小児の長管骨骨髄炎

長管骨の急性血行性骨髄炎の整形外科的影響としては、関節の解剖学的関係の乱れ（脱臼、亜脱臼、脱臼）、四肢節の変形および短縮、骨組織の完全性の破壊（偽関節および欠損）、拘縮または強直の形での関節機能の破壊などがあります。

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症状 長管骨骨髄炎

病変の局在部位により、骨端線、骨幹端線、骨幹の病変が区別されます。小児の管状骨の骨端線と骨幹端線の境界は骨幹端成長帯（骨幹端）であり、炎症に対する反応は年齢によって特徴が異なります。例えば、生後1年目の小児では、骨幹端成長帯が未熟であることと、骨幹端間血管が存在するため、骨幹端からの炎症過程が骨端線に広がり、しばしば重大な破壊を引き起こします。この場合、成長帯自体が影響を受けます。

損傷頻度でみると、股関節が1位、膝関節が2位、肩関節が3位となっています。

股関節損傷

損傷の変形：股関節の病的な亜脱臼および病的な脱臼、大腿骨頸部の偽関節、股関節の拘縮または強直。

膝関節の損傷

損傷の種類: さまざまな変形、四肢節の短縮、拘縮、悪い姿勢での強直。

診断プログラム: 病歴、検査、追加の研究方法 (X 線検査、5 歳未満の小児の場合は放射線造影関節肺造影検査、超音波検査が必須)。

四肢の変形が個体基準値に対して10～15°を超える場合は、外科的治療が適応となります。角度の変形を矯正するためには、様々な骨切り術が用いられます。関節強直症の場合は、脱灰骨軟骨同種移植または硬膜を用いた関節形成術が適応となります。変形と四肢節の短縮が同時に認められる場合は、経骨圧迫骨接合法を用いることが好ましいとされています。

足首関節の損傷

この病変は非常にまれで、3.5%以下です。病変の亜型：足首関節の亜脱臼、関節拘縮、または強直性強直を伴う様々な変形。四肢短縮は通常は現れません。

外科的治療は変形の矯正を目的としています。短縮した脚は、整形外科用のインソールや靴を用いて補填します。脚長差が4cmを超える場合は、下肢の延長が適応となります。

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骨髄炎における肩関節の損傷

損傷の種類: 肩の病的な亜脱臼および脱臼、上腕骨の変形および短縮。

診断プログラムは同様です。肩関節脱臼、肩関節の可動域が45～50°に制限されている場合、または肩関節が5～6cm以上短縮している場合は、外科的治療が適応となります。骨延長法（transoosseous traction）による骨接合術が用いられます。

リハビリテーション治療 - 運動療法、マッサージ、理学療法。

肘関節の損傷

損傷の種類：悪姿勢での強直、橈骨頭の脱臼、さまざまな変形。

10～15°を超える変形、関節強直、橈骨頭脱臼には外科的治療が適応となります。ピンによる骨片固定を伴う矯正骨切り術、硬膜付き肘関節形成術、および骨延長法による骨接合術が用いられます。

関節形成術後は、機械療法、マッサージ、理学療法などの早期修復治療が適応となります。

手首関節の損傷

損傷の種類：尺骨または橈骨の短縮、尺骨または橈骨内反手の形成、前腕の短縮。内反手の初期症状が現れた場合でも、橈骨頭の変形や脱臼の進行を防ぐため、外科的治療が適応となります。骨延長法（transoosseous traction）による骨接合術が用いられます。

偽関節および長管骨の欠損

急性血行性骨髄炎後の偽関節および長管骨の欠損は、骨量の大幅な減少、骨片の末端における骨形成の阻害、患肢部分の骨および軟部組織の血液循環障害を特徴とします。

診断プログラム: 調査、検査、放射線検査、血管造影検査、シンチグラフィー。

患者様の治療の主な目的は、骨組織の完全性を回復し、修復骨の形成を促進し、患肢の血行を改善することです。第一段階の治療では骨の完全性を回復し、第二段階の治療では肢の長さを回復させます。骨の完全性を回復するために、様々な種類の骨移植が用いられます。

急性血行性骨髄炎の影響を受けた小児の外来観察 - 18歳までは年1回の診察と検査、下肢損傷を伴う成長期には年2回の検査。年1回、年2回のスパトリートメント（マッサージ、運動療法、理学療法などの複合的な回復治療）が推奨されます。

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合併症とその結果

管状骨の骨端線部の急性血行性骨髄炎の結果は多岐にわたります。骨端線の成長および骨化の阻害、部分的または完全な破壊、骨端線全体または部分的な機能低下による骨端線の縮小、あるいは骨端線成長帯の破壊などが挙げられます。骨端線部の管状骨の損傷は、関節の亜脱臼または脱臼、様々な変形、および四肢の短縮を引き起こす可能性があります。

幼児および中年期の小児では、骨幹端成長帯に血管がないため、骨幹端成長帯がバリア機能を獲得します。炎症過程の伝播範囲は骨幹端および骨幹に限定され、骨癒合部の形成を引き起こし、結果として病的骨折、偽関節、骨欠損が生じます。

思春期においては、骨端線への炎症過程の伝播と骨端線の血行の共通性が再び観察されます。同時に、骨端線の顕著な破壊は起こらず、炎症過程は関節炎と、患部の関節が屈曲位で拘縮または強直を形成する程度にとどまります。

急性期における整形外科的合併症を予防するためには、外転装具や固定用ギプス包帯を用いた整形外科的予防処置が不可欠です。急性血行性骨髄炎を発症した小児は、整形外科医または小児外科医の診察を受け、筋骨格系の状態を評価し、個別のリハビリテーション計画を立てる必要があります。

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診断 長管骨骨髄炎

診断プログラム - 病歴、検査、および追加的な研究方法。過去の炎症過程の特徴的な所見、大腿部および臀部の皮膚の瘢痕の存在、大腿部の軟部組織の萎縮、跛行、下肢短縮、股関節の外転制限、荷重下における股関節の軸に沿った頭蓋変位（「ピストン」症状）、乳児における臀筋の非対称性。小児が成長し、下肢短縮が進行するにつれて、二次的な静的変形（骨盤の傾斜、脊椎の静的弯曲、足の尖足位）が加わります。

その他の調査方法としては、超音波検査（エコー）、放射線検査、および 5 歳未満の小児の場合は骨化障害のある場合に大腿骨頭を視覚化できる放射線造影関節肺造影検査などがあります。

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処理 長管骨骨髄炎

骨化障害の場合、保存的治療が適応となります。

• 微小循環を改善し、松果体の骨化を刺激する - ペントキシフィリン（トレンタル）およびその類似体。
• マッサージ;
• 理学療法：
  • 股関節領域のカルシウム電気泳動；
  • 腰仙椎におけるアミノフィリン（ユーフィリン）の電気泳動。

幼児の病的な股関節亜脱臼または脱臼の保存的治療は、発見された時点から実施されます。1～2週間は幅広のおくるみを使用し、その後、下肢を外転させた姿勢（フレイカ枕、パブリクあぶみ、コシュルスプリント）に移行します。1～2ヶ月後のX線検査で、患部の関節の解剖学的関係が正常化していることが確認されると、子供を股関節の外転および内旋位（IIミルゾエバスプリント）に移行させることができます。同時に、子供はマッサージ、運動療法、全身強化療法、理学療法、水療法を受けます。スプリント固定のタイミングは、大腿骨近位端と寛骨臼の回復過程の性質と速度によって個別に決定され、3ヶ月から1年の範囲です。保存的治療の成功は、病的な股関節脱臼の診断と治療開始の適時性に左右されます。

外科的治療の適応

• 1 歳以上の小児における関節の解剖学的関係の違反 (整復不可能な病的な脱臼、亜脱臼)。
• 大腿骨近位骨端線の空間的配向の違反（内反、外反、ねじれ変形）。
• 保存的に矯正できない股関節拘縮。
• 悪性姿勢での股関節の強直。
• 大腿骨の偽関節（欠陥）。

手術を行うには、炎症過程から少なくとも1年が経過している必要があります。股関節の開放整復術を行い、大腿骨頭または寛骨臼の硝子軟骨が破壊されている場合は、脱灰骨軟骨同種移植による股関節形成術を行います。適応があれば、大腿骨下3分の1の短縮骨切り術を補助的に行います。

大腿骨頸部の偽関節が検出された場合（X 線機能検査および超音波検査）、大転子（中殿筋の前部）または腸骨稜（縫工筋）から移動する筋骨格複合体を含む頸部の形成手術が適応となります。

大腿骨矯正骨切り術は、大腿骨頸部の骨組織の構造が正常化された後、外科治療の第二段階として行われます。

手術後、早期リハビリテーション治療（運動療法、機械療法、マッサージ、理学療法）を実施します。手術肢への適度な負荷は術後8ヶ月から、完全な負荷は術後10～12ヶ月から許可されます。

予測

急性血行性骨髄炎を患う小児の22～71.2%に整形外科的後遺症が発現し、16.2～53.7%の患者が早期に障害を負います。小児における整形外科的病変の重症度は、炎症過程を呈した年齢だけでなく、診断の難しさによっても左右され、救急搬送時の誤診につながる可能性があります。

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