高齢者と高齢者の結核

高齢者および老齢者における結核の分離は、高齢者の生理学的および病理学的プロセスの特殊性によって決定されます。高齢者および老齢者では、多くの症状の診断価値が低下することが多く、複数の疾患が複合して検出され、相互増悪症候群として現れるため、結核の治療において非標準的なアプローチを用いる必要が生じます。

現代の人口年齢層の分類によれば、高齢者は 65 歳から 75 歳、老年者は 75 歳から 85 歳とされ、85 歳を超える人は長寿者と呼ばれます。

先進国では、結核は主に高齢者に見られます。発展途上国では、結核はあらゆる年齢層に等しく影響を与えます。

生理的な老化は、身体が徐々に衰え、機能的および反応能力が低下し、エネルギー資源が制限され、適応能力が低下するという特徴があります。

高齢者や老年者に結核が起こる原因は何ですか?

高齢者の場合、結核発症の危険因子として、免疫力を低下させる以下の条件の組み合わせを考慮する必要があります。

• 重度の慢性疾患、
• ストレスの多い状況。
• 放射線の影響
• 免疫抑制作用のある薬剤の長期使用。

高齢者の結核の特徴は、主に「老人性肺」と呼ばれる気管支肺系の構造的および機能的変化によって決まり、これには以下が含まれます。

• 粘液繊毛クリアランス障害;
• 弾性繊維の数の減少;
• 界面活性剤の活性の低下
• 肺胞マクロファージの活性の低下。

呼吸器官のすべての要素（実質、気管支、血管、リンパ器官）において退縮過程が観察されます。

高齢者における胸腔内リンパ節の結核の再活性化は、通常、結核感染後数十年という長期間を経て発症し、一次複合体の要素の増悪を伴います。AE Rabukhinの研究では、石灰化した乾酪壊死の領域では、石灰が吸収され、リーゼガング環が特徴的な構造を失い、リンパ浸潤と上皮結節の領域が出現することが示されました。結核病巣の退縮とリンパ管炎の結果として形成された門脈硬化領域では、特定のプロセスの再活性化が起こることがあります。結核後の残存病巣には、結核の持続性病原体が残存します。高齢者に典型的に見られる脱灰過程の結果として、広範囲かつ多発性の石化がみられる場合、カルシウム塩が再吸収され、病原体のL型は本来の形態に戻り、本来の毒性が回復します。これらの過程は、免疫力を低下させる因子の存在下でしばしば発生します。

高齢者における二次結核発症の外因性経路はあまり観察されませんが、これは大規模な重複感染の繰り返し中に結核菌による新たな（繰り返しの）感染が起こり、それに関連します。

老年期や高齢者にみられる結核は、通常、老年性結核と老人性結核に分けられます。

古い結核

陳旧性結核は通常、若年期または中年期に発症し、何年も続きます。進行が遅いため、高齢になって初めて診断されることもあります。このような患者は、総合診療科の専門医によって長期間にわたり経過観察され、様々な疾患、特に呼吸器系の慢性非特異的疾患と診断されます。陳旧性結核は、治療の不備によって発症することもあります。陳旧性結核の主な臨床病型は、線維性海綿状結核、肝硬変結核、そしてまれに胸膜膿胸です。これらの病型については、第18章「呼吸器系結核」で詳しく説明します。

高齢者の線維海綿体結核や肝硬変結核は、慢性気管支炎、肺気腫を伴う気管支拡張症、肺硬化症と誤って診断されることがあります。

結核性膿胸は、胸腔内に膿性滲出液が貯留する疾患です。この疾患は、胸膜の広範な乾酪壊死、胸腔内への空洞の破裂による気管支胸膜瘻の形成、あるいは活動性結核の手術後の合併症として発症します。この病型は、人工気胸、胸骨大動脈弁置換術、その他小手術と呼ばれる処置を受けた高齢患者に発生します。現在、このような患者数は大幅に減少しています。しかし、胸膜膿胸は、顕著な中毒症状を伴わずに進行する「風邪」のような経過をたどることもあります。主な症状は、呼吸困難の増強、チアノーゼ、頻脈です。この病型の診断ミスは、活動性結核の治癒後長期間を経て膿胸が発症した場合に最も多く見られます。

高齢者の陳旧性結核のX線診断は、肺の炎症後変化（非特異的および特異的）の存在によって著しく複雑になります。炎症後変化は、胸膜圧迫領域、肝硬変領域の暗色化、うっ血、加齢に伴う生理学的変化の形で現れます。したがって、気管支肺および骨構造の老化と圧迫により、高齢者の結核のX線画像は、変形した過剰な肺パターン、肺気腫、気管支壁、血管、骨片の鮮明なコントラストによって隠されます。肺におけるこのような変化の合計画像は、X線上で存在しない局所的播種を模倣するか、逆に小さな局所的播種性変化を覆い隠します。重度の肺気腫により、結核性空洞のコントラストは低下します。陳旧性結核の特徴には、以下の兆候が考えられます。

• 長期の結核患者は通常無力症です。
• 患側では胸部の呼吸に遅れが生じます。
• 気管と縦隔臓器が患側へ移動する。
• 肺では、何らかの慢性型の結核の特徴の兆候とともに、顕著な線維症、肺硬化性変化、肺気腫、気管支拡張症がみられます。
• 過去に人工気胸治療を受けた人では、20年以上後に胸膜肺硬変を発症し、重度の息切れを伴うことがあります。
• 古い結核の患者は、喀血や肺出血の発症を促進するさまざまな肝機能障害を抱えています。
• 古い結核の場合、ツベルクリン検査は通常は陽性ですが、鑑別診断上の価値はあまりありません。
• 顕微鏡検査と培養による結核菌の検出は診断を確定する上で決定的な要素となります。結核菌の陽性所見の割合は、痰の採取の正確さと期間、および検査の頻度（顕微鏡検査と培養による検査を少なくとも 3 回）に依存します。

古い結核の経過には通常、以下の病状が加わって複雑化します。

• 外呼吸および血液循環の不全;
• 慢性肺心疾患の症状;
• 気管支拡張症の発症;
• 喀血および肺出血の傾向;
• 内臓のアミロイドーシス。

老人性結核

老人性結核は通常、結核後の肺の変化部位、または胸郭内リンパ節（縦隔リンパ節、気管傍リンパ節、気管気管支リンパ節、気管支肺リンパ節）における結核の再活性化の結果として高齢者に発症する結核と定義されます。老人性結核は、痰を伴う咳、息切れ、循環不全という3つの症状を特徴とします。喀血や胸痛ははるかにまれにしかみられません。これらの症状を単独で、あるいは組み合わせて見ても、結核を確実に診断することはできません。

老齢期および老齢期には次のような特徴があります。

• これらのグループの人々には一般的な感染がある。
• 結核後肺気管支系に大きな変化をきたした人々（いわゆる「戦争の子供たち」）の割合が高いことが指摘されている。
• 結核の再活性化は長期間（数十年）後に起こる。
• 古い感染巣における L 型結核菌の真性抗酸菌への逆戻りは、先行する再発性、時には移行性の肺炎という特殊な臨床像を伴い、広域スペクトル薬剤による治療によく反応します。
• 気管支結節の微小穿孔による目に見える気管支の明らかな損傷の兆候がない場合でも、結核の典型的な抗酸菌を分離することは可能です。
• 多くの場合、気管支の特定の病変が観察され、患者の2人に1人が瘻孔性気管支炎を発症します。
• 肺への播種は若年者よりも 3 倍多く見られ、粟粒結核の特徴を示すことが多く、肺炎、その他の非特異的な気管支肺病変または癌腫症の形で発生します。
• 肺だけでなく、肝臓、脾臓、骨、泌尿生殖器系、その他の臓器にも同時または順次損傷が起こる可能性があります。
• 喉頭結核がよく見られますが、これは肺結核よりもずっと早期に発見されることもあります。
• 胸膜滲出液は、より頻繁にみられる特異的胸膜炎と腫瘍学的および心臓病理の両方によって引き起こされ、結核の鑑別診断には胸膜生検のより広範な使用が含まれます。
• 主な臨床形態は胸腔内リンパ節の結核であり、一次感染と遺伝的に関連する二次結核と定義されます。
• 若い人に比べてかなり低い頻度で、古い残留変化（サイモン病巣）の内因性再活性化の結果として、局所的結核が発生します。
• 過去 10 年間で、気づかないうちに発症して臨床症状が消えてしまう細菌性の結核や、乾酪性肺炎などの急速に進行する急性型の結核が広く蔓延しています。
• 高齢者の乾酪性肺炎は、免疫力の低下による古い結核病巣の内因性再活性化、重篤な併発疾患、コルチコステロイド、抗腫瘍化学療法、X線および放射線療法による長期治療、ならびに重篤なストレスの多い状況および飢餓の結果である可能性があります。
• 肺気腫、肺硬化症、肺および胸膜の瘢痕性変化により、活動性結核の兆候が隠され、修復プロセスが遅くなります。
• 内視鏡検査は診断を行う上で非常に重要です。
• 結核は、さまざまな併発疾患を伴うことが多く、基礎疾患の代償不全を伴って発生することが多く、結核の適時診断を著しく複雑にし、患者の治療全体を複雑にし、疾患の予後を悪化させます。

AG Khomenko (1996) は、高齢者における結核の臨床症状を、病気の経過に応じて 2 つの主な変種に分類しています。

• 顕著な全身中毒症状、痰を伴う咳、時には喀血、胸痛を伴う。
• 軽度の結核や進行性結核の患者では臨床症状がほとんど見られず、このような場合には結核と組み合わされた疾患の症状が優勢であることを特徴とする他の疾患を併発している場合がほとんどです。

高齢者および老齢者における結核の薬物治療

高齢者における結核の治療には、一般的に受け入れられている結核化学療法のアプローチを遵守することが求められます。しかしながら、多くの患者は標準的な化学療法の全過程を完了できず、治療の各段階で、併存疾患の治療を含め、個別化された治療レジメンを用いる必要があります。そのため、多剤併用療法は避けられません。併存疾患は場合によっては進行し、原発性疾患または競合性疾患の役割を担うようになります。

薬物動態および薬力学の変化を考慮する必要があります。高齢患者では、ほとんどの抗菌薬の吸収は変化しませんが、イソニアジド、エチオナミド、ピラジナミド、リファンピシンなど、主に肝臓で代謝される薬剤の代謝は加齢とともに低下します。主に腎排泄経路を持つ抗菌薬（例えば、アミノグリコシド系薬剤）は、糸球体濾過量が加齢とともに低下するため、用量を調整する必要があります。

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