小児の急性血行性骨髄炎

血流に乗って骨組織に侵入した細菌によって引き起こされる骨の感染性炎症は、血行性骨髄炎と定義されます。小児科診療において、小児の急性血行性骨髄炎は比較的よく見られる疾患と考えられています。

疫学

血行性骨髄炎は小児期の骨炎症の大部分を占め、疫学データによると13歳未満の小児5,000人に1人が発症しています。男児は女児の2倍の確率で発症し、5歳未満の小児が症例の50%以上を占めています。急性血行性骨髄炎は特に5歳未満の小児に多く見られ、成長中の骨は血流が豊富であるものの速度が遅いため、通常は骨幹端に発症します。[ 1 ]、[ 2 ] 患者の平均年齢は7～10歳で、症例の最大90%は黄色ブドウ球菌に関連しています。

最も一般的に影響を受けるのは下肢で、大腿骨と脛骨が症例の約 80% を占めます。

上肢が影響を受けることはあまり一般的ではなく、上腕骨の骨髄炎が症例の 12% に発生し、橈骨または尺骨の骨髄炎が患者の 5% に発生します。

原因 小児の急性血行性骨髄炎

この疾患の原因は細菌の侵入であり、主な病原体はヒトの日和見細菌叢の一部である黄色ブドウ球菌であり、その無症候性保菌者（皮膚、口腔粘膜、上気道）は全人口の30％と推定されている。[ 3 ] 詳細については、「ブドウ球菌感染症の原因と病態」を参照。

院外メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（CA-MRSA）による急性配偶子形成性骨髄炎は、多くの国で一般的になっている。[ 4 ]、[ 5 ]米国の大規模機関による2016年の研究では、MRSAによる急性筋骨格感染症の発生率が2001～2002年の11.8％から2009～2010年の34.8％に増加したことが判明した。[ 6 ]

一部の国（スペイン、フランス、イギリス、イスラエル、スイスなど）では、キングエラ・キングエは、特に5歳未満の小児における小児骨関節感染症の一般的な病因としてますます認識されつつあります。[ 7 ] 米国におけるK kingae感染症の疫学データは限られています。米国で行われた化膿性関節炎の小児99名を対象としたある研究では、4歳以下の小児10名にK kingae感染症が診断され、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）のみで8例で原因菌が特定されました。[ 8 ]

一過性の細菌血症（つまり、血液中に細菌が存在する状態）と敗血症は、感染の血行性播種と、骨を含むさまざまな臓器や組織における二次的な炎症病巣の形成の前提条件を作り出します。

骨組織に血液を供給する動脈は髄質を貫通し、より細い骨膜動脈と連結して骨皮質層への灌流とイオン（カルシウム）交換を促進します。脳実質の動静脈洞に流入する動脈の枝は、造血細胞と間質細胞に血液を運びます。小児における急性血行性骨髄炎の発症については、専門家は成長中の骨への血液供給量の増加が骨組織への細菌の侵入を促進すると説明しています。

急性血行性骨髄炎の原因は、連鎖球菌感染症、特に Streptococcus pyogenes（β溶血性A群連鎖球菌）および Streptococcus pneumoniae（肺炎球菌）に関連している可能性があります。

骨の炎症は次のような原因でも引き起こされます:

• インフルエンザ菌感染症（インフルエンザ菌）
• 鼻咽頭の絶対微生物叢の一員である Kingella kingae は、幼児の胸骨および踵骨の急性炎症の発症に関与しています。
• バルトネラ・バチルス（バルトネラ・ヘンセラエ）は、衰弱した小児における猫ひっかき病の合併症として、中枢骨格の骨髄炎を引き起こす可能性がある。
• 非チフス性サルモネラ菌（Salmonella non-rushnontyphoidal）は、通常は消化管に影響を及ぼしますが、免疫の問題により、全身性の菌血症を引き起こし、血流を通じて他の臓器や組織に侵入し、局所感染を発症することがあります。

臨床実践が示すように、新生児の急性血行性骨髄炎は、ほとんどの場合、ストレプトコッカス・アガラクティエ（膣粘膜に定着するB群連鎖球菌）、ブドウ球菌、大腸菌（大腸菌）による骨組織の感染によって引き起こされます。

危険因子

細菌が血流に侵入するリスク要因としては、歯磨きや歯科処置中の歯肉損傷、歯の膿瘍（血行性顎骨骨髄炎の発症を伴う） 、耳および副鼻腔の感染症、皮膚および皮下組織の膿疱性疾患（伝染性膿痂疹、せつ症、ブドウ球菌性膿皮症、連鎖球菌性皮膚炎）、細菌性扁桃炎、咽頭炎、肺炎、および外部圧迫牽引構造の設置による骨折治療などが挙げられます。続きを読む -小児のブドウ球菌感染症

小児における急性骨炎の危険因子には、さまざまな病因による免疫力の低下、糖尿病、透析療法、鎌状赤血球貧血、若年性関節リウマチなどがあります。

新生児の血行性骨髄炎の素因としては、未熟性、帝王切開、侵襲的処置（臍帯カテーテルまたは静脈カテーテル挿入）などが挙げられます。

病因

骨髄炎は、穿通性外傷による直接接種によって発生する場合もあれば、感染部位の隣接部から広がる場合もありますが、小児における最も一般的な感染メカニズムは、菌血症の発生中に骨に血行性接種が起こることです。

血液供給が豊富な骨組織に細菌が侵入すると、細菌汚染巣が形成され、骨内で微生物の増殖が始まります。例えば、S. aureus 病変では、ほとんどの場合、長骨の骨端線成長帯に隣接する骨幹端から始まる血行性骨髄炎の病態は、この細菌の毒性因子によって引き起こされます。

特に、微生物が産生する凝固酵素の作用により、血中フィブリノーゲンはフィブリンに変換され、骨髄実質の動静脈洞に血栓が形成されます。こうして、補体系（防御血球の働き）から「生存空間」を遮断された黄色ブドウ球菌は増殖を開始し、酵素を産生し、外毒素（抗原）を分泌し、副産物を分泌します。その結果、骨組織細胞の膜が損傷し、細胞死が引き起こされます。

骨溶解は、白血球のリソソーム酵素の作用によっても起こります。白血球は感染性微生物を吸収するために患部に侵入します。この過程で形成された膿性滲出液は骨の血管に広がり、血流を阻害します。そして骨膜の下に入り込み、骨組織にまで達し、骨膜が隆起して骨下膿瘍を形成します。その結果、骨に炎症性変化が生じ、骨が壊死した感染骨の領域である骨片が形成されます。

骨髄炎は、急性（症状の持続期間が2週間未満）、亜急性（症状の持続期間が2週間から3ヶ月）、慢性（数か月から数年にわたって発症する長期感染）に分類されます。[ 9 ]

症状 小児の急性血行性骨髄炎

小児における急性血行性骨髄炎の最初の兆候は突然現れる場合もあれば、患部の骨の皮膚の発赤、局所的な腫れ（浮腫）、高体温といった形で徐々に現れる場合もあります。

2012 年の系統的レビューで報告された小児の血液凝固性骨髄炎の最も一般的な臨床的特徴は、疼痛 (81%)、局所的徴候/症状 (70%)、発熱 (62%)、可動域の減少 (50%)、および体重負荷の低下 (49%) である。[ 10 ] 高熱、頻脈、および疼痛性跛行などの全身的徴候および症状は、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌骨髄炎 (MSSA) の小児よりも MRSA 骨髄炎の小児でより一般的に報告されているが、これらの所見は MRSA だけに特有のものではない。[ 11 ] 対照的に、K kingae 骨関節感染症の 4 歳未満の小児は、より良性の症状および経過を示し、入院時の発熱は 15% 未満、C 反応性タンパク質 (CRP) 値が正常となる小児は 39% である。[ 12 ]

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骨盤骨髄炎を患う小児は、患部から体重を移動できないことが多く、移動しようとすると前かがみの歩行姿勢になります。

ステージ

骨髄炎の段階は髄内と髄外に分けられ、その種類は表在性骨髄炎（骨の皮質層に影響）、髄性（炎症が髄腔（髄様空洞）に局在）、局所性または限局性（皮質層と髄管の領域に限定）、およびびまん性（骨の炎症が骨の直径全体に広がる）と定義されます。

合併症とその結果

小児の急性骨髄炎で起こりうる合併症および結果には以下のものがあります。

• 骨の変形および縦方向の骨の成長障害により、深刻な整形外科的問題が生じます。
• 骨瘻の形成;
• 病的骨折;
• 化膿性関節炎の発症;
• 慢性骨髄炎の発症;
• 隣接する軟部組織の感染性炎症。

診断 小児の急性血行性骨髄炎

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差動診断

小児における急性血行性骨髄炎の鑑別診断には、感染症（化膿性関節炎、蜂窩織炎など）、外傷、悪性腫瘍（類骨骨腫、急性リンパ芽球性白血病、ユーイング肉腫、骨肉腫など）、骨梗塞（鎌状赤血球貧血またはその他の異常ヘモグロビン症の小児）、代謝性疾患（ゴーシェ病など）、ビタミン A 欠乏症、無血管性骨壊死、または慢性再発性多巣性骨髄炎などがあります。

処理 小児の急性血行性骨髄炎

治療は小児科医、小児感染症専門医、整形外科医、放射線科医など多職種が協力して行われます。[ 14 ]

詳細は記事をご覧ください:

• 骨髄炎の治療
• 黄色ブドウ球菌に対する抗生物質。
• 連鎖球菌感染症の治療
• インフルエンザ菌感染症の治療

研究によると、急性血行性骨髄炎の90%では、手術を行わない適切な抗生物質療法で十分であることが示されています。 [ 16 ] CA-MRSAが原因の複雑性骨髄炎の一部の症例では、外科的切開と排膿（複数の処置を含む）が適応となる場合があります。 [ 17 ] 骨の化膿性蓄積物の排膿または感染した骨組織の除去という形での外科的介入は、皮下、骨内、または隣接する軟部組織膿瘍が存在する場合、または薬物療法で改善が見られない場合に行われます。

急性血行性骨髄炎における外科的治療の適応は、経験的抗生物質療法に反応しない持続的な症状（発熱、局所的な炎症）、骨膜またはその他の深部軟部組織膿瘍の存在（MRSAまたはPVLなどの毒性遺伝子を発現する株でより一般的）、特に股関節と肩関節の同時化膿性関節炎、骨壊死の存在および瘻孔形成である。[ 18 ]

防止

急性感染性骨炎症を予防するには以下が必要です。

• ブドウ球菌感染症の予防
• 連鎖球菌感染症の予防
• インフルエンザ菌ワクチン接種

予測

ほとんどの小児において、急性血行性骨髄炎は、早期に積極的な治療を行えば予後は良好です。ただし、治療が成功した後でも、数年後に感染が再発する可能性があります。

小児の急性血行性骨髄炎に関する研究に関連する権威ある書籍および研究の一覧

1. 「小児の骨：生物学と疾患」（2003 年） - Francis H. Glorieux、John M. Pettifor、Harald Jüppner 著。
2. 「骨と関節の感染症：微生物学から診断と治療まで」（2015） - Werner Zimmerli、J. Ralf Ross、Parham Sendi 著。

研究と記事:

1. 「小児における急性血行性骨髄炎：臨床症状と管理」（2018年） - 著者：LY Novikova他。本論文はJournal of Pediatric Orthopaedicsに掲載されました。
2. 「小児における血行性骨髄炎：包括的レビュー」（2017年） - 著者：SM Morozov他。本論文は『Journal of Bone and Joint Infection』誌に掲載されました。