むずむず脚症候群と周期性四肢運動症候群

睡眠運動障害には多くの種類がありますが、むずむず脚症候群や周期性四肢運動障害の文脈で考えられている場合が最も多いです。

周期性四肢運動症候群（PLMS）とむずむず脚症候群（RLS）は、中高年に多く見られます。発症機序は不明ですが、中枢神経系におけるドーパミン神経伝達の障害が原因と考えられます。これらの障害は、単独で発生する場合もあれば、薬物の離脱、覚醒剤や一部の抗うつ剤の使用、慢性腎不全、肝不全、妊娠、貧血などの疾患に関連して発生する場合もあります。

周期性四肢運動症候群は、睡眠中に下肢が繰り返し（通常20～40秒間隔で）ピクピクと動く症状を特徴とします。患者は通常、夜間の断続的な睡眠や日中の異常な眠気を訴えます。四肢に病的な感覚がない場合、通常は運動や短時間の覚醒は自覚されません。

レストレスレッグス症候群（むずむず脚症候群）の患者は、横になっているときに下肢がゾクゾクする感覚を訴えます。症状を緩和するために、患者は患肢を動かしたり、ストレッチしたり、歩いたりします。その結果、寝つきが悪くなったり、夜中に何度も目が覚めたり、あるいはその両方を経験します。

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むずむず脚症候群の原因

これらの症候群の原因は多岐にわたります。多発性神経障害、関節リウマチ（30%超）、パーキンソン症候群、うつ病、妊娠（11%）、貧血、尿毒症（15～20%）、カフェイン乱用などが挙げられます。薬物（神経遮断薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系薬剤、ドーパミン作動薬）の使用、または一部の薬物（ベンゾジアゼピン系薬剤、バルビツール酸系薬剤）の離脱は、むずむず脚症候群および周期性四肢運動症候群の発症につながる可能性があります。

原発性（特発性）:

1. 散発性および遺伝性。

セカンダリ:

1. 鉄、ビタミン_B12、葉酸の欠乏（貧血）。
2. 腎不全。
3. 糖尿病。
4. 甲状腺機能低下症。
5. 慢性閉塞性肺疾患。
6. シェーグレン症候群。
7. 末梢神経障害（多発神経障害）、神経根障害、および一部の脊髄疾患（脊髄症）。
8. 多発性硬化症。
9. パーキンソン病。
10. 注意欠陥多動性障害（軽度の脳機能障害）。
11. 妊娠。
12. 医原性（三環系抗うつ薬、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、リチウム、ドーパミン拮抗薬、レボドパ、胃切除後、鎮静剤または麻薬の中止、カルシウム拮抗薬）。
13. その他の疾患: 筋萎縮性側索硬化症、ポリオ、アイザックス症候群、アミロイドーシス、悪性腫瘍、末梢血管疾患 (動脈または静脈)、関節リウマチ、過拡張症。

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症候群鑑別診断

レストレスレッグス症候群は、アカシジア、睡眠中の周期性四肢運動症候群、夜間痙攣、睡眠中の生理的ミオクローヌスなど、類似する他の症候群と区別する必要があります。また、脚の痛みおよび足指の運動症候群、線維束性収縮症候群、ミオキミア、カウザルギー・ジストニア症候群、その他の原因による脚の痛みも含まれます。睡眠障害を伴う不安抑うつ症候群は、レストレスレッグス症候群に類似した症状を呈することがあります。

常染色体優性遺伝によるレストレスレッグス症候群（むずむず脚症候群）の散発性および家族性症例が報告されています。文献によると、後者の発症頻度は大きく異なります（50～60%以上）。この疾患はどの年齢でも発症する可能性がありますが、年齢とともに発症頻度は増加します。小児のレストレスレッグス症候群は、しばしば多動性症候群と誤解されます。また、レストレスレッグス症候群は注意欠陥・多動性症候群（ADHD）と併発するケースも少なくありません。

ほとんどの場合、症状は両側性です。しかし、かなりの割合の患者（40％以上）が、症状の局在が右側または左側であると報告しています。ただし、症状の側は、一部の患者では1日以内でも変化することがあります。患者の約半数は、手の知覚異常と運動不穏を報告しています。手の知覚異常の存在は、むずむず脚症候群の重症度、患者の年齢、性別に依存しません。知覚異常は、患者によって灼熱感、チクチク感、痒み、痛みとして表現されます。患者はしばしば、これは言葉で説明するのが難しい非常に不快な感覚だと言います。知覚異常は非常に短く（数秒）、急速に強度が増し、手足を動かすとすぐに消えます。意志の力で、動きをわずかに遅らせたり、振幅を小さくしたりすることしかできません。多くの研究者は、むずむず脚症候群における動きは、不快な知覚異常に対する一種の反応として現れると考えています。これまでの電気生理学的研究では、これらの動きが随意運動なのか不随意運動なのかという疑問に答えることはできません。むずむず脚症候群の経過は通常は緩徐ですが、静止期や進行期となる場合もあります。最も効果的な治療法は、ドパ含有薬とクロナゼパムです。

症例の約 40% は、むずむず脚症候群の特発性 (原発性) です。症状のあるむずむず脚症候群は、鉄、ビタミン B12、または葉酸欠乏に関連する貧血、腎不全、糖尿病、甲状腺機能低下症、慢性閉塞性肺疾患、多発神経障害 (最も多い)、頸椎症、脊髄腫瘍、腰仙部神経根症、多発性硬化症、パーキンソン病、末梢動脈疾患、過収縮、硬直症候群、ハンチントン舞踏病、筋萎縮性側索硬化症、トゥレット病、アイザックス症候群などの疾患で観察されることがあります。妊娠中にのみむずむず脚症候群が観察された症例もあります。ただし、上記の症例の多くでは、記載された疾患がむずむず脚症候群の原因であるか、この症候群の誘発因子としてのみ機能しているかは不明です。この疑問に明確に答えるには、これらの疾患におけるむずむず脚症候群の頻度が、他の集団よりも高いことを証明する必要があります。しかし、これはまだ十分には行われていません。

むずむず脚症候群の症状

レストレスレッグス症候群と周期性四肢運動症候群は、多くの類似点（疼痛症候群と不随意運動、特に睡眠中に顕著に現れる運動現象の組み合わせ）を有し、しばしば併発します。同時に、いくつかの相違点も存在します。レストレスレッグス症候群では顕著な感覚障害が認められますが、周期性四肢運動症候群は非常に典型的な症状です。これらの症候群の病態における共通点は、脳および末梢のドパミン作動系の機能不全であり、これがレボドパ薬の有効性を説明しています。

• レストレスレッグス症候群の主な症状は、脚の不快な知覚異常（患者は「不快感」、「震え」、「鳥肌」、「伸びる感じ」、「ピクピクする感じ」、「チクチクする感じ」、「かゆみ」などと表現します）で、通常は睡眠前または睡眠中に現れ、脚を動かしたくてたまらない衝動に駆られます。この感覚は、脚（足、すね、膝、時には大腿部または四肢全体）に最も多く現れ、腕や脚に現れることはまれです。通常は両脚に症状が現れますが、片側が優勢になる場合もあります。一般的に、安静時または睡眠前の時間帯に現れます。また、日中の他の時間帯にも現れる可能性があり、長時間の単調な姿勢（例えば、車の運転中）でより多く現れます。これらの感覚は、脚を動かした瞬間に完全にまたは部分的に消失し、動きを止めると再び現れます。この症状の持続時間は数秒から数時間と様々で、1日に数回発生し、自然に治まることもあります。睡眠覚醒周期の障害の重症度は様々であり、重度の睡眠構造の障害や日中の顕著な眠気を伴う場合もあります。むずむず脚症候群は、増悪と寛解を繰り返す長期の経過をたどる場合があります。以下の最低限の診断基準が提唱されています：(A) 四肢を動かす必要性 + 知覚異常/異常感覚、(B) 運動性不穏、(C) 睡眠中の症状悪化と、その後の短時間の覚醒または覚醒、(D) 夕方または夜間の症状悪化。
• 周期性四肢運動症候群は、睡眠中に反復する定型的な運動を特徴とする。この運動は通常、脚に起こり、親指の伸展と膝、時には股関節の部分的な屈曲を組み合わせたもので、腕が関与する場合もあります。患者の 45% は夜間頻繁な覚醒を、43% は寝つきの悪さを、42% は日中の眠気を、11% は早朝覚醒を訴えています。患者が四肢の動きを訴えない場合があることを考慮すると、不眠症と日中の眠気の組み合わせは周期性四肢運動症候群を示唆することを強調する必要があります。診断を確認するには睡眠ポリグラフ検査が必要であり、これにより脚の運動活動の増加と夜間の睡眠構造の乱れが明らかになります。病気の重症度を示す睡眠ポリグラフ検査の総合的な指標は、1 時間あたりの四肢運動の頻度 (周期性運動指数) です。軽度の場合は 5 ～ 20、中等度の場合は 20 ～ 60、重度の場合は 60 以上です。

レストレスレッグス症候群の診断

国際的な専門家グループの最新データによると、むずむず脚症候群 (RLS) の最低限の診断基準は次のとおりです。

1. 手足の知覚異常（異常感覚）により、手足を動かしたいという強い欲求。
2. 運動性落ち着きのなさ。この場合、患者は動作を強いられていることを認識しており、不快な感覚を軽減または取り除くためにさまざまな運動戦略を使用します。
3. 安静時（患者が横になっているか座っているとき）に症状が増強または発現し、運動により症状が部分的にまたは一時的に消失する。
4. 症状は夕方や夜に必ず悪化します。

レストレスレッグス症候群の患者は、夜間睡眠障害（寝つきの悪さ、何度も目が覚める、睡眠への不満など）を特徴とします。また、多くのレストレスレッグス症候群の患者は、睡眠中に四肢が周期的に動くことにも気付いており、これも夜間睡眠障害の原因の一つとなっています。

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むずむず脚症候群の治療

レストレスレッグス症候群および周期性四肢運動に最も効果的な薬剤は、ドパミン受容体作動薬（レボドパ製剤、シナプス後ドパミン受容体作動薬、MAO-B阻害薬）とベンゾジアゼピン系薬剤です。最近ではガバペンチンが効果的に使用されています。

さまざまな薬剤（ドパミン作動薬、ベンゾジアゼピン、抗けいれん薬、ビタミン、微量元素など）が試され使用されていますが、そのどれもが夜間ミオクローヌスやむずむず脚症候群の根本治療にはなりません。

ドパミン作動薬による治療は効果的ですが、多くの副作用、特に病気の増悪（日中に症状が現れる）、再発（薬の中止後に症状が悪化する）、吐き気、不眠症を伴います。副作用が最小限で非常に効果的なのは、D ₂および D _gドパミン受容体作動薬のプラミペキソールとロピニロールです。プラミペキソールは症状発現の2時間前に0.125 mgを処方し、必要に応じて、治療効果が達成されるまで2晩ごとに0.125 mgずつ用量を増やします（最大用量4 mg）。プラミペキソールによる症状の悪化は、レボドパよりもあまり観察されません。ロピネロールは症状発現の2時間前に0.5 mgを処方し、必要に応じて、夜間に0.25 mgずつ用量を増やします（最大3 mgまで）。

ベンゾジアゼピン系薬剤は睡眠時間を延長しますが、四肢の異常運動を軽減する効果はありません。また、依存性や日中の眠気の誘発といった関連現象についても忘れてはなりません。むずむず脚症候群に疼痛が併発している場合は、ガバペンチンが処方されます。最初は就寝前に300mgを服用し、毎週300mgずつ増量し、最大2700mgまで服用できます。オピオイドの有効性も否定できませんが、副作用、依存性、依存の発生を考慮すると、最後の手段として使用されます。