肺炎球菌感染症

肺炎球菌感染症は、病原体が空気感染する人獣共通感染症であり、耳鼻咽喉科の臓器、肺、中枢神経系に最も頻繁に損傷が起こるのが特徴です。

肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae、肺炎球菌）は、グラム陽性好気性で莢膜を有する双球菌です。米国では、肺炎球菌感染症により、毎年700万人の中耳炎、50万人の肺炎、5万人の敗血症、3,000人の髄膜炎が発生し、4万人が死亡しています。肺炎球菌感染症の診断はグラム染色法に基づいています。肺炎球菌感染症の治療は耐性プロファイルに応じて行われ、β-ラクタム系、マクロライド系、フルオロキノロン系薬剤などが用いられます。

ICD-10コード

A40.3. 肺炎球菌による敗血症。

肺炎球菌感染症の原因は何ですか?

肺炎球菌感染症は、肺炎球菌莢膜を有する肺炎球菌によって引き起こされます。この莢膜は多糖類の複合体から構成されており、この多糖類が血清型を決定し、毒性と病原性に寄与します。91以上の血清型がありますが、最も重篤な疾患は4型、6型、9型、14型、18型、19型、23型によって引き起こされます。これらの血清型は、小児の侵襲性感染症の90%、成人の侵襲性感染症の60%を占めています。しかし、この割合は徐々に変化しており、これは多価ワクチンの普及によって部分的に説明できます。

肺炎球菌は通常、特に冬から早春にかけて呼吸器に定着します。感染はくしゃみによって発生するエアロゾルを介して起こります。肺炎球菌感染症の真の流行はまれです。

重篤かつ侵襲性の肺炎球菌感染症に最も罹患しやすいのは、慢性疾患（慢性心肺疾患、糖尿病、肝疾患、アルコール依存症）、免疫抑制状態、機能的または解剖学的無脾症または鎌状赤血球貧血、慢性的な寝たきり患者、喫煙者、アラスカ先住民、および一部のアメリカインディアン集団です。高齢者では、併存疾患がない場合でも、予後は通常不良です。慢性気管支炎や一般的な呼吸器ウイルスによって損傷を受けた呼吸器上皮は、肺炎球菌による侵襲の発生に好ましい環境となり得ます。

肺炎球菌感染症の症状は何ですか？

感染の主な病巣は、ほとんどの場合、呼吸器です。肺炎球菌は、中耳炎、副鼻腔炎、髄膜炎、心内膜炎、感染性関節炎、そしてまれに腹膜炎を引き起こすこともあります。感受性の高い患者においては、肺炎球菌性菌血症が感染過程における主な症状となる場合があり、局所性肺炎球菌感染症の急性期にも併発することがあります。肺炎球菌感染症は治療が行われているにもかかわらず、死亡率は小児および成人で15～20%、高齢者では30～40%です。

肺炎球菌性肺炎は、肺炎球菌によって引き起こされる最も一般的な重篤な感染症です。肺葉性の場合もあれば、まれに局所性（気管支肺炎）の場合もあります。胸水は症例の10%で認められます。治療中に自然に消失することもあります。3%未満の症例では、被包性胸膜炎と線維素性膿性胸水が認められ、胸膜膿瘍を形成することがあります。肺膿瘍はまれです。

肺炎球菌感染症には多くの臨床的変異があります。

肺炎球菌性急性中耳炎は、乳児（新生児期以降）および小児において、30～40%の頻度で発症します。ほとんどの人口集団において、2歳までに3分の1以上の小児が肺炎球菌性中耳炎を発症します。肺炎球菌性中耳炎の再発は一般的です。乳様突起炎および側方洞血栓症（抗生物質が使用される以前の時代には中耳炎の最も一般的な合併症でした）は、現在ではまれです。

副鼻腔炎は肺炎球菌によっても引き起こされることがあります。慢性化したり、複数菌感染を引き起こす可能性があります。上顎洞と篩骨洞が最も多く侵されます。前頭洞と蝶形骨洞の感染は髄膜に広がり、細菌性髄膜炎を引き起こす可能性があります。

急性化膿性髄膜炎は、多くの場合肺炎球菌によって引き起こされますが、他の感染巣（特に肺炎）からの菌血症によって二次的に起こる場合や、耳、乳様突起、副鼻腔からの感染プロセスの直接的な拡散、または頭蓋底骨折（これらの領域のいずれかまたは篩骨板が損傷）によって起こる場合もあります。

まれに、弁膜症のない人でも、細菌血症によって心内膜炎を発症することがあります。肺炎球菌性心内膜炎は、弁尖に腐食性の損傷を引き起こし、急速な破裂や窓開を招き、急性心不全につながります。

化膿性関節炎は、他の感染部位からの肺炎球菌による菌血症に起因することが多く、一般的に他のグラム陽性菌によって引き起こされる化膿性関節炎と類似しています。

特発性肺炎球菌性腹膜炎は、肝硬変や腹水のある患者に最もよく発生します。

肺炎球菌感染症はどのように診断されますか?

肺炎球菌感染症は、グラム染色で特徴的な莢膜様構造を呈する肺炎球菌を、疾患の早期段階で同定することで診断されます。特徴的な莢膜はメチレンブルー染色でも観察されます。培養と血清型判定（必要な場合）によって同定が確定されます。分離株の血清型判定は疫学的に有用な場合があります。特定のMOクローンの分布の相関関係を明らかにし、抗菌薬耐性パターンを検出することができます。分離株に対しては抗菌薬感受性試験を実施する必要があります。関節内の肺炎球菌は、直接塗抹標本または膿性滑液の吸引液の培養によって同定できます。

肺炎球菌感染症はどのように治療されますか？

肺炎球菌感染症が疑われる場合、感受性試験の結果を踏まえ、初期治療は特定の抗菌薬群に対する地域的な耐性パターンに基づいて行われます。肺炎球菌感染症の治療にはベータラクタム系薬剤とマクロライド系薬剤が推奨されますが、耐性菌の移行により治療が複雑化することがあります。ペニシリン、アンピシリン、その他のベータラクタム系薬剤に高度耐性を示す菌株は世界中に広く分布しています。耐性を引き起こす最も一般的な素因は、過去数ヶ月以内のベータラクタム系薬剤の使用です。中等度耐性菌が検出された場合は、標準用量または高用量のペニシリンG、あるいはその他のベータラクタム系薬剤による治療を検討します。

高度ペニシリン耐性MRSAによる髄膜外感染症の重症患者は、肺炎球菌感染症に対するセフトリアキソンまたはセフォタキシムで治療できる場合が多い。分離株の最小発育阻止濃度（MINC）がそれほど高くない場合は、高用量のペニシリンG注射剤（成人1日2000万～4000万単位）も治療に使用できる。すべてのペニシリン耐性分離株はバンコマイシンに感受性を示すが、注射剤のバンコマイシンでは髄膜炎の治療に十分な髄液濃度が得られない場合もある（特にコルチコステロイドを抗生物質と併用する場合）。そのため、髄膜炎患者には、セフトリアキソンまたはセフォタキシムと／またはリファンピシンがバンコマイシンと併用されることが多い。ガティフロキサシン、ゲミフロキサシン、レボフロキサシン、モキシフロキサシンなどの最新世代のフルオロキノロンは、高度ペニシリン耐性肺炎球菌による成人の呼吸器感染症の治療に効果的です。

肺炎球菌感染症はどのように予防しますか?

肺炎球菌感染症の既往歴があると、病原体の他の血清型には及ばない型特異的免疫が形成されます。現在、肺炎球菌ワクチンには2種類あります。1つは重篤な肺炎球菌感染症の80%以上を引き起こす23の血清型を標的とする多価多糖体ワクチン、もう1つは病原体の7つの血清型を標的とする結合型ワクチンです。

肺炎球菌結合型ワクチンは、生後6週間から5歳までのすべてのお子様に推奨されます。ワクチン接種スケジュールは、お子様の年齢と健康状態によって異なります。
生後6ヶ月未満でワクチン接種を開始する場合は、約2ヶ月間隔で3回のワクチン接種を受け、その後12～15ヶ月で4回目のワクチン接種を受けます。最初のワクチン接種は生後2ヶ月で行います。生後7～11ヶ月でワクチン接種を開始する場合は、2回のワクチン接種を行い、その後追加接種を行います。生後12～23ヶ月で、追加接種なしで2回のワクチン接種を行います。生後24ヶ月から9歳までは、1回のワクチン接種を受けます。

多糖体ワクチンは2歳未満の乳幼児には効果がありませんが、成人では肺炎球菌性菌血症を50%減少させます。肺炎の減少が認められた症例は報告されていません。このワクチンによる予防効果は通常何年も持続しますが、感受性の高い方は5年後の再接種が望ましいです。多糖体ワクチンは、65歳以上の方、および感受性の高い2～65歳で脾臓摘出術を受ける前の方にも適応となります。2歳未満の乳幼児やワクチン成分に過敏症のある方には推奨されません。

5歳未満の機能的または解剖学的無脾症の小児には、ペニシリンV 125mgの経口投与が推奨されます。化学予防の期間は経験的に決定されますが、無脾症患者は肺炎球菌感染症のリスクが高いため、小児期から成人期まで化学予防を継続する専門家もいます。小児および青年期の肺炎球菌感染症は、脾臓摘出後少なくとも1年間、ペニシリン（経口投与250mg）で治療します。