腎臓の外傷と損傷
最後に見直したもの： 12.07.2025
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腎障害の疫学
腎臓への銃創（銃創）も、戦時中に多く見られます。大祖国戦争の経験によると、腎臓への銃創は泌尿生殖器への全外傷の12.1%を占めていました。その後の軍事紛争では、腎臓への銃創の数が2～3倍に増加したことが記録されていますが、これは銃器の性質の変化によるものと考えられます。現代の銃創の主な特徴は、創傷経路に沿って空洞が形成されることです。空洞は、創傷を負わせた弾丸の直径を大幅に上回り、広範囲に及ぶ破壊と壊死の領域を伴います。複合損傷の発生率は90%を超えています。
平時の泌尿器科病院の患者のうち、閉鎖性腎損傷の患者の割合は0.2～0.3％を占める。
腎臓障害の原因は何ですか?
閉鎖性腎損傷
腎損傷のメカニズムは多岐にわたります。打撃の強さと方向、打撃を受けた場所、腎臓の解剖学的位置、第11肋骨と第12肋骨、脊椎との地理的関係、腎臓の物理的特性、筋肉、皮下脂肪層、腎傍組織の発達、腸管充填の程度、腹腔内圧と後腹膜圧の大きさなどが重要です。腎破裂は、直接的な外傷（腰椎挫傷、硬い物への落下、身体の圧迫）または間接的な衝撃（高所からの落下、全身の打撲、飛び降り）によって発生します。これらの要因の相互作用により、肋骨と腰椎横突起による腎臓の圧迫、および腎臓内の体液圧（血液、尿）の上昇による流体力学的影響が生じる可能性があります。
損傷に先立って腎臓に病理学的変化（水腎症、膿腎症、腎臓の発達の異常）がある場合、臓器への損傷は軽い打撃で発生します。いわゆる腎臓の自然破裂で、ほとんどの場合、腹部または腰部の外傷によって引き起こされます。
特殊なタイプの閉鎖性腎損傷には、上部尿路の器具検査中の偶発的な損傷が含まれます。尿管カテーテル、ループ、およびその他の器具が腎実質、腎周囲組織に貫通して腎盂、腎杯が穿孔します。また、逆行性腎盂尿道造影中に過剰な量の液体が高圧下で腎盂に注入されることで、円蓋領域の腎杯粘膜が破裂します。
泌尿器科臨床診療における新技術の開発と導入により、衝撃波 EBRT を含む特殊なタイプの閉鎖性腎損傷が登場しました。
損傷のメカニズムは、腎臓が高陽圧（1000気圧以上）および低陰圧（-50気圧）に短時間さらされることによって引き起こされます。腎臓の初期状態（急性腎盂腎炎、腎萎縮、腎機能低下など）によっては、低エネルギーの衝撃波でも臓器損傷が発生する可能性があります。高エネルギーを使用する場合、損傷の重症度は腎臓への衝撃波インパルス数に正比例します。最適なDLTパラメータを使用すると、腎臓の被膜および細胞構造に損傷を与えることなく、損傷の重症度を腎挫傷と同等とすることができます。同時に、特定の状況（1つの焦点における電極の焦点ずれ、腎萎縮、急性腎盂腎炎など）では、腎内血腫、被膜下血腫、および腎傍血腫が発生する可能性があり、これは重篤な外傷性損傷を示唆しています。病理解剖
損傷を受けた腎臓の解剖学的変化は、腎実質の軽微な出血から腎実質の完全な破壊まで多岐にわたります。線維性被膜が破裂すると、血液が腎周囲組織に流入し、それを吸収して血腫を形成します。腎実質の破裂や亀裂が腎杯や腎盂に達すると、尿路血腫が形成されます。また、腎杯や腎盂に損傷がなく、腎実質と線維性被膜が損傷した場合にも尿路血腫が発生します。
腎臓損傷を上記のグループに分類しても、考えられるすべての変種が網羅されるわけではありません。
実際には、比較的軽度の損傷が最も多く見られます。腎臓が完全に圧潰されることは稀であり、閉鎖性損傷における腎臓血管柄の損傷は極めて稀な臨床所見です。NG Zaitsev (1966) によると、単独の腎損傷は被害者の77.6%に発生しました。残りの患者は、腎損傷と他の臓器（肋骨、椎骨横突起、腹部臓器、胸部）の損傷を併発していました。
腎臓の外傷は、臓器の完全性に明らかな損傷が認められない場合でも発生することがあります。このような場合、組織学的検査では、循環障害や実質のジストロフィー性変化といった形態学的徴候が明らかになります。このような腎臓損傷を伴う機能障害は、明らかな破裂よりも重篤な症状を呈することがあります。
開放性腎損傷
開放性腎損傷の原因と病態は多岐にわたります。特に重篤な腎損傷は、現代の銃器による負傷で見られます。これは、創傷経路の複雑な構造、創傷経路近傍の組織損傷領域の広大さ、隣接する複数の部位への複合的な損傷、そして多くの場合多重損傷（最大90%）によるものです。このような損傷は、外傷性ショック（約60%）と大量失血を伴うことがよくあります。特に地雷爆発兵器による創傷を負わせる弾丸の運動エネルギーの増加は、近傍臓器の損傷に伴う間接的な腎損傷の頻度の増加につながっています。
現代の銃器を使用した軍事紛争における腎臓損傷を調査したところ、さまざまな種類の傷の発生頻度が判明しました。貫通傷は 31.8%、腎臓の圧挫は 27%、挫傷は 23%、血管柄傷は 9.5%、接線傷は 16.8%、盲傷は 0.8% でした。
病理解剖学。現代の兵器による腎臓への銃創では、創傷経路の周囲に出血、小さな亀裂、広範囲の壊死帯が形成され、その幅は弾丸の直径をはるかに超えます。創傷経路の空洞は、創傷堆積物、血栓、異物で満たされます。腎臓への銃創のほとんどは、当然のことながら重症に分類されます。臓器の完全な圧潰または腎臓の重度の挫傷（27%）は、かなり頻繁に発生します。散弾銃による創傷は特に重症です。腎盂腎盂系が損傷すると、血液と尿が創傷経路を通って周囲の組織、腹腔、そして（頻度は低いものの）胸腔、そして外部へと流れ出します。腎臓が血管柄から剥離しても、動脈の内壁が血管腔内にねじ込まれているため、必ずしも致命的な出血につながるわけではありません。
ナイフ創は線状の切開痕となることが多く、腎血管に対して放射状および横方向に切開することができます。後者の状況は、外科的介入の規模と性質の選択において一定の意味を持ちます。創が腎茎に近いほど、大血管への損傷リスクが高まり、梗塞領域が広くなり、その後化膿や融解が起こります。腎盂、腎杯、尿管に損傷がある場合、外科的介入を行わないと、尿浸潤が生じ、後腹膜組織の蜂窩織炎が発症し、創が腹腔を貫通すると腹膜炎が発生します。良好な経過をたどる場合、特に適切なタイミングで手術が行われた場合、術後4～5日以内に壊死領域の境界が明確に確認され、間葉系細胞の増殖が起こり、若い結合組織が形成されます。後者の成熟は、線維性瘢痕の形成につながります。場合によっては尿道瘻が形成されますが、尿の流出を妨げるものがない場合は、時間の経過とともに自然に閉じることがあります。
腎障害の症状
閉鎖性腎損傷 - 症状
泌尿器官の損傷は、患者の重篤な状態、大量の出血、激しい痛み、周囲の組織への頻繁な尿の排出、排尿障害、内臓の機能不全を特徴とし、多くの場合、早期および後期の合併症の発症に寄与します。
腎障害の臨床症状は多様であり、損傷の種類と重症度によって異なります。腎障害は、腰痛、腫脹、血尿という3つの臨床症状を特徴とします。
腰部の痛みは、単独外傷の患者の95%、および複合外傷の被害者全員に認められます。痛みは、腎臓周囲の組織や臓器の損傷、腎線維性被膜の伸展、腎実質の虚血、増大する血腫による壁側腹膜の圧迫、血栓による尿管閉塞などによって生じます。痛みの性質は、鈍痛、鋭痛、疝痛などがあり、鼠径部への放散痛を伴うこともあります。吐き気、嘔吐、膨満感、腹膜刺激症状、体温上昇は、しばしば診断ミスの原因となります。
腰部または肋骨下の腫れは、腎周囲または後腹膜組織への血液（血腫）または尿に混じった血液（尿路血腫）の蓄積によって引き起こされます。通常、患者の10%以下にしか認められません。しかし、一部の臨床医は、観察された患者の43.3%に腰部の腫れが認められると指摘しています。大きな血腫または尿路血腫は、後腹膜組織に沿って横隔膜から骨盤まで広がる可能性があり、2～3週間後には陰嚢や大腿部にも認められることがあります。
腎臓障害の最も顕著で特徴的かつ頻繁に現れる兆候は血尿です。
大祖国戦争中、閉鎖性腎損傷の50～80%で重度の血尿が記録され、現代の軍事紛争では74%の症例で血尿が発生しました。顕微鏡的血尿はほぼすべての患者で検出されます。軽度の損傷では認められない場合があり、逆に非常に重度の損傷、特に腎臓が血管や尿管から引き裂かれた場合には認められないことがあります。血尿の持続期間と強度は様々です。通常は4～5日間続きますが、場合によっては2～3週間以上続くこともあります。二次性血尿は患者の2～3%に認められ、損傷後1～2週間以上経過してから現れ、血栓の化膿性溶解と腎梗塞の拒絶反応によって引き起こされます。
上記の症状に加えて、腎臓が損傷すると、診断に重要な非定型的な兆候も観察されます。血栓による膀胱タンポナーデによる排尿困難から完全な尿閉、下腹部の痛み、腹膜刺激症状、胃腸機能障害、内出血の兆候、外傷後腎盂腎炎の発症による発熱、尿路血腫の化膿などです。
閉鎖性腎損傷の臨床症状の強さに応じて、3 段階の重症度に分類することができ、これは正しい検査と治療計画を立てる上で重要です。
閉鎖創および銃創後の腎実質の形態機能障害の重症度は、受傷時の外部条件（軍事行動の性質、自然条件）、創傷を負わせた弾丸の種類とエネルギー、医療処置の時期と範囲によって決まります。損傷した腎臓の機能障害の程度は、外傷後期間全体を通じての形態学的変化の重症度に対応します。腎臓の形態機能変化は、外傷後4～6か月後に完了します。軽度の損傷の場合、腎臓の損傷した構造は、機能する実質の1～15％の損失で修復されます。中等度の腎障害では、機能的に活性な実質の最大30％が失われます。重度の腎障害では、実質の最大65％に不可逆的な変性性ジストロフィー変化が伴います。
軽度の腎障害とは、患者の全身状態がわずかに悪化し、腰部に中等度の疼痛があり、一時的に軽度の肉眼的または顕微鏡的血尿が見られ、腎周囲血腫がなく、腹膜刺激症状も認められない場合を指します。このような損傷は腎挫傷と呼ばれます。
中等度の腎障害を臨床的に区別することはより困難です。中等度の腎障害の患者では、全身状態が良好な状態から比較的急速に中等度へと変化します。
同時に、脈拍は速くなり、血圧は低下し、血尿が顕著になり、さらに増加し続けます。膀胱に血栓が蓄積すると、排尿が妨げられ、急性の尿閉に至ることもあります。
一部の患者では、擦過傷部位の皮膚の下に血腫が明瞭に見えます。損傷部位の痛みは軽微で、ほとんどの患者では下腹部、鼠径部、性器に放散します。血栓による尿管閉塞は、損傷部位側に腎疝痛を引き起こす可能性があります。腹部および腎臓の損傷、腎周囲血腫（尿路血腫）は、前腹壁の筋肉の防御的緊張、腹膜刺激症状、腸内鼓腸、および…の症状を引き起こします。
その後1～3日で、病状の改善、悪化、あるいは比較的安定した経過の明確な兆候が現れます。改善とは、全身状態が中等度から良好な状態へと変化することを特徴とします。脈拍と血圧の安定、血尿の漸進的な減少、腎周囲血腫の増大の抑制、腸管膨満および腹膜刺激症状の消失が見られます。臨床経過の悪化に伴い、重度の腎障害に特徴的な症状が現れます。
重症の場合、虚脱やショック症状が顕著になり、腰の激しい痛み、多量で長期間にわたる肉眼的血尿が観察されます。腰部の尿路血腫や内出血の症状が増加する傾向があり、腎臓損傷と腹部および胸部臓器の損傷、骨格損傷（肋骨、脊椎、骨盤骨折）の組み合わせがよく見られます。
開放性腎損傷 - 症状
開放性腎損傷（創傷）は、臨床症状、診断、治療の原則において、閉鎖性腎損傷と多くの点で類似しています。腎損傷の主な症状は、創傷部の痛み、血尿、尿路血腫、創傷部位と創傷経路の方向、そして創傷からの尿漏れです。尿漏れは最も確実な症状ですが、損傷後の初期段階ではほとんど見られません（症例の2.2％）。腎損傷が疑われる場合は、ネッスラー試薬法を用いて、創傷からの血性分泌物中の尿を判定することができます。腎損傷では尿路血腫はあまり観察されませんが、これは複合損傷では血液と尿が腹腔と胸膜腔に流入するためです。
腰部の痛みは、負傷者の状態や腎臓だけでなく他の臓器の損傷の程度によって、様々な強さで現れることがあります。痛みは腹筋に防御的な緊張を引き起こし、痛みの出現が早いほど、また痛みが顕著であればあるほど、腹部臓器の同時損傷を疑う根拠が高まります。
血尿は、閉鎖性損傷と同様に、腎損傷の主な最も一般的な症状です。多くの研究者によると、症例の78.6～94.0％で観察されます。尿中の血液は損傷後すぐに現れます。最初の排尿時または膀胱へのカテーテル挿入時にすでに尿に大量の血栓が含まれ、膀胱タンポナーデや尿閉につながる可能性があります。血尿の程度は、損傷した腎臓の破壊の種類と範囲を判断するために使用することはできません。逆に、腎門部の最も重篤な損傷では、腎茎の血管の破裂により尿中に血液がまったく現れない場合があり、腎実質の小さな裂傷が大量の血尿につながることがあります。
広範囲にわたる臓器の破壊と著しい失血により、負傷者の状態は重篤（31%）および極めて重篤（38%）となり、ショック状態に陥る（81.4%）。
負傷者の重症度別の分布は、閉鎖性腎損傷の場合とは異なり、重度および中等度の腎損傷が約 90% を占めています。
さまざまな腎障害の合併症
臨床症状は損傷の重症度と付随する合併症の性質によって異なりますが、このグループの患者の半数に見られます。
腎障害のすべての合併症は早期と後期に分けられ、その時間間隔は 1 か月です。
初期合併症には、ショック、二次性を含む内出血、後腹膜血腫、尿漏れ、腎周囲膿瘍およびその他の感染プロセス、腹膜炎（一次性または初期）、肺炎、敗血症、尿瘻、動脈性高血圧、尿腫瘍などがあります。
閉鎖性腎損傷では、後腹膜腔が尿路とつながっている場合に尿漏れが発生します。上部尿路の完全性が損なわれた場所では、尿が血液（尿路血腫）とともに腎周囲または尿管周囲脂肪組織に浸透して蓄積し、様々な大きさの空洞を形成します。腎杯腎盂系および腎組織が損傷すると、腎周囲尿路血腫が比較的急速に形成され、かなりの大きさに達する可能性があります。軽微な血管損傷により、腎周囲脂肪組織が大量の血液で飽和し、血腫が形成されます。尿と血液に浸った後腹膜脂肪組織は、その後化膿することが多く、孤立した化膿性病巣（まれ）の発生、または脂肪組織の著しい壊死および融解を伴う尿蜂巣炎、腹膜炎（続発性）、尿路敗血症（より一般的）につながります。
晩期合併症の中で注目すべきものとしては、感染症、二次出血、動静脈瘻の形成、水腎症、動脈性高血圧、外傷性腎瘻炎および腎傍炎、尿路腎瘻、尿路結石、尿管圧迫、外傷性腎嚢胞および膿腎症があります。
腎不全は腎損傷の重篤な合併症であり、損傷後早期にも後期にも発症する可能性があります。両腎だけでなく片腎（片腎を含む）の損傷、尿管の閉塞または外部からの圧迫、急性両側腎盂腎炎、さらには細菌性ショックを合併した片側腎盂腎炎、後腹膜組織における深部かつ広範な化膿性炎症過程などによって引き起こされる可能性があります。
腎障害の重症度に応じて泌尿器合併症が発生する確率は、軽度が 0 ～ 15%、中等度が 38 ～ 43%、重度が 100% です。
腎損傷後の動脈性高血圧の発生率は5～12%です。初期段階では、腎周囲血腫が腎実質を圧迫することで高血圧が発生します。動脈性高血圧は通常、損傷後2～3日で発症し、7～50日（平均29日）以内に自然に消失します。数ヶ月経っても高血圧が消失しない場合は、腎実質に持続性虚血領域が存在することが原因である可能性が最も高いと考えられます。
後期には、動静脈瘻によって高血圧症が引き起こされることがあります。二次性腎出血は通常、受傷後21日以内に観察されます。
どこが痛みますか？
腎障害の分類
尿路損傷の治療結果は、早期診断の有効性と適切な治療法の選択によって大きく左右されます。腎損傷の患者を支援する際には、病態の本質を統一的に理解し、治療法の選択と実施において一貫した戦略を持つことが重要です。腎損傷の分類は、多くの点でこの統一性を実現する上で役立ちます。
腎臓への機械的損傷は、その種類によって閉鎖性（鈍的または皮下）と開放性（穿通性または傷）の2つのグループに分けられます。後者には、銃弾、榴散弾、刺傷、切傷などがあります。損傷の性質に応じて、それらは単独または複合的であり、損傷の数に応じて、単一または複数の損傷となります。腎臓は対になった臓器であるため、損傷の場合は、損傷側（左側、右側、両側）を明確にする必要があります。また、腎臓損傷の部位（上部または下部、腎臓体部、血管茎）を示すことも重要です。損傷の程度は、軽度、中等度、重度、合併症の有無によって異なります。
腎損傷の種類に基づいて、閉鎖性損傷は、線維性被膜の破壊を伴わない挫傷、腎杯および腎盂に達しない腎実質の破裂、腎杯および腎盂を貫通する腎実質の破裂、腎臓の圧迫、血管柄の損傷または血管および尿管からの腎臓の剥離に分類されます。
医師の間で最も一般的な分類は、NA Lopatkin (1986) によるものです。彼は、腎臓および周囲の腎傍組織における外傷性変化の性質と既存の変化に基づいて、閉鎖性腎損傷を7つのグループに分類しています。
最初のグループには、非常に頻繁に発生する特殊なタイプの損傷が含まれます。それは、肉眼的破裂や被膜下血腫がない状態で腎実質に複数の出血が観察される腎挫傷です。
2番目のグループは、腎臓を取り囲む脂肪組織の損傷と線維性被膜の破裂を特徴とし、腎皮質の小破裂を伴う場合もあります。腎傍組織では、血液の吸収という形で腎杯内に血腫が認められます。
3つ目の損傷群は、腎盂および腎杯を貫通しない腎被膜下実質の破裂です。通常は大きな腎被膜下血腫が認められます。破裂部位付近の腎実質には、多発性の出血と微小梗塞が認められます。
第4群はより重篤な損傷で、線維性被膜および腎実質の破裂を特徴とし、腎盂または腎杯への浸潤を伴います。このような重篤な損傷は出血を招き、傍腎組織への尿漏出を招き、尿路血腫を形成します。臨床的には、このような損傷は多量の血尿を特徴とします。
腎臓損傷の第 5 グループは、臓器の圧迫を特徴とする極めて重篤な損傷であり、他の臓器、特に腹部の臓器が損傷を受けることがよくあります。
6 番目のグループには、腎臓が腎茎から剥離したり、腎臓自体の完全性は維持しながら腎血管が単独で損傷したりすることが含まれ、激しい出血を伴い、被害者の死につながる可能性があります。
第 7 のグループは、DLT やその他の種類の傷害の際に発生する腎臓挫傷で構成されます。
開放性損傷（創傷）の分類
- 発射体の種類別:
- 銃撃（弾丸、破片、地雷爆発による腎臓損傷）
- 銃器以外のもの。
- 創傷経路に沿って：
- 盲目：
- を通して;
- 接線。
- 損害の性質により：
- けが;
- 傷;
- 潰れた腎臓
- 血管柄の損傷。
1993年、米国外傷外科学会臓器損傷分類委員会は腎臓損傷の分類を提案し、それに従って損傷は5段階に分けられました。
この分類は、CTデータまたは手術中の臓器の直接観察に基づいています。近年の海外の研究や出版物では、この分類が基準として用いられています。この分類の利点は、外科的介入（腎摘出または再建）の必要性をより正確に判断できることです。
アメリカ外傷外科学会による腎損傷の分類
程度 |
ダメージタイプ |
病理学的変化の説明 |
私 |
シェイク | 顕微鏡的または肉眼的血尿、泌尿器科検査所見は正常 |
| 血腫 | 被膜下、非増殖性、実質破裂なし | |
II |
血腫 | 後腹膜腔に限局 |
| 別れる | 尿の漏出を伴わない1cm未満の皮質実質層の破裂 | |
3 |
別れる | 腎集合管との交通を伴わない破裂および/または尿の漏出を伴わない1cmを超える破裂 |
IV |
別れる | 皮質髄質実質の破裂、集合管との交通 |
| 血管 | 限定的な血腫を伴う分節動脈または静脈の破裂、腎破裂、血管血栓症 | |
V |
別れる | 完全に潰れた腎臓 |
| 血管 | 腎有柄剥離または腎血管遮断 |
腎障害がより容易かつ重篤化する可能性のある、前駆疾患（水腎症、腎結石症、腎臓の嚢胞性疾患および腫瘍性疾患）の有無を確認することが重要です。よく知られている実験として、死体から腎臓を摘出し、1.5mの高さから投げたところ、何も変化が見られなかったというものがあります。腎盂に液体を満たし、尿管を縛った状態で腎臓を同じ高さから投げると、実質に複数の破裂が観察されました。この実験は、水腎症の腎臓が損傷を受けやすいことを明確に示しています。
腎障害の診断
臨床検査にはヘマトクリット値と尿検査が含まれます。血尿の重症度は腎障害の重症度とは相関しないため、腎障害の範囲を特定し、腹腔内外傷や合併症（後腹膜血腫や尿漏出など）を特定するために、造影CT検査がしばしば用いられます。顕微鏡的血尿の患者には、鈍的外傷による腎挫傷や軽微な裂傷がみられる場合がありますが、これらの場合、画像診断や外科的治療が必要になることはほとんどありません。以下の状況ではCT検査が必須です。
- 高所から落ちる;
- 自動車事故;
- 肉眼的血尿;
- 動脈性低血圧を伴う顕微鏡的血尿;
- 側腹部の血腫。
穿通性外傷では、重症度に関わらず、血尿を呈するすべての患者にCT検査が適応となります。特定の症例では、持続性または長期の出血を評価するために血管造影検査が適応となり、必要に応じて選択的動脈塞栓術が行われます。
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閉鎖性腎損傷 - 診断
患者の訴え、病歴、臨床症状に基づいて、腎障害の事実が確定されることが多い。同時に、障害の種類と性質の特定はしばしば困難を伴い、詳細な泌尿器科的検査を経て初めて可能となる。それぞれの症例において、適応症と医療機関の能力に応じて、様々な検査方法が用いられる。
開放性腎損傷 - 診断
腎損傷が疑われる患者の検査の一般原則は、この臓器の閉鎖性損傷の場合と同じです。
負傷者の重症度によっては、多くの診断方法（あらゆる種類の静脈性尿路造影、クロモ膀胱鏡検査など）が適用できないことを念頭に置く必要があります。ショック状態の負傷者の場合、放射性同位元素を用いた診断はほとんど役に立ちません。このような状態の負傷者には、経尿道的診断は一般的に禁忌です。
腎障害の臨床診断
他の外傷と同様に、まず血行動態パラメータを測定する必要があります。血行動態が不安定な場合は、外科的介入が適応となります。血行動態パラメータが安定していれば、患者の完全な検査が可能です。
腎臓損傷の存在は、血尿（肉眼的または顕微鏡的）、腰部、側腹部、下胸部の痛み、腫れ（典型的な三徴）および出血、さらに腹筋の緊張、肋骨骨折、腹部臓器の複合損傷、下胸部、上腹部、または腰部の銃創または刺し傷の存在、脊椎の棘突起の骨折によって示される場合があります。
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腎障害の臨床診断
中等度の腎障害では、98%の症例で血尿が検出されます。しかし、重度の腎障害の場合でも、4%の症例では血尿が認められず、25%の症例では顕微鏡的血尿となることがあります。そのため、肉眼的に血尿が認められない場合は、顕微鏡的血尿（高倍率で視野内に5個以上の赤血球が認められる状態）を検出するために、顕微鏡検査または迅速尿検査を実施する必要があります。
負傷後最初の数時間に血清クレアチニン値を測定しても、損傷の存在に関する情報は得られませんが、クレアチニン値の上昇は、腎疾患の前段階の存在を示している可能性があります。
ヘマトクリット値を動的にモニタリングすることで、隠れた出血を検出することができます。ヘマトクリット値が低下した場合は、特に複合外傷が疑われる場合は、他の出血源を除外する必要があります。
DLT後、衝撃波が骨格筋や肝臓に外傷性影響を及ぼす可能性がある場合、処置後24時間以内にビリルビン、乳酸脱水素酵素、血清グルタミルトランスアミナーゼ、クレアチニンホスホキナーゼの値が上昇することがあります。これらのパラメータは3～7日後に低下し、3ヶ月後には完全に正常化します。機器による方法
低血圧を伴う肉眼的血尿または顕微鏡的血尿を呈する閉鎖性腹部外傷、腰椎外傷、または胸部外傷の患者はすべて、画像検査を受けることが推奨されます。低血圧を伴わない顕微鏡的血尿を呈する成人患者では、中等度から重度の腎障害の可能性は極めて低く（0.2%）、画像検査の実施は不適切です。
この記述は、小児患者、穿通外傷、または複合外傷の疑いのある患者には適用されません。これらの症例では、放射線学的検査が適応となります。高所からの転落による外傷において、肉眼的血尿またはショックの存在のみを放射線学的検査の適応とみなすと、中等度および重度の腎損傷の最大29%を見逃す可能性があります。そのため、このような症例では、顕微鏡的血尿や腰部出血の存在も、放射線学的検査を実施する追加の根拠となります。
排泄性尿路造影検査
特殊検査は通常、腎臓領域の一般的なX線写真から始まり、必要に応じて高用量および注入量の変更を伴う排泄性尿路造影検査が行われます。造影剤を静脈に注入してから7分、15分、25分後の通常のX線写真に加えて、損傷した腎臓の機能がない場合には、遅延画像（1時間、3時間、6時間後、またはそれ以上の時間経過後）の撮影が有用です。
現在、腎損傷の診断における排泄性尿路造影法の使用については、研究者の間で大きく意見が分かれています。腎損傷の診断には、米国外傷外科学会（AAS）の分類に従って損傷の重症度を正確に判定することが必要であり、これは造影CT検査によって最もよく明らかにされ、血行動態が安定した患者であれば実施可能です。排泄性尿路造影法では、損傷の程度やそれらの組み合わせに関する情報が得られないことがよくあります。排泄性尿路造影法は、腎血管に損傷がない場合でも、腎機能の欠如（「サイレント・キドニー」）という誤った画像を示す可能性があります。排泄性尿路造影法には多くの時間がかかります。重症損傷の診断においては、排泄性尿路造影法の方がより有益であるという意見もあります。しかしながら、穿通性損傷の場合、この検査は20%の症例で偽陽性情報を与える可能性があり、80%の症例では正しい診断を確立する機会が得られないというデータもあります。このため、排泄性尿路造影検査は本格的な診断方法とはみなされず、外科的介入の必要性を判断する際に大きな重要性はありません。
造影剤を2ml/kgのボーラス注入する排泄性尿路造影は、全く異なる情報量を有します。これは、血行動態が不安定な患者やその他の損傷に対する手術中に用いられます。1枚の画像を撮影します（ワンショットIVP）。これにより、ほとんどの患者において「大きな」腎損傷、特に腎臓の投影部分の損傷や肉眼的血尿などを特定することが可能になります。重度の腎損傷では、排泄性尿路造影によって90%の症例で変化を検出できます。
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腎損傷の超音波診断
現在、ほとんどの臨床医は、腎損傷の疑いのある患者の診察を超音波検査から始め、得られた結果を高く評価していますが、正常な超音波データでは損傷の存在が排除されないため、多くの著者は超音波を腎損傷を評価するための本格的な診断方法とは考えていません。このため、超音波は他の研究方法で補完する必要があります。通常、超音波は複数の損傷のある患者の一次検査に使用され、腹腔内または後腹膜腔内の液体、腎臓の被膜下血腫を検出できます。超音波は中等度および重度の損傷の診断に効果的であり、60％の症例で変化が検出されます。超音波は、回復期の患者にも動的観察のために使用されます。DLTセッション後に超音波検査で検出された血腫は、症例の0.6％で観察されます。
場合によっては、特に外傷性動脈瘤や主要血管の不完全損傷の診断には、カラーマッピングを使用したドップラー検査が役立ちます。
記載されている事実にもかかわらず、文献には超音波検査で80%の症例、排泄性尿路造影検査で72%の症例で正診が可能であるというデータがあり、両者を併用することで感度98%、特異度99%で正診が可能となるとしています。したがって、腎障害が疑われる場合は超音波検査がスクリーニング検査の第一選択となり、血尿の場合は排泄性尿路造影検査で補完されます。
これらの検査で診断がつかない場合は、クロモシストスコピーが用いられます。適応に応じて、放射性同位元素腎造影法またはダイナミック腎シンチグラフィー、CT、MRIが用いられ、必要に応じて腎血管造影が最も有益な検査法です。
コンピューター断層撮影
現在、血行動態パラメータが安定している患者における腎障害の診断において、CTは「ゴールドスタンダード」として認められています。腎造影相と尿路造影相の両方において、造影剤を用いて検査を実施する必要があります。尿漏出を検出するには、造影剤100mlを2ml/cmの速度で静脈内投与します。造影剤投与後60秒後にスキャンを実施します。CT検査により、症例の95.6～100%で障害の重症度を判定することが可能です。
CT血管造影検査は、最大93%の頻度で血管損傷を検出できます。磁気共鳴画像法（MRI）はCTの代替検査です。CTと比較して、MRIは腎破裂、腎不全片、様々な部位の血腫の検出感度が高いですが、尿の血管外漏出の検出には適していません。
腎臓損傷のMRI診断
MRIは、CT検査が不可能な場合、または造影剤過敏症がある場合に、バックアップ検査として用いられます。DLT直後には、腎臓および周囲組織に出血や浮腫が生じる可能性があります。第一世代の結石破砕器を用いた場合、MRIおよび核医学検査中に、症例の63～85%で様々な形態の腎障害が検出されました。
血管造影検査
他の検査で分節血管または主血管の損傷が疑われる場合、血管造影検査を用いて診断します。血管造影検査は、このような損傷が検出された場合、出血している血管の損傷した動脈枝に対して、出血を止めるための一時的な選択的または超選択的塞栓術を同時に実施することを可能にします。また、主血管の不完全破裂の場合は、血管内ステント留置術を行います。造影CT検査で腎臓に造影剤が認められない場合は、血管損傷の存在を明らかにするために血管造影検査が適応となります。これは、損傷が「急ブレーキ」のメカニズムによって発生した場合、および/または腎門部に血腫がある場合に特に重要です。ドップラー超音波検査で脈動性血腫が検出された場合にも、血管造影検査が適応となります。
逆行性腎盂尿管造影を伴う尿管カテーテル挿入は、その診断的価値を維持しています。この方法は、診断の最終段階、および手術直前の重篤な損傷の場合に最もよく使用されます。
したがって、超音波検査と排泄性尿路造影検査を行っても腎障害の性質が不明な場合は、CT、MRI、放射性同位元素を用いた検査を優先し、場合によっては血管造影検査も行うべきである。術後腎瘻が長期にわたり治癒しない場合は、瘻孔造影が適応となる。
腎障害の最も典型的なX線所見は、単純X線写真および断層撮影では、境界が不明瞭な均一な影、損傷側腰筋の輪郭の消失、防御筋の収縮による脊椎の湾曲、静脈性尿路造影では、腎盂および尿管への造影剤の充満が弱く遅延していること、造影剤の腎被膜下および腎外への漏出、重度の腎障害では、患腎の機能不全です。これらの所見は、高容量尿路造影または点滴尿路造影、および逆行性腎盂尿管造影によってより明確に明らかになります。
医原性の腎障害が疑われる場合、尿管カテーテル、ステント、またはループカテーテルを通して造影剤を導入するための器具操作のタイミングによって、損傷の位置と漏出の広がりが明らかになり、そのような損傷のタイムリーな診断と適切な治療の適切な提供が容易になります。
すべての機器検査は抗生物質療法を前提として実施されます。抗生物質は非経口投与または造影剤との併用投与が可能です。
損傷の状況とメカニズムの解明、患者の状態の評価、身体検査、臨床検査、機器検査、放射線検査、その他の検査結果により、損傷の側、腎臓または尿管の損傷の性質と部位、腎臓の機能、尿瘻の性質とその原因を確実に特定し、患者の治療計画を立てることができます。
開放性損傷
負傷者の全身状態の重篤さと緊急の外科的介入の必要性により、正確な診断を確定するために必要な検査数は最小限に抑えられます。しかしながら、手術前には、出血量を評価した上で、可能であれば全身X線写真と腎臓の排泄性尿路造影検査（できれば複数回の撮影）を実施し、骨損傷の特定、異物の検出、そしてその位置の特定を同時に行う必要があります。腎損傷の種類は、手術台上で既に明らかになっています。
患者の状態が許せば、超音波検査と放射性同位元素検査を実施し、場合によっては腎動脈造影検査も行います。腎選択的血管造影は、ショック状態の患者であっても、他の検査で情報が得られない場合、腎障害の最良の診断法と考えられています。血管造影後に損傷した動脈を塞栓することで、出血を確実に止め、ショックの治療をより効果的に行うことができ、患者のより詳細な検査が可能になり、最適な条件下で手術を開始することができます。
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腎障害の治療
患者は最寄りの医療機関の外科に入院します。患者の安否確認と長期搬送の危険性を回避するため、絶対に必要な場合を除き、泌尿器科病院への転院は避けてください。泌尿器科医に相談または手術に参加してもらうことをお勧めします。
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腎障害の保存的治療
閉鎖性腎損傷
ほとんどの泌尿器科医は、閉鎖性腎損傷の治療には保存的治療法を採用しており、これは通常、症例の 87% で実行可能です。
軽度から中等度の単独の閉鎖性腎損傷では、血行動態パラメータが安定しており、外科的治療の他の適応がない場合には、動的観察または保存的治療で十分な場合があり、軽度の腎損傷の場合、治療は患者のモニタリングに限定されることが多いです。
特に、単独の腎損傷に対する保存的治療は、患者の全身状態が良好で、多量の血尿、内出血の症状、血腫の増大および尿路浸潤の兆候がない場合に実施されます。保存的治療には、10～15日間の厳格な臥床、血行動態パラメータとヘマトクリット値のモニタリング、抗生物質および尿路消毒薬の予防的非経口投与が含まれます。鎮痛剤、止血剤、粗大瘢痕および癒着の形成を予防する薬剤（ヒアルロニダーゼ（リダーゼ）、グルココルチコイド）の使用が行われます。このような治療は血尿が消失するまで行われ、患者の98%で成功します。
継続的な医療監視により治療経過をモニタリングし、必要に応じて直ちに開腹手術を行うことができます。「二期的」腎破裂の可能性を念頭に置く必要があります。
同時に、過去10年間は外科的治療への関心が高まり、同時に臓器温存手術の適応も拡大しています。合併腎損傷の場合、泌尿器科医は皆、原則として外科的治療が適応となるという点で一致しています。
器具操作による閉鎖性腎損傷の場合、まずは保存的治療を行います。腎盂壁および/または腎杯壁の穿孔が発生した場合は、患者のさらなる検査を中止し、カテーテルを通して抗生物質溶液を投与した後、カテーテルを抜去します。患者には安静、止血薬、抗生物質、尿管に沿った腰部または腹部の冷却、そして翌日からの加温が処方されます。損傷側の腰部または腹部の血腫（尿路血腫）が急速に拡大し、強い肉眼的血尿を伴い、患者の全身状態が悪化した場合は、損傷した腎臓の再手術を伴う腰部切開術、または後腹膜腔を露出させるためのその他の手術が適応となります。
研究によると、中等度の腎損傷単独の場合、初期の保存的治療は外科的治療よりも臓器喪失率と輸血の必要性が低いことが示されています。外傷後高血圧を発症する可能性は、どちらの場合も同じです。
体外衝撃波結石破砕術に伴う腎周囲液貯留（血液）はCTで検出され、数日から数週間以内に自然に消失する可能性があります。また、被膜下血腫は6週間から6ヶ月以内に消失します。結石破砕術後の症例の30%に一時的な腎機能低下が認められますが、ニフェジピンとアロプリノールの使用により予防できます。
開放性腎損傷
保存的治療は、個々の症例、すなわち、冷兵器による単独の創傷で、重大な組織破壊がなく、中等度から短期の血尿があり、負傷者の状態が良好な場合にのみ認められます。これらの傷病者への治療は、閉鎖性腎損傷の場合と同様の治療計画に従って行われます。
腎損傷の外科的治療
低侵襲介入
腎傍血腫または尿路血腫の経皮的ドレナージは、厳格な適応に従って、超音波または CT 制御下で実施されます。
この処置の目的は、血腫を除去し、治療時間を短縮し、早期および後期の合併症のリスクを軽減することです。
中等度の損傷に対しては、内部ステントを用いた内視鏡的腎ドレナージが行われます。その目的は、尿の血管外漏出を減らす、または尿の流出路の閉塞を取り除くことです。ステントは通常4週間後に抜去されます。血行動態が安定している、分節動脈の損傷がある、または重度の血尿が持続している患者では、血管造影検査下で出血血管の塞栓術を行うことができます。この手法を用いた最良の結果は、冷兵器による穿通創の患者で得られました（82%）。腎動脈の部分損傷に対する血管内ステント留置の症例も報告されています。
閉鎖性腎損傷および開放性腎損傷に対する外科的治療の絶対的適応：
- 不安定な血行動態パラメータ;
- 増大または脈動する血腫。
相対的な兆候:
- 傷害の程度の定義が明確でない。
- 大量の尿の血管外漏出;
- 生存不可能な腎臓組織の大きな領域の存在。
- 重度の損傷（グレードV）
- 外科的治療を必要とする複合損傷。
- 損傷した腎臓の病的前疾患または偶発性疾患。
- 保存的治療または低侵襲的介入による効果が不十分である。
閉鎖性腎損傷
外科的治療は、合併症の予防および／または排除を目的として行われます。腎損傷の外科的治療は、症例の約7.7%で行われます。腎損傷の重症度に応じた外科的治療の頻度は、軽度：0～15%、中等度：76～78%、重度：93%です。閉鎖創の場合、この割合は2.4%です。刃物による貫通創の場合は45%、銃創の場合は76%です。
臨床経験から、閉鎖性腎損傷の一部の症例では、緊急治療として外科的治療が必要となることが分かっています。主な適応症は、内出血症状の悪化、腎周囲尿路血腫の急速な拡大、患者の全身状態の悪化を伴う強烈で持続的な血尿、そして腎臓と他の内臓器官の複合的な損傷の兆候です。
手術前に重度の貧血がある場合は、輸血（赤血球塊）または血液代替液の注入が適応となります。これは手術中だけでなく、多くの場合術後も継続されます。腎臓、内臓、骨盤骨の複合損傷の場合、つまり腹腔、後腹膜腔、骨盤組織への流入により大量の血液が失われる場合、大量輸血は非常に重要です。手術は抗ショック療法を中断することなく行われます。全身麻酔が推奨されます。
外傷性腎損傷の手術には、様々なアプローチが可能です。泌尿器科医の多くは、腎損傷と同時に腹部臓器の損傷が疑われる場合、通常は正中開腹手術を行います。つまり、経腹的アクセスを好みます。これにより、腹部臓器の損傷が腎損傷と併発する可能性が高いため、腹部臓器の同時再建が可能になります。この場合、まず腸間膜よりわずかに内側の大動脈の方向に向かって壁側腹膜を切除します。血腫を除去した後、腎血管を分離し、必要に応じてゴム止血帯で固定することが可能になります。血管の制御が確立した後、結腸の外側で腹膜とゲロータ筋膜をさらに切開し、腎臓を露出させます。この術式により、腎摘出率は56%から18%に低下します。提示されたデータにもかかわらず、すべての著者が予備的な血管制御を必須の処置とみなしているわけではありません。そのような処置は手術時間を延長させ、血液またはその成分の輸血が必要となる可能性を高めるだけだという意見さえあります。
単独の腎破裂では、腰椎腹膜外切開がより頻繁に用いられ、第12肋骨、必要に応じて第11肋骨、あるいは第11肋間もしくは第10肋間を切除することが望ましい。このアプローチにより、胸腰開腹手術の適応がある場合でも、介入の範囲を拡大することができる。泌尿器科医は損傷した腎臓を検査した上で、その腎臓に対する介入の範囲と性質を決定する。
外科的介入により、重度の損傷があっても腎臓の完全性を回復できる可能性は88.7%です。
腎臓の修復には、腎臓の可動化、非生存組織の除去、止血、集合管の密閉縫合、そして創縁を合わせることによる実質欠損の除去が含まれます。腎破裂の修復が不可能な場合は、腎切除術が行われます。実質欠損は、有柄状の網膜弁、または止血スポンジを含む特殊な製剤で覆うことができます。
腎機能の外科的回復後、患者への影響は軽微であることに留意すべきである。術後遠隔期のシンチグラフィーでは、平均36%の合併症が認められる。腎損傷の外科的治療における全体的な合併症発生率は約9.9%であるが、臓器喪失を伴うものではない。
損傷後、腎臓組織の部位に良性のジストロフィーが発生します。
腎臓血管損傷の外科的治療には、腎摘出術または血管再建術が含まれます。損傷した腎静脈の外科的再建術では、症例の25%で腎臓を温存できます。しかし、腎動脈の再建術では、早期または晩期の合併症がしばしば発生します。閉鎖性重症腎損傷は予後が最も悪くなります。診断の遅れ（損傷後4時間以上）や虚血組織の大きさも予後を悪化させます。文献では、様々な方法による腎臓血管損傷の治療頻度について、腎摘出術が32%、血行再建術が11%、保存的治療が57%と報告されています。一方、保存的治療後の高血圧の頻度は6%でした。血行再建術後の腎血管枝の破裂を伴う中等度の損傷では、シンチグラフィー検査で腎機能が平均20%低下することが示されています。このような腎損傷の比較的一般的な合併症は、高血圧を伴わない「サイレント・キドニー」です。上記の事実を考慮すると、対側腎臓が完全に機能している場合、腎動脈に重大な損傷がある場合に腎臓を温存することは不適切であると考える著者もいます。
早期腎摘出の適応：修復不可能な腎臓の複数の深い破裂、実質の大部分の生存不能、腎臓の圧潰、血管柄の損傷、患者の全般的な重篤な状態、および患者の生命に差し迫った脅威となる重大な複合損傷の存在。軽度の損傷の場合、腎摘出は通常行われません。中等度の損傷の場合は3〜16.6％の症例で行われ、重度の損傷の場合は86〜90.8％の症例で行われます。症例の77％では、修復不可能な実質または血管の損傷のために腎摘出が行われ、23％では腎臓の修復の可能性があるにもかかわらず、生命兆候に基づいて腎摘出が行われます。銃創による腎摘出率は、特に軍隊の状況で高くなっています。腎損傷の外科的治療における腎摘出術の全体的な割合は11.3～35.0％です。
臓器温存手術の適応：腎臓の一端の破裂または裂傷、腎臓本体およびその線維性被膜の単一の亀裂および破裂、片方の腎臓の損傷、片方の腎臓の損傷と病理学的に変化したもう一方の腎臓、両方の腎臓の同時損傷。
泌尿器科医が臓器温存手術に対して慎重な態度をとるのは、損傷した腎臓と周囲の組織で出血が繰り返され、化膿性疾患が発生することを恐れているためです。
最も頻繁に行われる臓器温存手術は、腎盂または腎盂造設術を伴う腎創傷のタンポナーデおよび縫合、腎盂または腎盂造設術を伴う腎創の上部または下部の切除です。このような腎手術を行う上で、止血の問題は特に重要です。近年、泌尿器科医は、自己組織（筋肉、脂肪組織、大網）または血液製剤（止血スポンジ、フィブリン膜）を使用して腎創傷をタンポナーデすることが多くなっています。腎創傷の縫合は、一定の規則に従って行われます。腎傍組織、筋膜、または腱膜を縫合結紮糸の下に置きます。縫合は、カットグットまたは合成吸収性糸で触覚的に十分な深さ（皮質または髄質を捉える）まで行いますが、糸をきつく締めすぎないようにし、実質を強く圧迫してその後その部分の壊死や二次出血の発生を防ぎます。腎盂および腎杯を貫通しない浅い腎臓創傷の場合、創傷を縫合した後、腎盂および腎瘻の適用を控えることができます。
手術中に明らかになった腎盂破裂部は、結節縫合糸または合成吸収糸で縫合します。腎臓の手術は、腎盂造設術または腎盂造設術を適用することで完了します。
腎臓手術の終了時には、手術の種類に関わらず、腰部の創傷を丁寧にドレナージし、縫合します。損傷した腎臓への手術介入が腹腔内から行われた場合は、腰部に十分な広さの逆切開を設け、手術した腎臓の上にある腹膜後葉を縫合し、腹腔をしっかりと縫合します。術後も、合併症を予防するための一連の保存的処置は継続されます。
開放性腎損傷
超音波検査、機器検査、X線検査のデータがない状態で損傷した腎臓の「運命」を決定しなければならない場合、稀（0.1%）に片腎または馬蹄腎が損傷する可能性があることを覚えておく必要があります。したがって、片方の腎臓を摘出する前に、もう片方の腎臓が存在し、機能が適切であることを確認する必要があります。
軍隊の野外活動において腎臓損傷が発生した場合の応急処置としては、注射器チューブからトリメペリリン（プロメドール）またはその類似体を使用して痛みを和らげること、広域スペクトルの抗生物質を経口投与すること、脊椎または骨盤の骨折が疑われる場合は固定すること、傷の場合は無菌包帯を巻くことなどがある。
応急処置は、鎮痛剤の繰り返し使用、輸送時の固定の欠陥の除去、負傷の場合の包帯によるドレッシング材の管理、必要に応じて外部出血の止血（クランプの適用、傷口の血管の結紮）、および破傷風トキソイドの投与で構成されます。
生命維持の必要がある場合、穿通性空洞創傷のある患者や、継続中の内出血の兆候がある患者は手術を受けます。
第一級の緊急手術には、放射性物質や毒性物質に汚染された創傷、あるいは土壌による重度の汚染を受けた創傷の外科的治療が含まれます。また、止血された腎臓の損傷や創傷も含まれます。
創傷の外科的治療および腎臓への介入には、創傷経路の方向に関わらず、一般的なアプローチを用いるのが最善です。単独創の場合は腰椎切開法のいずれかを用い、複合創の場合は腹部、胸部、骨盤内臓器の損傷の性質に応じてアプローチを決定しますが、典型的な胸郭切開、腰椎切開、開腹術をさまざまな組み合わせで用いるように努めます。泌尿器科医の多くは、腎臓と腹部臓器の複合創傷には正中開腹術を好みます。損傷した臓器への介入は、一定の順序に従うことが推奨されます。まず、実質臓器と腸間膜血管から発生することが多い重度の出血を止めるためのあらゆる措置を講じます。次に、管腔臓器（胃、小腸、大腸）への介入を行い、最後に尿路（尿管、膀胱）の創傷を治療します。
出血源が腎臓の場合、アクセス方法に関係なく、最初に血管柄の領域を修正し、柔らかい血管クランプを適用します。腎血管を最大20分間クランプすると考えられており、他の研究者によると、最大40分間は腎臓に大きな害を及ぼしません。こぼれた血液から腎周囲腔を乾燥させた後、臓器の解剖学的破壊の程度を判断し、閉鎖性腎損傷と同じ方法に進みます。腎摘出術は、開放性腎創傷に対する最も一般的な（62.8％）タイプの介入です。他の機能している腎臓がある場合の早期腎摘出の適応：腎実質の大規模な圧潰、臓器の門に達する腎体の複数の深い破裂および創傷、腎臓の主要血管の損傷。その他の症例では、臓器温存手術が推奨されます。主な手術としては、腎創の縫合と自家組織によるタンポナーデ、腎盂瘻または腎盂造設による腎上部または下部切除、腎盂縫合、尿管皮膚瘻または尿管膀胱瘻造設などが挙げられます。腎創が十分に深い場合は、腎盂または腎盂造設が適応となりますが、チューブは腎創からではなく、腎盂に隣接して、中腎盂または下腎盂のいずれかに薄い実質層を被せて導出することが望ましいです。その後、腎創の縫合とタンポナーデを実施します。
開放創（特に銃創）に対する外科的治療の必須要素は、創傷の外科的治療であり、出血を止めることに加え、生存不可能な組織の切除、創傷経路の解剖、異物の除去、創傷の汚れの洗浄、創傷内および創傷周囲への抗生物質溶液の注入などが含まれます。
損傷した腎臓への介入および創傷の外科的治療の後、カウンター開口部の適用などにより、腎周囲または尿管周囲腔の確実な排液が確保されます。
専門的な泌尿器科治療を提供する場合、泌尿器科で一般的に受け入れられている原則に従ってさらなる創傷治療が行われ、外科的治療が繰り返され、必要に応じて、再建手術の要素を含む腎摘出術または腎臓への介入が行われます。
複合腎障害
閉鎖性腎損傷では、複合損傷の発生率は10.3%、穿通性創傷では61～94%です。中等度の損傷では、複合損傷の発生率は約80%です。
腎損傷に腹部臓器の損傷および生存不能な腎組織片が加わった場合、経過観察を行うと、一次外科治療と比較して、これらの患者の死亡率が大幅に上昇します（それぞれ85%と23%）。複合損傷および不安定な血行動態パラメータに対する外科的介入では、患者にとって最も生命を脅かす損傷を優先します。
腹部実質臓器の複合損傷は、死亡リスクを高めることなく同時に治療できます。結腸と膵臓の複合損傷は、腎機能回復を拒否する理由にはなりません。
既存疾患または偶発疾患
損傷した腎臓の既往歴はまれです（3.5～19%）。先天性欠損を伴う腎障害は3.5%、尿路結石は8.4%、巨大腎嚢胞は0.35%、腫瘍は0.15%、尿管接合部異常は5.5%の症例で認められます。複合損傷は合併症のリスクが高いのが特徴です。この場合、臓器障害は通常よりも軽度の影響で発生します。
病的前疾患がある場合、軽度の腎臓障害の場合にのみ保存的治療を行うことができ、外科的治療は腎臓の温存を目的とすべきである。
重度の腎障害があり血行動態パラメータが安定している場合、一部の研究者は保存的治療で良好な結果が得られた事例を報告していますが、このような障害の治療に選択される方法は外科手術です。
大きな非生存腎臓部分の存在
研究によると、腎臓損傷において、非生存組織の存在は合併症を引き起こし、特に血管損傷を伴う場合には、外科的介入の遅延を招く可能性があります。外科的介入の目的は、非生存組織を除去し、損傷した腎臓を修復することです。
腎障害の合併症の治療
外傷後合併症の治療には、保存的治療および/または低侵襲的治療が望ましい。二次出血、動静脈瘻、および仮性動脈瘤は、血管内塞栓術によって効果的に除去できる。尿の血管外漏出および尿腫の除去は、多くの場合、内ステント留置と腎周囲腔への経皮的ドレナージによって行われ、腎周囲膿瘍の治療にも用いられる。保存的治療および低侵襲的治療が無効の場合は、外科的治療が適応となる。手術の第一目標は、腎臓を温存することである。腎障害後に持続性高血圧を発症する確率は2.3～3.8%と低いが、発症した場合は、深刻な、多くの場合は外科的治療（血管再建、腎摘出術）が必要となる。
患者のリハビリテーションにおいて非常に重要な要素は、術後の治療と一定期間の観察です。
さらなる管理
重度の腎外傷で入院した患者は全員、受傷後2～4日後に再検査を受ける必要があります。発熱、腰痛、ヘマトクリット値の低下がみられる場合にも再検査が推奨されます。
退院前（受傷後10～12日）に、腎機能を評価するため放射性核種検査を行うことが推奨されます。
重大な腎障害が発生した場合、モニタリングには以下が含まれます。
- 身体検査;
- 尿分析;
- 個別化された放射線検査;
- 血圧コントロール;
- 血液中のクレアチニン値のコントロール。
長期モニタリングは個別に行われますが、少なくとも血圧のモニタリングは必要です。
腎障害の予後
軽度から中等度の閉鎖性腎損傷は、合併症を伴わずに予後は良好です。重度の損傷や重篤な合併症を伴う場合は、腎摘出術が必要となる可能性があり、障害につながる可能性があります。
開放性腎損傷の予後は、損傷の重症度、これらの臓器への損傷の性質と種類、合併症の存在、複合損傷による他の臓器への損傷、および提供される治療の適時性と範囲によって異なります。
腎障害を患った患者は、治療法（保存的治療または外科的治療）に関わらず、晩期合併症を発症するリスクが高くなります。損傷した腎臓を摘出した場合でも、患者の半数は一定期間後に対側腎臓に様々な疾患（慢性腎盂腎炎、結石、結核）を発症します。これらのことから、腎障害を患った患者は長期にわたる経過観察を受ける必要があります。
上記をまとめると、以下の点が挙げられます。
- 現在、世界的に統一された腎損傷の分類は存在しません。欧州諸国では、米国外傷外科学会（AASTA）の分類が一般的に認められ、最も広く用いられていますが、泌尿器科医はHA Lopatkinの分類を使用しています。
- 外傷性腎損傷の診断はCTデータに基づき、場合によっては（血管損傷など）血管造影検査を補足することが適切であると考えられています。緊急の場合や血行動態パラメータが不安定な患者には、シングルショットモード（ワンショットLVP）による注入排泄性尿路造影検査を実施する必要があります。
- 損傷の重症度を判断することは、治療方針の選択において非常に重要です。正しい診断があれば、重症度の重い損傷であっても、ほとんどの場合、保存的治療を成功させることができます。
- 腎臓損傷の場合、低侵襲治療をより頻繁に行う必要があります。
- 高速度の銃火器による貫通創、複合損傷および血管損傷、広範囲の生存不可能な腎部分の存在、病的前疾患、および重症度が不明な損傷を治療する場合は、細心の注意が必要です。
- 上記の状況や、その結果生じる外傷後合併症は、それ自体では腎摘出の適応とはならず、泌尿器科医は常に臓器を温存することを望むべきであることを考慮に入れる必要があります。