腎臓破裂

解剖学的な完全性の侵害（腎臓破裂）により、この重要な内臓が部分的または完全に機能不全に陥ると、生命を脅かす状態になります。

疫学

統計によると、重篤な腹部外傷の少なくとも10%に腎損傷が発生し、腎破裂の発生率は3～3.25%です。腎損傷の90～95%は鈍的外傷による閉鎖性外傷で、その最も一般的な原因（60%以上）は交通事故です。

これに続いて、外傷による腎破裂（43%）とさまざまなスポーツ傷害による腎破裂（11%）が続きます。

海外の情報源によると、小児の腎臓破裂は、交通事故（13%は歩行中）が原因で30%、自転車に乗っているときに転倒した際の鈍的外傷が原因で28%、遊び場や運動場での転倒や打撲が原因で8%発生しています。

原因 腎臓破裂

破裂につながる腎臓損傷の最も一般的な原因は、スポーツ外傷を含む閉鎖性外傷に関連しています。腎臓は、上腹部、側部、中部または下部の背中、下胸部への打撃（直接的な鈍的打撃）、大外傷（高所からの落下）時の打撃、交通事故時の過圧迫などによって破裂することがあります。

外傷は刺し傷や銃創のように貫通性があり、大量出血を伴う場合、腎破裂や他の生命維持に適さない実質臓器の損傷により死に至ることがある。[ 1 ]

医原性の原因には、外科的介入や手術、特に腎生検や衝撃波結石破砕術（腎結石の粉砕）の合併症が含まれます。

非外傷性の自然発生的または不随意的な腎破裂はまれであり、専門家が指摘するように、進行性悪性腎腫、腎血管脂肪腫（良性間葉系腫瘍）など腎臓のあらゆる腫瘍の破裂によって引き起こされる可能性があります。[ 2 ]また、腎嚢胞の出血性破裂も原因となる可能性があります。[ 3 ]

危険因子

腎破裂のリスク増加を部分的に決定する要因には次のものがあります。

• 小児期（腎臓が肋骨に対して低い位置にあり、腎臓を囲む脂肪組織の量が少ないため）
• 腎臓の発達異常;
• 臓器の位置の乱れ -腎下垂（腎臓の脱出）
• 腎臓の腫瘍の存在;
• 大きな孤立性嚢胞および多発性嚢胞腎に関連する病理学的変化; [ 4 ], [ 5 ]
• 腎臓の水腎症の形で合併症を伴うさまざまな疾患および先天性症候群。
• 尿路閉塞につながる尿路結石症;
• 腎動脈瘤;
• 結合組織の自己免疫疾患[ 6 ]

病因

肋骨、腹筋、背筋、そしてそれを支える筋膜系と周囲の脂肪組織は、腎臓をしっかりと保護しています。しかし、腎臓の下部は第12肋骨の下に位置しており、衝撃や転倒の際に腎臓が最も脆弱な部分となります。

このような損傷における破裂作用の病態生理は、臓器の圧迫と変位、そして減速力と加速力から成ります。これらの力はそれぞれ異なる方法で作用し、例えば加速力は腎臓の変位を引き起こし、肋骨や椎骨横突起（T12-L3）との「衝突」を引き起こします。腎臓圧迫時の圧迫効果は、管腔内および尿蓄積系における急激な圧力上昇によって生じます。[ 7 ]

腫瘍、嚢胞、結石、または水腎症の場合、皮質の部分的な萎縮と腎実質の破壊的変化、腎被膜の壁の薄化とその伸張が観察されます。

症状 腎臓破裂

腎破裂の最初の兆候は、血尿（尿に血が混じること）と、腰部の持続的な痛み（腰筋の緊張を伴う）です。右腎が破裂した場合は痛みが右側に、左腎が破裂した場合は左側に局在します。痛みの強さは、腎機能の損傷の程度によって異なります。

さらに、症状としては、腰部の進行性の浮腫（腫れ）（腎周囲出血および後腹膜腔の血腫による）、血圧低下、全身の衰弱やめまい、冷や汗および皮膚蒼白、吐き気および嘔吐、発熱、尿量の減少または完全消失などの形で現れる。[ 8 ]

腎破裂すると、尿はどこへ行くのでしょうか？腎盂や腎杯の完全性が損なわれると、尿は腎臓の外に漏れ出し（血管外漏出）、隣接領域（腎周囲組織）や後腹膜腔に蓄積します。尿が腎周囲脂肪組織に入ると、炎症が起こり、細胞死（脂肪分解）と線維組織への置換が起こります。尿は腎周囲偽嚢胞（尿腫）という形で封入され、痛みや圧迫感を引き起こすこともあります。

血圧低下を背景にした頻脈、重度のチアノーゼ、ぼやけた視界、混乱は、ショック状態の発症を示しています。

専門家は損傷の場所に基づいて、破裂を次の種類に分類します。

• 腎被膜（脂肪被膜）の破裂 - 薄い線維性膜が剥がれ、皮質層が部分的に損傷し、腎周囲血腫が形成される。
• 腎臓の被膜下破裂 - 尿蓄積システムの構造（腎杯腎盂複合体）に影響を与えない腎実質、つまりその内部組織の破裂。
• 腎実質の破裂により腎杯と腎盂が損傷し、腎動脈の一部に血栓症が生じる。
• 腎臓の圧潰（完全）破裂。

合併症とその結果

腎臓破裂は、次のような合併症や結果を引き起こす可能性があります。

• 偽動脈瘤または動静脈瘻の形成による二次性動脈出血。
• 尿路嚢胞または出血性腎嚢胞の形成;
• 尿瘻;
• 腎周囲組織の炎症。膿瘍や腎盂敗血症を引き起こす可能性があります。
• 閉塞性腎症および重度の腎不全の発症を伴う実質の局所瘢痕性変化（線維化）;
• 外傷後水腎症;
• 腎性高血圧を伴う腎虚血;
• 膿腎症を伴う二次性腎盂腎炎;
• 石の形成。

診断 腎臓破裂

外傷性腎破裂と自然発生性腎破裂のどちらの場合も、臓器の視覚化に基づくタイムリーな診断が非常に重要です。

そのため、機器による診断が最初に行われます：腎臓のX線検査と排泄性尿路造影検査、腎臓の超音波検査と造影CT検査です。[ 9 ]

従来の腎超音波検査には、感度が22%以下であること、また腎実質損傷が等エコーとなる可能性があることなど、一定の限界があります。腎破裂の超音波検査では、腎実質損傷部位の不均一なエコー輝度、血腫、そして腎臓外部（後腹膜腔）における液体成分の貯留が認められます。しかしながら、超音波検査では血液と尿を正確に鑑別することはできません。

しかし、腎臓損傷を検出する際の造影超音波の感度は 63 ～ 69% であり、特異度はかなり高い (90% 以上) です。

現在、急性腎障害およびその破裂の場合には、コンピュータ断層撮影（マルチスパイラル）によってより完全な解剖学的および生理学的情報が提供されます。

腹部臓器に複数の損傷がある場合、または CT 中に造影剤を導入することが禁忌である場合は、腎臓の磁気共鳴画像検査 (MRI)が行われます。

必要な検査：尿検査と臨床血液検査。

差動診断

CT は、特に脾臓、膵臓、肝臓など、他の腹部臓器の損傷との鑑別診断を行うために使用されます。

処理 腎臓破裂

腎破裂の治療方針は、臓器の損傷の程度やヘマトクリット値などの患者の状態に応じて決定されます。

軽度の実質損傷には保存的治療が用いられます。保存的治療には、バイタルサインのモニタリング、尿および血液の臨床検査を伴う2～3週間の安静、塩化カルシウム（経口および注射）、全身性抗生物質の静脈内投与が含まれます。出血が持続する場合は、輸血および血漿輸血が必要です。

全身状態の悪化や血尿が長期間続く場合は、 X線血管閉塞と血腫のドレナージによる血管塞栓術が有効であり、尿の血管外漏出がある場合は尿腫のドレナージと、必要であれば泌尿器内ステント留置術が行われます。[ 10 ]

初期の高度の腎障害（患者の入院時に判定）や血行動態不安定、内出血の兆候がある場合は、緊急外科的介入の適応となります。手術では腎を修復する（破裂部を縫合する）、生存不可能な腎臓部分を外科的に除去する（切除）、またはもう一方の腎臓が損傷していない場合は腎摘出（除去）を行います。一部のデータによると、その頻度は3.5～9％です。[ 11 ]

詳細は資料をご覧ください -腎臓の損傷と障害

防止

腎破裂の予防策には、臓器の解剖学的完全性の破壊につながる傷害を予防すること、および腎臓損傷のリスクを高める疾患を特定して治療することが含まれます。

予測

それぞれの症例における予後は、腎臓破裂時の損傷の程度と、適切な医療が適時に提供されるかどうかによって決まります。