骨折：一般的な情報

骨折とは、骨の完全性が損なわれる機械的な損傷です。同じ箇所で繰り返し骨折が起こることを再骨折といいます。骨折の症状には、痛み、腫れ、出血、捻髪音、四肢の変形、機能障害などがあります。骨折の合併症には、脂肪塞栓症、コンパートメント症候群、神経損傷、感染症などがあります。診断は臨床症状に基づき、多くの場合X線検査も行われます。治療には、鎮痛、固定、そして必要に応じて手術が含まれます。

ほとんどの場合、骨折は正常な骨に一度だけ大きな力が加わることで発生します。病的骨折は、がんやその他の疾患によって弱くなった骨に、中程度または最小限の力が加わることで発生します。疲労骨折（中足骨骨折など）は、骨組織の特定の領域に繰り返し外力が加わることで発生します。

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骨折の病態生理学

カルシウムとビタミンDの濃度が正常で、骨組織が健全であれば、骨折は数週間から数ヶ月以内にリモデリングによって治癒します。数週間以内に新しい組織（骨仮骨）が形成され、骨は様々な速度で新しい形状を獲得します。最初の数週間から数ヶ月間は、骨の完全なリモデリングが完了するまでに時間がかかります。しかし、外力や関節の早期運動によってリモデリングが阻害され、再骨折が生じる可能性があり、通常は繰り返し固定が必要になります。

重篤な合併症はまれです。上腕骨および大腿骨の閉鎖性顆上骨折の一部では動脈損傷が起こることがありますが、その他の閉鎖性骨折ではまれです。コンパートメント症候群や神経損傷が発生することがあります。開放骨折は骨感染症を起こしやすく、治療は困難です。長管骨の骨折では、十分な量の脂肪（およびその他の骨髄成分）が放出され、脂肪塞栓が静脈を通って肺に移動し、呼吸器系の合併症を引き起こす可能性があります。関節内骨折は関節軟骨の損傷を伴います。関節面の凹凸が瘢痕化し、変形性関節症や関節可動域の障害につながる可能性があります。

骨折はどのように現れるのでしょうか?

痛みは通常中等度です。腫れは数時間かけて増加します。これらの症状はいずれも12～48時間で徐々に治まります。この期間を過ぎても痛みが増悪する場合は、コンパートメント症候群の可能性を考慮する必要があります。その他の症状としては、触診時の骨の圧痛、あざ、可動性の低下または異常、捻髪音、変形などがあります。

骨折の兆候がある患者は、虚血、コンパートメント症候群、神経損傷の有無について検査されます。骨折部付近に軟部組織の創傷がある場合は、開放骨折とみなされます。骨折の診断は、まず直接X線撮影から始まる画像診断技術を用いて行われます。骨折線が明瞭でない場合は、骨密度、骨梁構造、皮質板を検査し、骨折の小さな兆候がないか確認します。骨折が強く疑われるもののX線撮影では確認できない場合、または治療法を選択するために詳細な情報が必要な場合は、MRIまたはCG検査が行われます。一部の専門家は、骨折部の遠位および近位の関節も検査することを推奨しています。

骨折の放射線画像所見は、次の 5 つの定義によって正確に説明できます。

• 骨折線の種類;
• そのローカリゼーション。
• コーナー;
• バイアス;
• 開放骨折または閉鎖骨折。
  

骨折は、発生場所によって、頭部骨折（関節面を含む場合もある）、頸部骨折、骨幹部骨折（近位、中間、遠位の 3 分の 1）に分類されます。

骨折の分類

骨折の作業分類が採用されており、これにはいくつかの位置が含まれます。

1. 骨折は、原因によって、骨の強度を超える力が加わったときに起こる外傷性のものと、変性した骨（骨腫瘍、骨髄炎、嚢胞性骨異形成など）に小さな負荷がかかったときに起こる病的な骨折に分けられます。
2. 皮膚の状態に応じて、皮膚が損傷していないか皮膚の擦り傷がある閉鎖性骨折と、骨折部位に傷がある開放性骨折に分けられます。
3. 骨折のレベルに応じて、骨端骨折（関節内）、骨幹端骨折（骨髄部）、および骨幹部骨折に分けられます。
4. 骨折線によって、横断骨折（直接打撃によって発生するため、バンパー骨折とも呼ばれます）、斜骨折（四肢の固定端の1つで骨折するため）、螺旋骨折（体幹の軸に沿った回転により、足などの節の固定端で骨折が発生する）、縦骨折（最大3 mの高さからまっすぐな四肢に落下した場合）、T字型骨折（より高い高さから落下した場合、骨の縦方向の分裂だけでなく、横方向の骨折も発生する）、線状骨折（頭蓋骨、胸骨などの扁平骨の骨折）、陥没骨折（頭蓋骨の骨折で、頭蓋腔内に破片が入り込む）、圧迫骨折（くさび形の変形を伴う椎骨の骨折）、その他、「著者骨折」（Malgenya、LeFort、Pottなど）に分類されます。
5. 骨片の変位の種類による分類。骨軸が正しく、骨片間の距離が5mm以内であれば、骨折は非変位とみなされます（これは癒合に理想的な距離であるため）。これらの条件を満たさない場合、4種類の変位が観察されます（多くの場合、これらが組み合わさって生じます）。長さ方向、幅方向、軸に沿った角度（回転方向）です。
6. 骨折の数量によって分類されます。骨折は、体の1つの部分における単独骨折と、体の複数の部分（例えば、大腿骨と脛、骨盤と脊椎など）における多発骨折に分けられます。1つの骨に関して、骨折は単発骨折、二重骨折、三重骨折、多発骨折（これらは粉砕骨折とみなされます）に分類されます。
7. 骨折は、合併症の有無によって、局所的な経過で起こる単純骨折と複雑骨折に分けられます。骨折の合併症には、ショック、失血（例えば、股関節骨折や骨盤骨折では、1～2リットルの失血と後腹膜血腫の形成）、開放骨折、骨片の破裂または絞扼を伴う神経血管幹の損傷、多発骨折および複合骨折、内臓損傷、複合損傷、骨折脱臼などがあります。
8. 子供は骨の形成が不完全で柔軟性に欠けることにより、2 種類の特定の骨折を起こすことがあります。

骨膜の解剖学的破壊を伴わない骨膜下骨折（「グリーンスティック」型）は、2～3 週間で治癒するため、最も容易な骨折として分類されます。

骨端線融解症 - 成長帯（通常は肩関節と前腕の肘関節部）の剥離を伴う骨折 - 骨頭の無菌性壊死が起こり、成長帯の成長が停止するため、最も重篤な骨折です。骨折の臨床と診断

悪性腫瘍によって引き起こされる病的骨折は、他のすべての症状が存在する場合、痛みを伴いません。

骨折は、他の傷害と同様に、以下の主な症状を特徴とします: 痛み（ただし、非常に鋭い痛み）は、動かそうとしたり体重をかけようとしたりすると強くなります。痛みの拘縮（手足の機能障害）と内転症状（被害者が無意識に損傷した部分を身体または損傷していない手足に押し付けることで動きを制限しようとする）の発症を決定します。腫れとあざ（ただし、他の閉鎖性傷害よりも重症度は高くなります）。

骨折の特徴的な症状としては、四肢の異常な姿勢、異常な可動性、骨折部を触診した際に感じる骨の捻髪音などが挙げられます。これらの症状は、合併症、ショック、そして患者の激しい反応の可能性を考慮すると、特に診断する必要はありません。しかし、これらの症状が目に見える場合、または注意深い触診によって確認できる場合は、診断は確実です。

疑いのある場合にのみ、牽引（損傷した部分を優しく伸ばす）または圧迫（骨軸に沿って患肢部分を軽く圧迫する）などの方法が用いられます。痛みが急激に増加した場合は、骨折の可能性が高い兆候です。脊椎および骨盤の骨折は、かかとが動かない（ベッドから足が上がらない）という症状が特徴です。肋骨骨折は、呼吸動作における胸部の遅れ、痛み、咳き込みの困難さが特徴です。

骨折の明らかな臨床的兆候がある、または疑わしいケースの被害者は、病院の救急科または設備の整った外傷センターに搬送する必要があります (最近では、適切な施設内にあり、外傷患者に適切なレベルで救急治療を提供できない外傷センターが、被害者のリハビリテーション モードに移行しています)。

病院レベルでは、外傷専門医は骨折麻酔、放射線診断と記録、体位変換、治療的固定などの処置を実施する必要があります。

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いくつかの種類の骨折

疲労骨折

繰り返しの力によって生じる小さな骨折です。中足骨（通常はランナー）に最も多く見られ、腓骨や脛骨ではそれほど多くありません。症状としては、断続的な痛みが徐々に現れ、力が加わるにつれて痛みが強くなり、最終的には持続的になります。まれに腫れが生じることもあります。身体診察では、局所的な骨の痛みが明らかになります。X線検査を行いますが、最初は偽陰性となることがあります。これらの骨折の多くは仮骨が見えるようになる1～2週間後にX線検査を再度行い、仮骨と診断された時点で治療を行います。治療には、安静、挙上、鎮痛剤投与、そして時には固定が含まれます。MRIやCTスキャンが必要となることは稀です。

骨端線融解

骨組織は、成長板（骨端）を通して長さが伸びます。成長板は、骨幹端（近位）と骨端（遠位）によって区切られます。成長板が閉じて骨の成長が止まる年齢は骨の種類によって異なりますが、思春期の終わりまでにすべての骨において成長板は消失します。

成長板は骨の中で最も弱い部分であり、通常、外力が加わると最初に骨折します。成長板骨折は、ソルター・ハリス分類に基づいて分類されます。将来の成長障害は、成長タイプIII、IV、Vで典型的に見られますが、成長タイプIおよびIIでは典型的ではありません。

タイプIは、成長板が骨幹端から完全に断裂した状態です。転位の有無は問いません。タイプIIは最も一般的で、成長板の骨折線が骨幹端まで達し、時には非常に小さな骨幹端固定を形成します。タイプIIIは骨端関節内骨折です。タイプIVは、骨端関節内骨折と骨幹端骨折が組み合わさった状態です。タイプVは他のタイプよりも一般的ではなく、成長板の圧迫骨折です。

成長板骨折が疑われる小児では、この部位に局所的な痛みがある場合に疑うべきです。これらの骨折は、円形の痛みを伴う挫傷とは臨床的に異なります。I型およびV型の骨折では、X線写真が正常である場合があります。この場合、損傷のメカニズム（骨の長軸方向への断裂または圧迫）によって鑑別できる場合があります。I型およびII型には通常、閉鎖療法が用いられますが、III型およびIV型にはしばしばORVF（骨端線剥離術）が必要です。V型のすべり性骨端線剥離の患者は、ほぼ確実に成長障害につながるため、小児整形外科医の監督下に置く必要があります。

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骨折のX線診断

骨折の明らかな兆候がある場合や疑わしい場合には、X 線検査を必ず実施する必要があります。X 線は骨折の存在を確認する法的文書となるためです。

骨片の変位の種類を特定するには、少なくとも2方向からのX線撮影を行う必要があります。小さな骨の部分（手、手首、足首、頸椎）の骨折の場合は、3方向からのX線撮影を行います。骨折が認められるX線写真は、被害者に提供されるか、医療機関のアーカイブに永久保存されます。

レントゲン写真の説明は、特定のスキームに従って実行されます。

• レントゲン撮影の日付とレントゲン写真の番号（骨折片の位置と骨折の治癒過程を監視するために、被害者1人あたり通常4～6回の検査が行われるため、検査の動態を記録するため）。
• レントゲン写真に映る解剖学的セグメントと投影数が表示されます。
• 骨折がある場合：骨折の位置と種類（レベル、骨折線、骨片のずれ）が示されます。
• 診断に関するX線結論を提供する。
• 骨折の治癒の過程で、骨片の位置と骨仮骨の状態が評価されます。

骨折の治療

緊急治療には鎮痛があり、長管骨の不安定性や骨折が疑われる場合は副子固定を行います。開放骨折の場合は、滅菌包帯、破傷風予防、広域スペクトル抗菌薬（例：第二世代セファロスポリンとアミノグリコシドの併用）が必要です。

回旋および／または角度変位や変形がある場合は、整復が適応となります。例外は小児の骨幹部骨折で、リモデリングによって一部の角度変位は徐々に矯正されますが、骨片の端から端までのアライメントにより骨の成長が促進され、過剰な成長が生じる可能性があります。

外科的治療には、金属構造物による骨片の固定（開放整復固定術（ORIF））が含まれる場合があります。ORIFは、以下の場合に適応となります。

• 変位を伴う関節内骨折（関節面の正確な位置合わせのため）
• 骨片のより確実な固定が必要な特定の骨折の場合。
• 閉じた再配置が効果的でない場合;
• 骨折線が腫瘍を通過している場合（この領域では骨の正常な治癒は起こりません）。

ORVFは施行直後から構造的安定化をもたらし、患者の早期離床を促進するため、仮骨形成およびリモデリングに必要な長期固定が望ましくない臨床状況（例：大腿骨頸部骨折）に適応となります。主要な血管損傷が疑われる場合（血管損傷の再建のため）、開放骨折の場合（洗浄、デブリードマン、感染予防のため）、または徒手整復が不成功に終わった場合（開放整復、場合によっては内固定のため）には、外科的治療が必要となります。

骨折の整復や手術が必要かどうかに関わらず、通常は近位関節と遠位関節を固定します。ギプスは通常数週間から数ヶ月間固定しますが、特に早期の運動により治癒が早まる骨折の場合は、副木を使用することもあります。自宅での治療には、安静、氷冷、圧迫、挙上などの支持療法が含まれます。

コンパートメント症候群の兆候が現れた場合は、直ちに助けを求める必要があることを患者に伝えます。

リハビリテーション療法

骨折の修復治療（リハビリテーション）は、整復と固定の後、外科医によって行うこともできます。できるだけ早期に開始する必要があります。質の高い整復を前提としたリハビリテーションの主な方向性としては、骨折部へのカルシウム塩の蓄積（カルシウム製剤の処方、およびカルシウム吸収促進剤（メタンドロステノロンおよびメチルウラシル）の投与。局所的には、塩化カルシウム電気泳動法も使用可能）。マイクロ波療法または磁気療法を用いたこの部位の微小循環の改善。四肢血管の併存疾患がある場合は、損傷自体が悪化を引き起こし、血流の低下は骨折治癒の遅延につながるため、複合的な治療を必ず実施する必要があります。

固定を解除した後は、関節の発達と筋の萎縮を回復させる必要があります。これは、受動的および能動的な運動療法、マッサージ、そして「痛みと涙を通して」関節運動を発達させることによって行われます。温水（水1杯につき大さじ1杯）での発達は、はるかに容易です。様々な塩（できれば海塩）を使った入浴、指先から中心部への水圧マッサージ、泥（できればヨウ素、硫黄、またはラドンを含む塩水）、磁気療法などが効果的です。金属組織がない場合には、マイクロ波療法、ヨウ化カリウム、リダーゼ、またはロニダーゼを用いた電気泳動法が使用できます。拘縮がある場合は、ヒアルロニダーゼ製剤を用いたフォノフォレシスが使用できますが、超音波療法後6ヶ月間は他の理学療法は禁忌であるため、細心の注意が必要です。四肢機能が完全に回復した場合のみ、病欠を終了します。合併症が発生した場合、またはリハビリテーションが効果を発揮しない場合は、患者は障害者と診断されます。