肺炎球菌ワクチン接種

肺炎球菌はヒトにおける最も一般的な細菌感染症であり、WHOの推定によると、年間120万人の死亡を引き起こしています。そのうち40%以上は0～5歳児です。ロシアでは、市中肺炎による死亡者数は年間150万人に達し、成人では76%、5歳未満児では最大90%が肺炎球菌によるもので、胸膜炎や肺壊死を伴う症例も含まれています。肺炎球菌感染症のワクチン接種により、肺炎球菌感染症の発生率は大幅に減少しました。

肺炎球菌感染症に関する統計は存在しませんが、0～5歳児1,000人あたり10～12人の肺炎発症率と、その病原菌の85%が肺炎球菌であることから、10万人あたり約1,100人、つまり年間10万人が0～5歳児の肺炎球菌性肺炎に罹患していることになります。肺炎球菌性菌血症（肺炎の10%）の発生率は10万人あたり約100人、年間9,000件です。これらの発生率は、欧州や米国の数値と非常に近いものです。

肺炎球菌性髄膜炎は特に重篤で、AE プラトーノフ氏によれば、その発症頻度は 5 歳未満の乳幼児 10 万人あたり約 8 人です。

肺炎球菌は、ほぼすべての子供が罹患する急性中耳炎の30～35%の原因です。急性中耳炎は特に重症で、鼓膜穿孔や耳性頭蓋内合併症を発症しやすく、鼓室切開が必要となることが多く、中耳炎の再発を引き起こします。

肺炎球菌ワクチン：ワクチン

肺炎球菌ワクチンは多糖体ワクチンとタンパク質結合ワクチンに分けられ、後者は生後数か月から免疫原性がありますが、前者は2歳未満の乳幼児には免疫原性がありません。

多糖体肺炎球菌ワクチン。ロシアでは、Pneumo23（サノフィパスツール社）が登録されています。これは、23種類の肺炎球菌血清型の精製莢膜多糖体の混合物で、血液から分離された株の90%とロシアで確認されている株のほとんどが含まれています。同様のワクチンとして、Pneumovax® 23（メルクス・シャープ・アンド・ドーム社、米国）が登録中です。このワクチンは1回接種です。

ロシアで肺炎球菌ワクチンが登録される

ワクチン	複合
Pneumo23 - 23価多糖体ワクチン - サノフィパスツール、フランス	血清型1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、PA、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33Fの多糖類（各25mcg）；防腐剤フェノール1.25mg。皮下または筋肉内への単回接種 - 2歳から0.5mlを1回接種。再接種は3歳以降に行ってください。2～8℃で保管してください。有効期間は2年間です。
Pneumovax® 23 - 23価多糖体ワクチン - Merck Sharp & Dohme（登録申請中）
プレベナー - 7価結合ワクチン - ワイエス社、米国	血清型4、6B、9V、14、19F、18C、23Fのタンパク質結合多糖体をDPTと3回投与+再接種

保健社会開発省は、65歳以上の人のほか、以下の人にもPneumo23を推奨しています。

• 慢性の心臓疾患（心不全、心筋症を含む）、肺疾患（COPD、肺気腫、頻繁な急性呼吸器感染症を伴う気管支喘息を含む）、肝臓疾患（肝硬変を含む）、腎臓疾患（慢性腎不全、ネフローゼ症候群）を患っている人。
• 糖尿病患者;
• 機能的または解剖学的無脾症、脳脊髄液鼻漏、人工内耳、補体成分欠損症を有する2歳以上の者。
• 腫瘍性血液疾患、HIV感染症、好中球減少症、免疫抑制療法を受けている移植患者。
• 特に入園、入学前の集団内の個人（幼稚園、軍隊）
• 結核に感染した子供を含む、頻繁に病気になる子供たち。

タンパク質結合型肺炎球菌ワクチン「プレベナー」は生後2か月から使用され、含まれる7つの血清型は米国および他の多くの国の病気の小児から分離された肺炎球菌株の87％をカバーしており、ロシアでも同様のワクチン接種効果が期待できます（ロシアと米国の肺炎球菌の血清型状況は類似しています）。肺炎球菌ワクチンは、DTPと一緒に18か月で再接種して3回接種されます。再接種による2回接種（年の後半）、2年目に2回接種、2～5歳で1回接種の有効性に関するデータがあります。7価ワクチンにはいくつかの重要な血清型（1、3、5、19A）が含まれていないため、13価のプレベナーの開発が計画されています。

免疫

2歳以上の人の場合、Pneumo23は3～4週目までに防御抗体レベルを形成し、最長5～8年間持続します。免疫不全（無脾症および65歳以上の人を含む）の場合は、3歳以降に再接種（0.5 mlの単回投与）が必要です。糖尿病、腎疾患、およびリウマチ性疾患の患者では、特にPneumo23をGrippolと併用した場合、抗体価が2～4倍に増加することが示されています。HIV陽性者の場合、ワクチンは免疫原性を示しますが、抗体濃度の低下が速いため、5年後（10歳未満の小児の場合は3年後）に再接種することが推奨されます。ネフローゼ症候群の小児にも同様に適用され、通常20～22か月後に再接種が必要です。肺炎球菌感染症の既往歴（診断の信頼性に関わらず）は、ワクチン接種の禁忌ではありません。

結合型ワクチンは、型特異的なT細胞免疫応答と免疫記憶を誘導します。その後、多糖体ワクチンを接種すると、ワクチン接種を受けた人の抗体価が上昇（ブースト）します。肺炎球菌ワクチンはまた、粘膜免疫を誘導し、通常、微生物群集密度が高い小児における保菌を減少させます。これが集団免疫効果の原因である可能性が最も高いと考えられます。

肺炎球菌感染症に対する多糖体ワクチンの疫学的有効性

Pneumo23は、軍隊を含む組織化された集団に所属する18～21歳の成人を対象としたワクチン接種において、肺炎予防効果が80%に達することが実証されました。接種後2～5ヶ月で、急性呼吸器感染症の発生率は2.2倍、気管支炎は13倍、肺炎は6.1倍減少しました。肺炎球菌感染症の細菌血症型（合併性肺炎、髄膜炎など）に対するワクチンの有効性は56%から81%です。

ワクチンの有効性は、55歳未満では93％、55〜64歳では88％、65〜74歳では80％、75歳以上では67％でした。65歳以上のワクチン接種により、肺炎のリスクは45％、侵襲性感染のリスクは41％、入院のリスクは26％、死亡のリスクは41％減少しました。

気管支肺疾患および心血管疾患患者におけるPneumo23の免疫原性は、健常者と同程度です（防御効果は約69%）。無脾症患者におけるこの数値は77%です。

児童養護施設におけるPnevo23ワクチンの接種により、肺炎球菌保有率が40%から15%に、また、頻繁な病気の小児においては64%から12%に減少し、リスクグループ間での耐性菌の蔓延を防いでいます。これに伴い、頻繁な病気の小児における一般的な呼吸器疾患罹患率も数倍減少しました。慢性肺疾患の小児における急性呼吸器感染症の頻度は1.7倍、増悪の頻度は1.6倍減少しました。小児の60%において、気管支喘息の重症度の減少と急性呼吸器感染症の頻度の減少という好ましい効果が認められました。Pneumo23とAct-Hibワクチンの併用により、急性呼吸器ウイルス感染症と中耳炎の再発頻度が3分の1に減少します。

Pneumo23の有効性は、特異的作用（肺炎球菌の罹患率および保菌率の減少）と非特異的作用（おそらくTヘルパー1系の刺激に関連する）の両方によって発現されます。経口またはエアロゾル（肺炎球菌多糖類を含む）で摂取される細菌溶解物と比較して、Pneumo23の効果がより顕著であるのは、非経口投与であることに関係していると考えられます。

肺炎球菌ワクチンPneumo23はインフルエンザワクチンとの併用が効果的です。例えば、結核菌に感染した小児にVaxigripワクチンと併用投与したところ、気管支炎や肺炎を含む急性呼吸器感染症の発生率が92.8%（13.9倍）減少しました。一方、Pneumo23のみを投与した場合、発生率は7倍以上減少しました。これらの患者群に対するPneumo23ワクチンとVaxigripワクチンの併用投与は、ロシア連邦保健社会発展省セチェノフ・モスクワ医学アカデミー肺気腫研究所によって推奨されています。

Pneumovax® 23 の侵襲性感染症に対する有効性は、糖尿病リスクのある人では 84%、冠状動脈性心疾患では 73%、心不全では 69%、COPD や喘息などの肺疾患では 65%、65 歳以上の人では 75% です。

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肺炎球菌感染症に対する結合ワクチンの有効性

プレベナーワクチンの適用における最初の結果は、ワクチンの血清型によって引き起こされる髄膜炎の83%を予防できることを示しました。放射線学的に確認された肺炎症例全体では、発生率が20.5%減少し、あらゆる病因による肺炎の入院率は1,000人の子供あたり11.5例から5.5例（52.4%）に減少し、外来受診率は1,000人の子供あたり99.3例から58.5例（41.1%）に減少しました。

CDCによると、プレベナーの集団接種により、ワクチンに含まれる肺炎球菌による0～4歳児の細菌血症性肺炎球菌感染症の発生率は、10万人あたり81.9人から1.7人に減少しました。同時に、ワクチンに含まれていない血清型による細菌血症はわずかに増加（16.8人から21.7人）しましたが、全体的な細菌血症の発生率は10万人あたり98.7人から23.4人へと4分の1に減少しました。

肺炎球菌性髄膜炎の発生率も大きく変化しました。米国では、2000年から2004年の間に、0～2歳児における肺炎球菌性髄膜炎の発生率は7.7から2.6に減少し、死亡率は10万人あたり0.37から0.18に減少しました。つまり、4年間でこの病因による髄膜炎の症例1,600件が予防されたことになります。スペインでは、ワクチン接種により、肺炎球菌性髄膜炎の発生率（0～5歳児10万人あたり）が54%減少し、2001年の6.14から2006年には2.86に減少しました。

幼児への集団ワクチン接種により集団免疫が確立されました。米国では、ワクチン未接種の5～15歳の小児における細菌性肺炎の発生が38％減少し、成人においても15～45歳で47％、45～65歳で20％減少、65歳以上では36％減少しました。肺炎球菌性髄膜炎の発生率も33％減少し、65歳以上の死亡率は44％減少しました。

肺炎球菌ワクチンは、ペニシリンに対する中等度耐性の肺炎球菌株の 80% と高度耐性の肺炎球菌株の 100% を予防します。

ワクチン血清型による中耳炎の発生率は57%減少しましたが、他の病原体による罹患率の持続と、他の肺炎球菌血清型による中耳炎の発生頻度の増加（33%）により、ワクチン接種の全体的な影響は大幅に低下しました（6～9%）。再発性中耳炎（16%）と鼓室切開を必要とする重症型（25%）では、より顕著な減少が見られました。ワクチン血清型の保有率は半減しましたが、他の血清型がそれらの場所を占めたため、全体的な影響はそれほど顕著ではありませんでした。

肺炎球菌ワクチンのプレベナーはインフルエンザワクチンとの併用にも成功しており、このような併用（秋にインフルバック＋プレベナーを4～8週間間隔で2回）により、18～72か月の乳幼児では、流行期中の発熱性呼吸器疾患の発症頻度が（HBVを接種した対照群と比較して）25％減少したのに対し、インフルバック単独群では13％減少しました。同時に、インフルエンザ確定症例の減少率はインフルバック＋プレベナー群とインフルバック単独群で同程度（51％と52％）で、中耳炎発症頻度の減少率に有意差はありませんでした（57％と71％）。インフルエンザ流行期以外では、実験群と対照群の間に有意差はありませんでした。

結合型ワクチンのコストは高額ですが、米国における集団予防接種は大きな経済的効果をもたらしました。幼児のあらゆる原因による肺炎による入院および外来診療に関連する直接医療費の総額は、1997年から1999年にかけての年間平均6億8,820万ドルから、2004年には3億7,670万ドルに減少しました（45.3%、約3億1,000万ドルの減少）。小児期の予防接種によって全年齢層で発症率が低下していることを考えると、経済効果は大きいと推定されます。

WHOの試算によると、72か国の発展途上国ですべての子どもが7価結合型ワクチンを接種すれば、年間40万7000人の死亡を防ぐことができるとされています。このワクチンの高い有効性を踏まえ、WHOはこれを国家免疫予防カレンダーに組み込むことを優先事項と考えています。

肺炎球菌感染症ワクチンの禁忌

どちらのワクチンにも、前回のワクチン接種による副作用を除き、特別な禁忌はありません。肺炎球菌ワクチンPneumo23は、免疫抑制療法の開始が遅れると抗体レベルが低下する可能性があるため、免疫抑制療法開始の少なくとも10日前に接種してください。妊婦へのワクチン接種は妊娠後期（第3トリメスター）のみ可能であり、絶対に必要な場合を除き推奨されません。

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肺炎球菌感染症ワクチン接種後のワクチン反応

Pneumo23接種後の局所反応は、接種者の5%に発生する可能性があり、通常は48時間以内に軽度（発赤、痛み）となります。肺炎球菌感染症のワクチン接種は年間を通して実施でき、BCGを除く他のワクチン接種と同日に併用できます。合併症はまれですが、発疹、関節痛などが報告されています。血小板減少性紫斑病が寛解した患者において、接種後2～14日後から最長2週間以内に再発が報告されるケースが稀にあります。また、非常にまれにアナフィラキシー反応が報告されている場合もあります。

肺炎球菌ワクチン「プレベナー」は小児に忍容性に優れており、2,000万回以上の接種実績において重篤な合併症は報告されていません。しかし、このワクチンは、発赤や腫れ、38℃を超える発熱、易刺激性、睡眠障害といった局所反応を引き起こすことが多く、約5%の小児では39℃を超える発熱が見られます。