線維筋痛症

ヒュー・スミスとH・モルドフスキー（1977年）による一連の出版物のおかげで1970年代に普及した「線維筋痛症」の概念は、この疾患を、痛み、緊張、筋力低下という特徴的な現象を伴う、非リウマチ性、関節外、非炎症性の筋肉系のびまん性障害とみなすことを示唆しています。

この疾患の炎症性の兆候が見られなくなったため、それまで広く使われていた「線維筋痛症」という用語が廃止され、より広義の「線維筋痛症」という用語に置き換えられました。

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疫学

線維筋痛症は一般的な病態です。そのため、リウマチ科の一般診療において、線維筋痛症は医師の診察を受ける主な理由として最も多く挙げられる3つの理由の1つです。多くの医師は、過去5年間で線維筋痛症の発生率が増加していることに気づいています。1994年末までに、600万人のアメリカ人が線維筋痛症と診断され、そのうち400万人が女性でした。多くの研究者によると、線維筋痛症は一般開業医の症例の5％（Campbell、1983）、人口の約2％（Wolfe、1993）で発生しています。同時に、そのうち80～90％は女性であり、主な年齢は25～45歳です。この病気の発症は通常、10代または20代です。しかし、小児期に初めて発症する症例も報告されています。同時に、線維筋痛症の兆候がある 15 人の子供のうち 11 人は、時間の経過とともに病気が跡形もなく治ります。

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原因 線維筋痛症

線維筋痛症患者の臨床症状の根底にあるのは痛みであり、これが医師の診察を受ける理由となります。痛みの感覚は非常に多様です。関節痛（1つまたは複数の関節の腫れ、膨満感、運動制限などの訴えが一般的）、骨格軸部の痛み（通常は首と腰）、筋肉痛、全身の疼痛、四肢末梢部の痛みなどが挙げられます。線維筋痛症患者を最も鮮やかに描写する比喩は「豆と姫君」です。これは、触覚を含むあらゆる刺激に対する知覚が極度に亢進していることによるものです。多くの場合、患者は髪を梳かしたり、手紙を書いたり、洗濯物を洗ったりする際に痛みを感じます。

疾患の経過は慢性で、入院が必要です。線維筋痛症の症状は数年から数十年にわたり持続し、特定の要因の影響下でわずかな変動を伴います。ある前向き研究における線維筋痛症患者の長期観察では、15年間で、以前に発現した症状の約50%に改善が見られ、患者の75%がこの期間中に何らかの治療を継続したことが示されました。

線維筋痛症に関連する可能性のある要因が多数存在することは、線維筋痛症が原発性または続発性（何らかの原発性疾患の兆候として）に分類される可能性があることを示唆しています。

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症状 線維筋痛症

線維筋痛症の主な症状は、痛み（100%）、こわばり（77%）、疲労（81.4%）です。線維筋痛症の発症は、ほとんどの患者で徐々に進行します。患者の約半数は、幼少期にびまん性疼痛を経験しています。しかし、この疾患の発症は、感情的要因、ストレス、家族の変化、さらには外傷や手術などの他の出来事と関連していることがよくあります。

線維筋痛症の最も一般的な症状は痛みで、疲労、緊張、過度の身体活動、不動状態、寒さによって悪化します。痛みは、温熱、マッサージ、身体活動、休息によって軽減されます。痛みは通常、両側性かつ対称性です。朝方に頭と首の痛みとこわばりが典型的に現れます。ふくらはぎの筋肉のけいれん、知覚異常、四肢の膨満感などの訴えもよく見られます。疲労感は最も一般的な訴えの一つで、就寝前よりも疲れて目覚めることがよくあります。

線維筋痛症患者の最も特徴的な点は、トリガーポイントを触診した後に痛みが再現することです。トリガーポイントの位置以外の領域は、健康な人よりも敏感ではありません。トリガーポイントの一般的な領域は次のとおりです。第 4、第 5、第 6 頸椎の横突起領域の頸部ポイント。左右の僧帽筋の筋腹の境界。両側の第 2 肋軟骨接合部。両側の肩甲骨の内側縁にある棘上筋の付着部。菱形筋、肩甲挙筋、または棘下筋の筋腹。共通伸筋腱の領域で肘の外側上顆から 1～2 cm 遠位。臀部の上部外側象限。 SI 腰椎 4.5 の両側にある腰椎棘間靭帯内、膝の側副靭帯を横切る関節線に近い内側脂肪体、特に肩峰頂点または大転子上の骨の突起。

線維筋痛症の患者は、痛み、疲労、硬直といった最も特徴的な症状の他に、身体的、精神的、その他の障害の複合症状を経験し、それが一般に患者の著しい不適応につながります。

睡眠障害は線維筋痛症の最も一般的な症状の一つ（74.6%）です。最も典型的な訴えは、患者が朝に感じる睡眠への満足度の欠如であり、線維筋痛症の睡眠は「非回復性」と特徴づけられます。線維筋痛症患者の夜間睡眠の構造に関する研究では、深い睡眠相が急激に減少し、ミクロ覚醒複合体によるα-σ睡眠と定義される5時睡眠にα波活動が含まれることが示されています。同時に、睡眠中の脳波の周波数分析では、脳波スペクトル全体において高周波成分が優位となり、低周波振動のパワーが低下していることが示されています。これは一般的に、睡眠調節の恒常性概日リズム機構の破綻を反映していると考えられ、覚醒時に現れる疾患症状と関連している可能性があります。

頭痛も線維筋痛症の一般的な症状であり、患者の56%に認められます。そのうち22%は片頭痛、34%は緊張性頭痛です。後者の頭痛の強さは患者によって大きく異なります。頭痛の重症度と線維筋痛症の主な症状の強さは関連しているという事実は重要です。

線維筋痛症患者の30%はレイノー現象の兆候を報告しています。症状の程度は様々で、軽度の知覚異常や四肢末端部の冷感などが挙げられますが、大多数の患者は重度の症状を経験します。患者の6%は手根管症候群と診断されます。

線維筋痛症の患者に特徴的なのは、膨張感と組織の圧縮という主観的な感覚であり、最もよく見られるのは手と膝の部分です。

主な症候群である「筋肉痛」の存在から、 「線維筋痛症」と「筋筋膜症候群」という概念にはいくつかの区別が必要です。痛みの性質、可動域制限、女性に多いことなど、多くの共通点がある一方で、線維筋痛症だけが、局所的な痛みの広範な有病率、強度、再現性、そして精神栄養障害のパターン（睡眠障害、心臓痛、不安・抑うつ障害、過敏性腸症候群などの有病率が高い）を特徴としています。筋筋膜症候群では、上記の症状は一般人口と比べてそれほど多くは見られません。

線維筋痛症を研究する研究者の大多数は、線維筋痛症の症状形成において精神栄養障害が重要な役割を果たしていることを一致して認めています。これらの主な症状としては、片頭痛、緊張性頭痛、睡眠障害、過換気障害、「パニック発作」、心臓痛、失神などが挙げられます。これに加えて、多くの研究者は、線維筋痛症における精神病理学的現象の多発を指摘しています。一般的に、人格障害は63.8%、うつ病は80%（人口全体の12%と比較）、不安障害は63.8%（16%）に認められます。多くの研究が、線維筋痛症の発症と経過において精神障害が大きな役割を果たしていることを示唆する臨床観察を裏付けています。

線維筋痛症の本質に関する見解は極めて曖昧であり、感染因子、免疫機構、内分泌機構が主要な役割を担っているという見解から、疼痛調節および精神障害（うつ病の身体化）の生理学的機構の障害が重要な役割を担っているという認識へと大きく変遷してきました。既存の概念をすべて総合的に考慮すると、以下のことが明白な可能性をもって言えるでしょう。線維筋痛症は、疼痛、気分、睡眠、免疫系の制御に関与する神経伝達物質（セロトニン、メラトニン、ノルアドレナリン、ドーパミン、サブスタンスP）の機能不全です。これは、臨床現象（疼痛、睡眠障害、片頭痛、うつ病、不安）の相同性が高いという紛れもない臨床的事実を説明しています。

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診断 線維筋痛症

原発性線維筋痛症の診断基準を確立する最初の試みは、H. Smyth (1972) と Wolfe (1990) によって行われました。その後、これらの予備的なデータはすべて、より一般的な形で米国リウマチ学会の診断基準 (1990) に反映され、現在最も広く用いられています。第一に、線維筋痛症は、自発的なびまん性疼痛と同時に、トリガーポイント（TP）と呼ばれる特定の部位から再現可能な局所疼痛を伴う筋骨格疾患と定義されます。第二に、記載されている18のトリガーポイントのうち少なくとも11のトリガーポイントを触診することで疼痛が再現される必要があります。また、記載されている症状の持続期間は、過去3ヶ月以上である必要があります。トリガーポイントの検査は非常に重要であり、その正確な位置に関する確かな知識が必要です。患者が線維筋痛症の症状複合体を有し、十分な数の「陽性」トリガーポイントがない場合は、「線維筋痛症の疑い」としか言えません。第三に、以下に説明する栄養障害、精神障害、身体障害の特徴的な症状の複合体が存在する必要があります。

この症候群は原発性と考えられていますが、線維筋痛症は多くのリウマチ性疾患にも併発することがあります。この場合、患者が臨床的に定義された他の疾患を併発しているとしても、線維筋痛症の可能性が否定されるわけではありません。原発性線維筋痛症の診断に必要なもう一つの条件は、臨床検査値が正常であることです。

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処理 線維筋痛症

線維筋痛症の治療は、患者一人ひとりに厳密に個別化されるべきです。線維筋痛症の主な症状（精神障害、疼痛症候群の重症度、トリガーポイントの状態など）について、適切な臨床評価が必要です。線維筋痛症の治療にはいくつかの方向性があります。

1. ベンゾジアゼピン系薬剤は一般に線維筋痛症に相対的な適応があります（アルプラゾラムを除く）。これは、ある程度の臨床効果とともに、ステージ4の睡眠を減少させ、線維筋痛症の症状を再発させる可能性があるためです。アルプラゾラムは夜間に0.25～1.5mgを処方されます。高用量のイブプロフェン（2400mg）と併用すると特に効果的です。クロナゼパム（夜間に0.5～1mg）は、夜間のけいれんに特に効果的です。
2. 三環系抗うつ薬は線維筋痛症の治療に非常に効果的です（アミトリプチリン25～50mgを夜間に、シクロベナレイン10～30mgを服用）。長期使用により、睡眠の改善、疼痛の軽減、筋弛緩が認められます。三環系抗うつ薬の副作用はよく知られていますが、線維筋痛症患者における副作用は極めて稀です。
3. セロトニン増強薬は、線維筋痛症、特に重度のうつ病性障害の治療において、かなり高い有効性を示すことが特徴的です。しかしながら、このグループの薬剤（朝にプロザック20mgを服用するなど）は不眠症を引き起こす可能性があるため、三環系抗うつ薬との併用が推奨されます。セルトラリン（50～200mg）は一部の患者に有効となる可能性があります。このグループの中で最も効果が高いのはパキシル（5～20mg）です。
4. 筋弛緩剤：ノルフレックス（50～100 mg、1日2回）には中枢鎮痛作用があり、フレクセリルなどもあります。これらの薬剤は、三環系抗うつ薬と併用することで線維筋痛症の治療にさらに効果的です。
5. 非ステロイド性抗炎症薬（レラフェン、ボルタレン、イブプロフェンなど）は線維筋痛症の治療に効果的です。クリームや軟膏の形で使用できます。

線維筋痛症の長期経過における理学療法は効果がありません。これらの患者に対して、定期的な有酸素運動が有益な効果をもたらすことを示唆する観察結果があります。

薬物療法に加えて、心理療法のさまざまな修正がかなり高い効率を示していることが知られています。