睡眠障害

睡眠は、温血動物（哺乳類および鳥類）の生体において、遺伝的に決定された特別な状態であり、周期、相、段階といった形で特定のポリグラフ像が規則的に連続的に変化することを特徴とします。この定義においては、3つの重要な点に留意する必要があります。第一に、睡眠の存在は遺伝的に決定されていること、第二に、睡眠の構造は動物界の高等種において最も完全であること、そして第三に、睡眠は客観的に記録されなければならないことです。

現代睡眠学は、現代医学において最も急速に発展している分野の一つです。客観的な睡眠研究、すなわち睡眠ポリグラフ検査は、H. Berger (1928) による脳波記録の研究に端を発し、睡眠中の規則的な脳波変化の特定を可能にしました。睡眠学の発展における次の段階は、1953年にE. Aserinsky と N. Kleitman がレム睡眠（REM）期を記述したことです。それ以来、睡眠の段階と相を評価するために絶対に必要な最低限の研究には、脳波、眼電図（EOG）、筋電図（EMG）が含まれます。開発におけるもう一つの重要な段階は、現代睡眠学の「バイブル」である A. Rechtchaffen と A. Kales のマニュアル (人間の被験者の睡眠段階の標準化された用語、技術、スコアリングに関するマニュアル。 - ワシントン DC ベセスダ、米国政府印刷局、1968 年) の作成でした。これにより、睡眠ポリグラムを解読する方法論を大幅に統一および標準化することが可能になりました。

現在、睡眠学の枠組みの中で、不眠症、過眠症、睡眠時無呼吸症候群などの睡眠呼吸障害、むずむず脚症候群、周期性四肢運動障害などの睡眠中の運動障害、睡眠時随伴症、てんかんなどの疾患や病態が積極的に研究されています。これらの領域のリストを見ると、現代医学にとって非常に重要な、ごく一般的な問題が取り上げられていることがわかります。当然のことながら、脳波、筋電図、眼電図などの診断能力だけでは、これほど広範な疾患を研究するには不十分です。血圧、心拍数、呼吸数、皮膚電気反射（GSR）、睡眠中の体位や四肢の動き、酸素飽和度、胸壁や腹壁の呼吸運動など、他の多くのパラメータを記録する必要があります。さらに、場合によっては、睡眠中の人間の行動をビデオで監視することが非常に重要です。ポリソムノグラフィーデータの全スペクトルを分析するために、コンピューター技術なしにはもはや不可能であることは驚くべきことではありません。睡眠ポリグラフの処理には、多くの専用プログラムが開発されてきました。この分野における主な問題は、これらのプログラムは健康な人の睡眠ポリグラフの分析には十分に対応できるものの、病的な状態においては十分な効果を発揮できないことです。これは主に、睡眠の段階と相の多様性を評価するためのアルゴリズムの標準化が不十分であることに起因しています。この問題の解決は、睡眠覚醒周期障害の最新の分類（米国睡眠医学会。睡眠障害の国際分類、第2^版：診断およびコーディングマニュアル。ウェストチェスター、111：米国睡眠医学会、2005年）によって促進されました。上記の困難を克服するもう一つの方法は、睡眠ポリグラフ記録用の単一フォーマットであるEDF（欧州データフォーマット）を作成することでした。

人間の睡眠は、脳の一連の特殊な機能状態であり、4段階の徐波睡眠（SWS、夢を見ない睡眠、正統睡眠）とレム睡眠（REM睡眠、夢を見る睡眠、逆説睡眠、REM睡眠）が含まれます。これらの段階と相はそれぞれ、脳波、筋電図、眼球運動図、自律神経系においてそれぞれ特有の特徴を示します。

睡眠相と睡眠段階の生理学的特徴

フェーズ/ステージ	脳波	筋電図	眼電図
リラックスした覚醒	アルファ波とベータ波	高振幅	BDG
ステージI	アルファ波、シータ波、デルタ波の減少	振幅の減少	ゆっくりとした眼球運動
ステージII	睡眠紡錘体、K複合体	振幅の減少	まれに眼球運動が遅い
ステージIII	デルタリズム（分析期間中の20～50%）	低振幅	まれに眼球運動が遅い
ステージIII	高振幅デルタリズム（分析期間の50%以上）	低振幅	まれに眼球運動が遅い
FBS	ノコギリ波6リズム、A波とβ波	非常に低振幅の生理的睡眠ミオクローヌス	BDG

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睡眠障害の原因

睡眠障害の身体的原因。痛みや不快感を引き起こす疾患や症状（例：関節炎、がん、椎間板ヘルニア）、特に動きによって悪化する痛みは、夜間の覚醒や睡眠の質の低下につながります。治療は、基礎疾患と疼痛緩和を目的として行われます（例：就寝前の鎮痛剤の処方）。

睡眠障害の精神的な原因。うつ病を患っている人の 90% は病的な日中の眠気と不眠症を患っており、慢性的な不眠症を患っている人の 60～69% は通常、気分障害として現れる精神障害を患っています。

うつ病における睡眠障害には、寝つきの悪さと睡眠の維持の困難が含まれます。双極性障害や季節性情動障害では、睡眠は妨げられていないものの、日中の眠気の増加を訴える患者もいます。

うつ病に不眠症が伴う場合は、顕著な鎮静作用を持つ抗うつ薬（例：アミトリプチリン、ドキセピン、ミトラザピン、ネファゾドン、トラゾドン）が最適な薬剤です。これらの薬は、うつ病を緩和するのに十分な量を定期的に服用します。

うつ病に異常な日中の眠気を伴う場合は、ブプロピオン、ベンラファキシン、または選択的セロトニン再取り込み阻害薬（フルオキセチン、セルトラリンなど）などの活性化作用のある抗うつ薬を処方する必要があります。

睡眠不足症候群（睡眠不足）。慢性的な睡眠不足（様々な社会的理由や仕事など）は、夜間の睡眠時間が短く、目覚めた時に爽快感が得られない状態につながります。この症候群は、日中の病的な眠気の最も一般的な原因であると考えられます。この眠気は、睡眠時間の増加（例えば週末や休日）によって消失します。

薬剤性睡眠障害。中枢神経刺激薬（アンフェタミン、カフェインなど）、睡眠薬（ベンゾジアゼピンなど）、鎮静薬、抗てんかん薬（フェニトインなど）、経口避妊薬、メチルドパ、プロプラノロール、甲状腺ホルモン製剤、アルコール乱用、および代謝拮抗薬を用いた化学療法後には、不眠症および異常な日中の眠気が生じることがあります。また、中枢神経抑制薬（バルビツール酸系、オピオイド系、鎮静薬など）、三環系抗うつ薬、モノアミン酸化酵素阻害薬、麻薬（コカイン、ヘロイン、マリファナ、フェンシクリジンなど）の離脱中にも不眠症が生じることがあります。一般的に処方される睡眠薬はレム睡眠を阻害し、易刺激性、無関心、精神活動の低下といった症状が現れます。睡眠薬や鎮静剤を急に中止すると、神経の興奮、震え、発作を引き起こす可能性があります。多くの向精神薬は睡眠中に異常な動きを引き起こします。

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睡眠の機能

伝統的に、FMSの主な機能は、脳組織の恒常性の回復を含む回復作用であると考えられてきました。そのため、デルタ睡眠中には、成長ホルモン（STH）の最大分泌、細胞タンパク質とリボ核酸、そしてマクロファージ化合物の補充が検出されます。同時に、近年では、スロースリープ状態において脳は情報処理を停止するのではなく、外的刺激から内的刺激への処理へと変化することが明らかになっています。

したがって、FMSの機能には、内臓の状態の評価が含まれます。FBSの機能は、情報処理と将来の行動計画の作成です。FBS中、脳細胞は非常に活発に活動しますが、「入力」（感覚器官）からの情報は脳細胞に届かず、「出力」（筋系）にも送られません。これがこの状態の逆説的な性質であり、その名称にも反映されています。明らかに、この状態の間、前回の覚醒時に受信され記憶に蓄えられた情報が集中的に処理されます。M. Jouvetの仮説によれば、FBS中、全体的な行動の組織化に関連する遺伝情報がニューロンレベルで実現されるワーキングメモリに転送されます。このような集中的な精神プロセスの証拠として、逆説睡眠中の人が夢を見ることが挙げられます。

睡眠の神経化学

GABAやセロトニン（FMS）、ノルエピネフリン、アセチルコリン、グルタミン酸、アスパラギン酸（RBS）といった伝統的な睡眠誘発神経化学物質に加え、近年ではメラトニン、デルタ睡眠誘発ペプチド、アデノシン、プロスタグランジン（プロスタグランジンD _{2 ）、インターロイキン、ムラミルペプチド、サイトカインなどが「睡眠薬」として挙げられています。プロスタグランジンD2}の重要性を強調する中で、その生成に関与する酵素であるプロスタグランジンDシンターゼは、鍵となる睡眠酵素と呼ばれています。特に重要なのは、20世紀末に発見された新しい視床下部系であり、そこではオレキシン（オレキシンA、B）とヒポクレチンがメディエーターとして機能します。ヒポクレチンを含むニューロンは、視床下部背側部と外側部にのみ局在し、脳のほぼ全領域、特に睡眠覚醒周期の調節に関与する部位に投射しています。ヒポクレチンは青斑核のノルアドレナリン作動性ニューロンに調節作用と活性化作用を有し、睡眠覚醒周期、摂食行動、内分泌機能および心血管機能の制御に関与しています。オレキシンAは運動活動を増加させ、神経内分泌機能を調節します。

睡眠の時間生物学

睡眠プロセスは、1982年にA. ボルベリーによって提唱された「二過程」理論によって説明されます。このモデルは、恒常性（過程S：睡眠）と時間生物学的（過程C：概日リズム）という二つの過程の相互作用による、睡眠開始確率の概日リズム変化を考慮しています。この理論の成立の前提条件となったのは、複数の科学者グループによる実験結果でした。まず、「睡眠物質」の単離または創出を試みた生化学者と薬理学者による数多くの実験において、睡眠傾向は直前の覚醒時間にほぼ直線的に依存することが示されました。脳や体の他の部位に蓄積して眠気を増強させ、睡眠が進むにつれて中和される物質（いわゆる「催眠毒素」）を単離することは不可能であったにもかかわらず、この物質（または物質の複合体）の存在は多くの研究者によって確実に認識されています。血管作動性腸管ペプチド、β睡眠誘発ペプチド、ムラミルシステイン、サブスタンスPなどの物質は、この「天然の睡眠薬」のような役割を担っている。第二に、睡眠欲求の増大は、睡眠開始とともに脳波上のδ波活動の増加を伴う。脳波スペクトルにおけるδ波活動の強度によって決定される「睡眠強度」は、睡眠開始時に最大となり、その後サイクルごとに減少することが実証されている。理論の著者らによると、このような変化は、睡眠状態が実現するにつれて「睡眠傾向」が徐々に低下することを示している。第三に、十分な睡眠が得られている場合でも、あるいは逆に全く睡眠がない場合でも、覚醒レベル、集中力、そして主観的に評価される疲労感は概日リズムによって変動する。著者らによれば、脳の活性化レベルを反映するこれらの指標の最高値は朝に、最低値は夕方に観測された。これは、睡眠傾向の蓄積に依存しない独立したプロセス（プロセスC）の存在を示唆している。A. ボルベリーは、「睡眠傾向」が十分に高くなり（プロセスSが上昇）、脳の活性化レベルが規則的に（夕方に）低下する（プロセスCが下降する）ときに、睡眠開始の可能性（いわゆる睡眠ゲート）が現れるという。この期間に睡眠が起こると、プロセスSの強度は徐々に低下し始める。脳の活性化レベルは時間生物学的法則に従って変化し続け、最小値を超えると上昇し始める。プロセスSのレベルが十分に低下し（おそらく6～8時間の睡眠後）、脳の活性化レベルが十分に高い値に達すると、睡眠の自然な終了の前提条件が整う。些細な外部または内部の感覚刺激でも人を起こすことができる場合。夜に眠れず、被験者が睡眠ゲートを通過する場合、たとえば実験的な睡眠不足の場合、プロセス S の強度は増加し続けますが、この期間の脳の活性化レベルが非常に高いため、眠りにつくのが難しくなります。人が次の夜いつものように就寝すると、プロセス S の強度の増加を反映して、δ 睡眠リバウンド現象が発生します。その後、P。Achermann と A. Borbely (1992) は、遅い睡眠相と速い睡眠相が交互に繰り返される理由を「2 つのプロセス」モデル、つまりこれら 2 つの相の相互作用モデルに追加しました。それによると、FMS の開始はプロセス S の活動によってのみ決定され、REM 睡眠はプロセス S と C の相互作用によって決定されます。「2 つのプロセス」理論のパフォーマンスは、うつ病患者の睡眠障害モデルで研究されました。その助けにより、睡眠障害の発生と、この病状における睡眠不足のプラス効果を説明することができました。

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国際睡眠障害分類

国際睡眠障害分類（2005 年）には次のセクションが含まれています。

• I. 不眠症。
• II. 睡眠障害性呼吸。
• III. 概日リズム睡眠障害、睡眠呼吸障害、または夜間睡眠障害の他の原因に関連しない中枢起源の過眠症。
• IV. 概日リズム睡眠障害。
• V. 睡眠障害。
• VI. 睡眠運動障害
• VII. 個々の症状、正常な変異、および未解決の問題。
• VIII. その他の睡眠障害

不眠症

不眠症とは、「十分な睡眠時間と睡眠環境があるにもかかわらず、睡眠の開始、持続、睡眠の定着、または質に繰り返し障害が生じ、日中の様々な活動に支障をきたす状態」を指します。この定義において、以下の主要な特徴を強調する必要があります。

• 睡眠障害の持続性（数晩にわたって起こる）
• さまざまな種類の睡眠障害を発症する可能性。
• 人が睡眠を確保するのに十分な時間があること（例えば、工業社会で集中的に働く人々の睡眠不足は不眠症とはみなされない）。
• 注意力、気分の低下、日中の眠気、栄養症状などの形で日中の機能に障害が生じること。

不眠症（眠れない）

睡眠時無呼吸症候群

睡眠時無呼吸症候群の主な臨床症状は12種類あります。大きないびき、睡眠中の異常な運動活動、日中の眠気の増加、入眠時幻覚、夜尿、朝の頭痛、動脈性高血圧、性欲減退、性格の変化、知能の低下です。睡眠時無呼吸症候群と診断するには、睡眠中の大きないびき、頻繁な覚醒を伴う不眠症、日中の眠気という3つの症状がみられるだけで十分です。

睡眠時無呼吸症候群

ナルコレプシー

近年、オレキシン／ヒポクレチン系の活性低下がナルコレプシーの主な発症メカニズムであると考えられています。犬のナルコレプシーは、オレキシン／ヒポクレチンII型受容体の形成に関与する遺伝子の異常と関連していることが示されています。また、ナルコレプシー患者の脳脊髄液中のオレキシン含有量が減少していることも示されています。

ナルコレプシーの臨床症状には、日中の睡眠発作、脱力発作、入眠時幻覚（眠りに落ちるとき）、および頻度は低いが覚醒時幻覚（目覚めるとき）、入眠時および覚醒時の脱力発作（「睡眠麻痺」）、夜間の睡眠障害などがあります。

ナルコレプシー

むずむず脚症候群と周期性四肢運動障害

睡眠中の運動障害は数多くありますが、最も一般的にはむずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群）と周期性四肢運動症候群（周期性四肢運動症候群）の枠組みで考えられています。これらの症候群の原因は多岐にわたります。多発性神経障害、関節リウマチ（30%以上）、パーキンソン病、うつ病、妊娠（11%）、貧血、尿毒症（15～20%）、カフェイン乱用などが挙げられます。薬物（神経遮断薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系薬剤、ドーパミン作動薬）の使用、または一部の薬物（ベンゾジアゼピン系薬剤、バルビツール酸系薬剤）の服用中止は、むずむず脚症候群および周期性四肢運動症候群の発症につながる可能性があります。

むずむず脚症候群と周期性四肢運動症候群には多くの類似した特徴（睡眠中に最も明瞭に現れる運動現象である疼痛症候群と不随意運動の典型的な組み合わせ）があり、互いに併発することがよくあります。

むずむず脚症候群と周期性四肢運動障害

睡眠関連運動障害

このグループには、むずむず脚症候群や周期性四肢運動症候群に加え、夜間けいれん、歯ぎしり、リズミカルな運動障害などが含まれます。

リズム運動障害（睡眠関連リズム運動障害）は、頭部、体幹、四肢の定型的な反復運動の総称です。男性に多くみられます。リズム運動障害にはいくつかの種類があります。

睡眠関連運動障害

睡眠障害

睡眠時随伴症は、睡眠中に起こる様々なエピソード的な症状です。その数は膨大で、臨床症状も多様であり、睡眠の様々な段階や相、さらには覚醒から睡眠への移行段階（あるいはその逆）で発現することがあります。睡眠時随伴症は、不眠症や眠気、心理社会的ストレス、自傷行為や他者への危害を引き起こす可能性があります。場合によっては、睡眠時随伴症は神経疾患、精神疾患、または身体疾患の「仮面」として現れることがあります。

2005 年の分類では、睡眠障害を次のグループに区別しています: 覚醒障害 (FMS による)、通常 FBS に関連する睡眠障害、その他の睡眠障害。

睡眠障害

睡眠とその他の病気

脳卒中は症例の75%で日中に発症し、残りの25%は夜間睡眠中に発症します。脳卒中における主観的睡眠障害の頻度は45～75%、客観的睡眠障害の頻度は100%に達し、不眠症、睡眠時無呼吸症候群、睡眠周期の逆転の出現または悪化という形で現れることがあります。脳卒中の急性期における睡眠構造の変化は重要な予後価値を持ち、非特異的な性質を持ち、深い睡眠段階の持続時間の減少と浅い睡眠段階および覚醒の増加で構成されます。質の指標も同時に低下します。特定の臨床状態（極めて重篤な状態または疾患の急性期）では、他の病態ではほとんど発生しない特定の現象が睡眠構造に観察されることがあります。これらの現象は、場合によっては予後不良を示します。したがって、深い睡眠段階の欠如、極端に高い活性化および分節指標、ならびに脳活動の著しい非対称性（片側睡眠紡錘波、K複合体など）の検出は、予後不良を示します。

睡眠とその他の病気