔面だけでなく、他の臓器にも損傷を負っている場合は、必要な専門医（耳鼻咽喉科医、眼科医、神経科医、セラピストなど）と連携して診察を行い、必要な専門医による診察を受けるまでの時間を短縮する必要があります。創傷および創傷瘻の診察、触診、探針検査は、更衣室で実施し、無菌性と消毒の要件を厳守し、患者への負担を可能な限り軽減するよう努める必要があります。

検査により以下のことが分かります。

1. 顔面非対称の性質 - 骨や軟部組織の損傷、血腫、浸潤または浮腫によるもの（その境界および不正咬合は病歴に明確に記載する必要があります）。
2. 歯肉、舌、口底の粘膜に破裂があること。
3. 顔、口、鼻腔に血栓が蓄積する。
4. 耳や鼻からの脳脊髄液の漏れ。

触診によって、顔面非対称の原因（浮腫、骨片の変位、浸潤、蜂窩織炎、膿瘍、気腫）を特定することができます。以下の触診法で下顎骨折を検出できます。医師の右手の親指で下顎体の右半分を覆い、人差し指で左下顎体を覆います。顎を軽く圧迫すると、下顎体、角、または枝の骨折部位に痛みを感じます。人差し指を患者の外耳道に挿入し（末節骨の掌側を前に向ける）、患者に口を開閉したり、顎を左右に動かしたりするように指示することで、医師は下顎頭の可動域と対称性を判断できます。指の下でいずれかの頭が触診できない場合は、下顎の前方脱臼または顆頭突起の骨折脱臼を示しています。両側脱臼の場合、下顎頭は両側とも触診されません。

患者の客観的検査（視診、触診、眼圧測定、体温測定、脈拍数測定、聴診、打診など）で得られたデータは、病歴に記録されます。医師は予備診断を確定した後、必要に応じて追加の検査と治療を指示します。

下顎骨折は脳震盪や重度または軽度の脳挫傷を併発することが多いため、下顎骨折のある患者は必ず神経科医の診察を受ける必要があります。

顎顔面損傷の患者を診察する際には、脈拍と血圧に注意を払う必要があります。これらの症例では、意識障害、健忘、頭痛、めまい、吐き気、嘔吐などの症状が見られ、頭蓋脳損傷が疑われることがあります。

さらに、下顎骨折の患者は、神経線維の変性変化によって引き起こされ、歯や下唇などの知覚異常、過敏症または麻痺を特徴とする三叉神経枝の外傷性神経炎を経験することがよくあります。

外傷性神経炎は、長期的には骨折部だけでなく、そこから離れた部位の骨破壊につながることがよくあります。そのため、神経学的検査および電気歯学診断法による神経疾患の早期発見と治療は非常に重要です。

開放骨折の場合、下顎歯列弓内の骨折はすべて口腔内の病原性微生物叢、主にブドウ球菌と連鎖球菌に感染しており、患者の半数は殺菌剤に耐性があるため、抗生物質に対する微生物叢の感受性を判断することも同様に重要です。

下顎骨骨折の分類

銃創以外の原因による下顎骨折は、外側および口腔内に開放している場合があります。歯列弓内に限局する骨折は、通常、歯槽突起に近接する歯肉の破裂により口腔内に開放しています。また、特に下顎枝内に限局する場合は、閉鎖している場合もあります。

骨折の種類は、完全骨折と不完全骨折（亀裂骨折）、単発骨折、重複骨折、多発骨折、片側骨折と両側骨折、線状骨折と粉砕骨折、骨片に歯牙の有無などに分類されます。銃創以外の骨折では、骨質に欠損が生じることはほとんどありません。

文献および当院の報告によれば、下顎の骨折は、下顎角部（57～65%）、顆頭突起部（21～24%）、小臼歯および犬歯部（16～18%）、大臼歯部（14～15%）に最も多く発生し、切歯部で発生することは最も稀です。

実際には、下顎の骨折は下顎のどの部分でも発生する可能性があるため、下顎角やオトガイ開口部の領域、およびその他の「抵抗が最も少ない」場所における下顎骨折の主な局在の概略図は条件付きとして認識する必要があります。

下顎顆頭および下顎角部における骨折頻度の高さは、現在、主に顎および下顎角部、すなわち前後方向および側方方向への衝撃を受ける家庭内外傷の蔓延によって説明できる。下顎は扁平骨であるが、外傷性の力が作用する方向と場所を考慮せずに、解剖学的構造のみに基づいて、その個々の部位に最も抵抗の少ない部位が存在すると断言することは不可能である。

下顎は円弧状をしており、顎角、大臼歯、顆頭突起の枝および基部付近では断面積が非常に薄く、前後方向ではこれらの領域の断面積はほぼ3倍の大きさです。そのため、側面からの打撃では、比較的小さな力でも下顎の指示された箇所で骨折する可能性があります。また、顎角付近への横方向の打撃では、親知らずがこの部分の骨の抵抗力を弱め、逆に前方からの打撃では、親知らずが圧縮作用を起こし、強度を高めます。

犬歯領域は、歯根がかなり長いため、特に舌側と前庭側の骨質の質量が減少するため、横方向の衝撃時にのみ下顎の抵抗が最も少ない場所です。

犬歯は、前方から後方に衝撃を受けると、親知らずと同様に圧縮作用を起こし、骨の強度を高め、衝撃の機械的な力に抵抗します。

顆頭突起上部の領域は、その断面積が前後方向よりも広く、前方からの打撃に対する抵抗力が弱い部位です。側方からの打撃では、この部位で骨折が発生することは非常に稀です。骨折は通常、顆頭突起基部で発生し、上から下、内から外へと斜め方向に生じます。つまり、この部位の皮質層の構造と方向と一致します。

したがって、顆頭突起（基部および頸部領域）、下顎の角度、および 83|38 歯のソケットは、前後方向の衝撃および側面からの衝撃に対して最も耐性が低くなります。

労働災害の場合、外傷の原因となる物体は家庭内外の傷害よりもはるかに高速で移動します。そのため、下顎は作用力が作用した部位で直接損傷を受けますが、その他の部位は慣性により、骨折、破裂、または圧迫による大きな変形を受けません。このため、労働災害による骨折は通常、顎の一部が押しつぶされる直接的な骨折です。外傷作用が比較的緩やかな場合（顎の圧迫）、家庭内外の傷害と同様に、力が作用した部位だけでなく、離れた部位、さらには反対側にも骨折が発生します（反芻骨折）。

下顎の外傷性（家庭内またはその他の原因）骨折は、前述の病理学的プロセスによる骨の破壊により強度が低下した部位で発生することがあります。たとえば、歯根嚢胞の部位の骨折は線状または粉砕状のいずれかになります。

下顎の骨折が単一か複数かを見極めることは非常に重要です。多重（二重、三重など）骨折は特に治療が難しいためです。単一骨折は46.7％、二重骨折は45.6％（圧倒的多数で、右側に1つ、左側に1つ）、三重骨折は4.7％、多重骨折は被害者の2.1％に発生し、歯槽突起の単独骨折は症例の0.9％を占めています。顔、顎、および体の他の部分の複合損傷を受けた被害者のうち、下顎の骨折者はわずか12.7％、上顎は10.3％、両顎は4.5％、頬骨は12.4％、鼻骨は4.8％、顔面の軟部組織、歯、舌のみの骨折は55.3％です。

下顎の単独骨折は、通常、7番目と8番目の歯の間、角、顆頭突起の領域、2番目と3番目の歯の間に発生します。

二重骨折は、犬歯と顆頭突起、犬歯と下顎角、小臼歯と下顎角の領域で最もよく見られます。

三重骨折は、ほとんどの場合、両顆頭突起の領域と犬歯の領域、または両顆頭突起と中切歯の間に局在します。

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下顎骨折の診断

診断は、骨折の位置と骨片のずれの性質を判断することに基づいて行われます。ずれの程度は、咀嚼筋の牽引の不均衡の程度、骨折の隙間の方向、顎骨片に残っている歯の数、およびその他の要因によって異なります。

下顎骨折の診断を明確にするためには、前後および側面の2方向からのX線撮影、またはオルソパントモグラフィーを行う必要があります。このような検査は、下顎顆頭、下顎枝、下顎角の骨折の場合に特に重要です。なぜなら、この部位の骨折は2～3人に1人の割合で発生し、X線写真では輪郭が不明瞭なことが多く、頸椎、下顎枝、頭蓋底骨に重なるためです。

顆頭突起骨折の多くの症例では、患者のレントゲン検査を行った後にのみ正しい診断が確定します。突起の骨折線が高いほど、層ごとのレントゲン写真の有用性が高まります。

下顎顆頭の骨折および疾患の性質を明らかにするには、SRT-100 装置によるコンピューター断層撮影 (EN Ryabokon、1997) を使用し、Obraz-1 磁気共鳴断層撮影装置 (製造元 - NPO Agregat) で顎関節を視覚化することが非常に有用です。

歯槽突起の単独の損傷では、歯列弓の限られた領域のみが変位しており、口腔内放射線検査で簡単に検出できます。

「顎骨折」の診断においては、その位置、性質（線状骨折、粉砕骨折）、骨片の変位の有無を正確に判断する必要があります。例えば、「下顎右側の骨体骨折」「下顎中央骨折」「上顎骨折」などと診断を下すことは認められません。診断によって必ず治療法が決まります。「中央骨折」とは、中切歯間の骨折を指す場合もあれば、4本の切歯間の骨折を指す場合もあります。顎体はどこから始まり、どこで終わるのでしょうか？解剖学によれば、顎体とは顎の左隅から右隅までの水平方向の部分全体を指します。また、犬歯から始まり、親知らずで終わると考える研究者もいます。顎体の顎部分の骨折は、しばしば中央骨折と呼ばれます。

骨折の部位に応じて、以下の種類の骨折を区別する必要があります。

1. 正中線 - 中央切歯の間を通る線。
2. 切歯 - 第一切歯と側切歯の間;
3. 犬歯 - 犬歯の線に沿って走る;
4. オトガイ - オトガイ孔のレベルを通過する;
5. 顎体 - ほとんどの場合、5番目、6番目、7番目の歯のソケット内と8番目の歯のソケットの内側の縁内。
6. 角張っている、つまり、下の8番目の歯のソケットの後ろまたはその近く、つまり顎枝の下3分の1以内を通過する;
7. 顎の枝 - 中部および上部3分の1以内。
8. 顆状突起の基部;
9. 頸部、または頸部、下顎の顆頭突起の頸部の領域を通過する;
10. 骨折脱臼 - 顆頭骨折と下顎頭脱臼の組み合わせ。
11. 冠状動脈 - 下顎の冠状突起の領域内。

下顎の骨折に名前を付けた後は、骨折が通過するソケットに沿った歯、または骨折の隙間がある歯の従来の指定を使用して、括弧内に骨折の位置を指定する必要があります。

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