レイノー病

レイノー病は、末端肢の栄養血管疾患のグループの中で主要な位置を占めています。

レイノー病の有病率に関するデータは矛盾しています。最大規模の人口調査の一つでは、レイノー病は女性の21%、男性の16%に発症していることが示されています。振動症候群の発症リスクが高い職業では、この割合は2倍高くなります。

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レイノー病の原因は何ですか?

レイノー病は様々な気候で発生します。最も稀なのは、気温が高く、気候が一定している国です。北部の住民にもまれに報告されています。レイノー病は、中緯度地域、湿度が高く温暖な気候の地域で最も多く見られます。

レイノー病の遺伝的素因はわずかで、約 4% です。

レイノー症候群の典型的な症状は、次の 3 つの段階から成る発作で発生します。

1. 痛みを伴う、手足の指の蒼白と冷たさ。
2. チアノーゼおよび痛みの増加の追加;
3. 四肢の発赤と疼痛の軽減。このような症状群は通常、レイノー現象と呼ばれます。原疾患の症状とレイノー症候群の身体的徴候が特徴的に組み合わさった症例はすべて、レイノー症候群（RS）と呼ばれます。

臨床観察が示すように、M.レイノーが記述した症状群は必ずしも独立した疾患（特発性）ではなく、病因、病態形成、臨床症状が異なる複数の疾患において発生することもあります。M.レイノーが記述した疾患は、特発性、すなわちレイノー病（RD）とみなされるようになりました。

レイノー症候群のさまざまな形態を分類する数多くの試みの中で、最も完全なのは、1959 年に L. および P. Langeron、L. Croccel によって作成された病因分類であり、現代の解釈では次のようになります。

1. レイノー病の局所的原因（指動脈炎、手足の指の血管の動静脈瘤、職業上およびその他の外傷）。
2. レイノー病の局所的起源（頸肋、前斜角筋症候群、腕外転症候群、椎間板疾患）。
3. レイノー病の分節的起源（動脈分節閉塞により末端部の血管運動障害を引き起こす可能性がある）。
4. 全身性疾患（動脈炎、動脈性高血圧、原発性肺高血圧）を併発したレイノー病。
5. 血液循環の不足によるレイノー病（血栓性静脈炎、静脈外傷、心不全、脳血管けいれん、網膜血管けいれん）。
6. 神経系の病変（体質性肢端痛症、脊髄空洞症、多発性硬化症）。
7. レイノー病と消化器疾患（消化管の機能的および器質的疾患、胃潰瘍、大腸炎）の組み合わせ。
8. レイノー病と内分泌疾患（間脳下垂体疾患、副腎腫瘍、副甲状腺機能亢進症、バセドウ病、更年期障害、放射線療法および手術による更年期障害）の組み合わせ。
9. 造血障害（先天性脾腫）によるレイノー病。
10. クリオグロブリン血症におけるレイノー病。
11. 強皮症におけるレイノー病。
12. 真のレイノー病。

その後、この分類には、リウマチ性病変、ホルモン機能障害（甲状腺機能亢進症、閉経後、子宮および卵巣の形成異常など）、一部の職業病理（振動病）の形態、動脈性高血圧、狭心症、その他の疾患の治療に広く使用され、対応する素因を持つ個人にレイノー病の症状の発作を引き起こす可能性のある、エルゴタミン、ベータ遮断薬などの末梢作用の血管収縮薬の服用後の合併症などのいくつかの孤立した臨床形態が補足されました。

レイノー病の病因

レイノー病発作の発生機序は未だ完全に解明されていない。M.レイノーは、自らが記述したこの疾患の原因は「交感神経系の過敏性」であると信じていた。また、これは指の末梢血管の局所的欠陥（局所性障害）の結果であるとも推測されている。どちらの見解も、直接的な証拠は存在しない。後者の仮説は、プロスタグランジンの血管作用に関する現代の概念に照らし合わせると、一定の根拠を有する。レイノー病では、内皮細胞におけるプロスタサイクリンの合成が減少することが示されており、その血管拡張作用は、様々な病因を持つレイノー病患者の治療において疑いの余地がない。

現在、レイノー病患者、特に発作時には血液のレオロジー特性が変化することが確立された事実です。これらの症例における血液粘度上昇の直接的な原因は明らかではありませんが、血漿フィブリノーゲン濃度の変化と赤血球の変形の両方の結果である可能性があります。同様の症状はクリオグロブリン血症でも見られ、寒冷時のタンパク質沈殿の異常、血液粘度の上昇、そして肢端チアノーゼの臨床症状との関連は否定できません。

同時に、レイノー病では脳血管、冠動脈、筋血管の血管痙攣が存在するという仮説があり、その症状として頻繁な頭痛、狭心症発作、筋無力症が挙げられます。末梢循環障害の臨床症状と感情障害の発生および経過との関連性は、感情的ストレスに対する指の血流変化、レイノー病患者と健常者の両方における不安な感情状態が皮膚温度に及ぼす影響によって確認されています。非特異的な脳システムの状態は極めて重要であり、これは様々な機能状態における多数の脳波研究によって示されています。

一般的に、発作性の性質、対称性、さまざまな機能状態に対する臨床症状の依存性、レイノー病の発作を誘発する感情的要因の役割、ある程度の生体リズム依存性、疾患の薬力学的分析などの臨床兆候の存在自体が、この疾患の発症に脳のメカニズムが関与していると十分な根拠を持って想定することを可能にします。

レイノー病では、脳の統合活動の障害が示され（低周波および誘発脳活動の研究を使用）、体性求心性の特異的プロセスと非特異的プロセス、さまざまなレベルの情報処理プロセス、および非特異的活性化のメカニズムの間の矛盾として現れます。

レイノー病における自律神経系の状態を、その分節機構を選択的に分析できる特殊な方法を用いて分析した結果、特発性形態のレイノー病においてのみ、交感神経による心血管系および発汗活動の分節調節機構の不全が認められることが明らかになった。血管痙攣性疾患における交感神経作用の不全の存在は、既存の症状群が神経支配除去後の過敏症の現象である血管痙攣の結果であると推測することを可能にする。後者は明らかに、十分なレベルの末梢血流を確保し、その結果としてレイノー病における自律神経栄養機能の維持を図るための代償的かつ保護的な意義を有する。この代償因子の重要性は、自律神経栄養障害の割合が非常に高い全身性強皮症患者と比較すると特に明確に認められる。

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レイノー病の症状

レイノー病の平均発症年齢は10代です。レイノー病の症例は10～14歳の小児に報告されており、その約半数は遺伝的素因を有していました。レイノー病は精神的ストレスに続いて発症する場合もあります。25歳以降にレイノー病を発症した場合、特に過去に末梢循環障害の兆候がなかった人では、何らかの基礎疾患が存在する可能性が高くなります。まれに、通常は重度の精神的ショックや内分泌の変化の後、50歳以上の人にも発症することがあります。レイノー病は、検査を受けた人の5～10%に発症します。

レイノー病の患者は女性が圧倒的に多い（女性と男性の比率は 5:1）。

レイノー病の発作を引き起こす要因の中で、主なものは寒冷への曝露です。末梢循環に個人差のある人では、短期間の寒冷や湿気への曝露でもレイノー病を引き起こす可能性があります。感情的な経験はレイノー病の発作の一般的な原因です。患者の約半数において、レイノー病は心因性であることが証明されています。この病気は、複合的な要因（寒冷曝露、慢性的な感情的ストレス、内分泌代謝障害）への曝露の結果として発症する場合もあります。体質性遺伝性および後天性栄養内分泌系の特徴は、レイノー病の発症を促進する背景に寄与しています。直接的な遺伝的決定要因は少なく、4.2%です。

この疾患の最も初期の症状は、指（特に手）の冷たさの増加です。その後、末節骨の蒼白と、感覚異常の要素を伴う痛みが出現します。これらの障害は発作性で、発作の終結とともに完全に消失します。末梢血管障害の分布には厳密なパターンはありませんが、最も多く見られるのは手のII～III指と足の最初の2～3指です。腕と脚の末端部は他の部位よりもこのプロセスに影響を受けやすく、耳たぶや鼻先などの体の他の部位への影響ははるかに少ないです。

発作の持続時間はさまざまです。ほとんどの場合は数分間ですが、まれに数時間かかることもあります。

上記の症状は、レイノー病のいわゆるステージIの特徴です。次の段階では、窒息発作の訴えが現れ、その後、組織の栄養障害（腫脹、指の皮膚の脆弱性の増加など）が発現することがあります。レイノー病における栄養障害の特徴は、その局所性、弛緩性経過、そして末端指骨からの規則的な発達です。最後の栄養麻痺期は、上記の症状の悪化と、指、顔面、足指におけるジストロフィー過程の優位性によって特徴付けられます。

病気の経過はゆっくり進行しますが、病気の段階に関係なく、閉経、妊娠、出産後、または気候条件の変化時に、病気の進行が逆行するケースが発生する可能性があります。

記載されている病状の進行段階は二次性レイノー病の特徴であり、その進行速度は原発性疾患（通常は全身性結合組織疾患）の臨床像によって決定されます。原発性レイノー病の経過は通常、安定しています。

レイノー病患者における神経系障害の頻度は高く、特発性では60%に達します。一般的に、頭痛、頭重感、背部痛、四肢痛、頻繁な睡眠障害など、多くの神経症状が認められます。心因性頭痛に加え、発作性血管性頭痛も特徴的です。片頭痛発作は患者の14～24%に発生します。

症例の 9% で動脈性高血圧が観察されます。

心臓領域の発作性疼痛は本質的に機能的なものであり、心電図の変化（心臓痛）を伴いません。

前腕、手指、足指の寒さに対する敏感さが増し、痒み、灼熱感、その他の知覚異常が頻繁に起こるという訴えが多数あるにもかかわらず、特発性疾患の患者における客観的な感覚障害は極めてまれです。

特発性レイノー病に関する多くの研究では、主要血管が完全に開存していることが示されており、四肢末端部の細動脈毛細血管の痙攣発作の重症度と頻度を説明することは困難です。オシログラフィーでは、主に手足の血管緊張の増加のみが認められます。

四肢の縦断的分節レオグラフィーでは、2 種類の変化が明らかになります。

1. 代償段階では、血管緊張が顕著に増加します。
2. 代償不全期には、ほとんどの場合、小動脈と小静脈の緊張が著しく低下します。虚血発作時には、手指と足指の脈拍血液量が減少し、静脈流出障害の兆候が見られます。

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レイノー病の診断

レイノー病の患者を診察する際には、まず、この現象が末梢循環の体質的な特徴、すなわち様々な強度の寒冷に対する正常な生理反応であるかどうかを判断する必要があります。多くの人では、手指または足指の一時的な蒼白化が見られます。この反応は加温すると回復し、チアノーゼへと進行することはほとんどありません。一方、真性レイノー病の患者では、血管痙攣の回復は困難で、刺激が作用している期間よりも長く続くことがよくあります。

最も難しいのは、この病気の特発性形態と二次性レイノー症候群との鑑別診断です。

特発性疾患の診断は、1932 年に E. Ellen と W. Strongrown によって策定された 5 つの主な基準に基づいています。

1. 病気の持続期間が2年以上であること。
2. レイノー症候群を二次的に引き起こす疾患がない;
3. 血管症状と栄養麻痺症状の厳密な対称性。
4. 指の皮膚に壊疽性変化がない;
5. 寒さや感情的な経験の影響下で指の虚血発作が断続的に起こる。

しかし、病気が2年以上続く場合は、全身性結合組織疾患や、二次性レイノー病の最も一般的な原因を除外する必要があります。そのため、末節骨の菲薄化、末節骨に長期間治癒しない複数の創傷、口を開けにくく飲み込みにくいなどの症状の特定に特に注意を払う必要があります。このような症状が複合的に現れる場合は、まず全身性強皮症の可能性について検討する必要があります。全身性エリテマトーデスは、顔面に蝶形紅斑が現れる、日光に対する感受性が高まる、脱毛症、心膜炎の症状を特徴とします。レイノー病と眼や口の粘膜の乾燥が組み合わさるのは、シェーグレン症候群の特徴です。さらに、患者は問診を受け、エルゴタミンなどの薬物の使用やβ遮断薬の長期投与に関する病歴データを特定する必要があります。 40歳以上の男性で末梢脈拍数が低下している場合は、レイノー病と閉塞性動脈内膜炎との関連性を確認するために、喫煙の有無を確認する必要があります。専門的な病理学的要因を除外するために、振動器具の使用経験に関する既往歴が必要です。

患者が初めて医師の診察を受ける場合、ほとんどの場合、全身性強皮症の最も一般的な2つの病型、すなわち特発性と続発性の鑑別診断を行う必要があります。最も信頼性の高い方法は、詳細な臨床分析と併せて、誘発皮膚交感神経電位（ESP）法を用いることです。この方法により、これら2つの病態をほぼ100%鑑別することが可能です。全身性強皮症の患者では、これらの指標は正常と実質的に変わりません。一方、レイノー病の患者では、四肢における潜伏期の急激な延長とESP振幅の低下が認められ、特に手においてはより顕著に現れます。

四肢の血管栄養性現象は、様々な臨床的変種で発現します。四肢末端感覚異常は、軽度型（シュルツェ型）と、浮腫を伴う重度で広範囲に及ぶ型（ノトナゲル型）に分けられ、主観的な感覚障害（這うような感覚、チクチクする感覚、しびれ）に限定されます。持続性四肢末端チアノーゼ（カッシーラー四肢末端窒息、局所性交感神経性窒息）は悪化し、浮腫や軽度の感覚鈍麻を伴うことがあります。レイノー病の臨床的特徴は、血管痙攣性障害（「デッドフィンガー」「デッドハンド」「マイナーフット」など）の発現部位や頻度によって多岐にわたります。これらの症候群のほとんどは、いくつかの共通の特徴（発作性、寒さの影響下での発生、精神的ストレス、同様の経過）によって統合されており、これにより、これらには単一の病態生理学的メカニズムがあると想定し、単一のレイノー病の枠組み内で検討することができます。

レイノー病の治療

レイノー病患者の治療は、症候群を引き起こした特定の原因を特定する必要があるため、ある程度の困難を伴います。原疾患が特定された場合、患者管理には、基礎疾患の治療と、適切な専門医（リウマチ専門医、血管外科医、内分泌専門医、皮膚科医、心臓専門医など）による経過観察が含まれます。

一般的に受け入れられている方法のほとんどは、一般的な強壮剤、鎮痙鎮痛剤、ホルモン機能正常化剤の使用に基づいた対症療法です。

職業上および家庭内の危険因子を持つ患者には、まずこれらの障害を引き起こす要因（振動、寒さなど）を排除しながら、特別な管理および治療戦術に従う必要があります。

特発性レイノー病の場合、すなわち寒冷、湿気、精神的ストレスのみによって引き起こされる一次性レイノー病の場合、これらの要因を排除することでレイノー発作の緩和につながる可能性があります。様々な血管拡張薬の長期使用に関する臨床観察の分析では、その効果が不十分であり、臨床的改善は短期的であることが示されています。

病因的治療の一種として繊維素除去療法を用いることは可能ですが、その短期的な効果を考慮する必要があります。最も重篤な症例で使用される血漿交換療法には同様の効果があります。

不可逆的な栄養障害および重度の疼痛症候群を伴う疾患の一部では、外科的治療、すなわち交感神経切除術によって著しい緩和がもたらされます。手術を受けた患者の観察では、数週間後にはほぼ全ての症状の再発が観察されます。症状の進行速度は、神経支配が失われた構造における過敏性の発現と一致しています。この観点から、交感神経切除術の使用は全く正当化されないことが明らかになります。

最近、末梢血管拡張療法の適用範囲が拡大しています。一次性および二次性レイノー病におけるカルシウム遮断薬（ニフェジピン）の使用は、微小循環への作用により成功しています。カルシウム遮断薬の長期使用は、十分な臨床効果をもたらします。

病因学的な観点から特に興味深いのは、末梢循環障害を矯正する目的でシクロオキシゲン阻害剤（インドメタシン、アスコルビン酸）を高用量で使用することです。

レイノー病における精神栄養障害の頻度と重症度を考慮すると、向精神薬療法はこれらの患者の治療において特別な位置を占めています。このグループの薬剤には、抗不安作用のある精神安定剤（タゼパム）、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）、選択的セロトニン抗うつ薬（メタンセリン）などがあります。

現在までに、レイノー病患者に対する治療法の新たな側面がいくつか開発されています。バイオフィードバックの助けを借りれば、患者は皮膚温度を一定レベルに制御・維持することができます。自律訓練法と催眠療法は、特発性レイノー病患者に特に効果があります。

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