尿管のけがと損傷
最後に見直したもの： 23.04.2024
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尿管損傷の原因は何ですか？
最も頻度の低い尿管は、外傷により損傷を受けています。孤立した尿管ガンの怪我は、めったに観察されません：100人のそのような怪我のために、わずか8人の孤立した怪我があります。概して、それらは他の臓器への損傷と結び付いています（閉じた尿管損傷では最大33％、開いている損傷では最大95％）。さまざまな資料によると、尿管の損傷は泌尿器の損傷の1〜4％にすぎません。
現代の軍事作戦の期間中の尿管の銃撃による負傷は、泌尿生殖器系に対するすべての戦闘損害の3.3〜3.5％を占めます。個人用保護具の使用に関連しています。
現代の地方の軍事紛争では、尿管への損傷は負傷者の5.8％に起こります。大祖国戦争中の尿管損傷は約10％、アフガニスタンでの地方紛争中に発生しました - 泌尿器の全損傷の32％です。
尿管への損傷は直接的（粘膜への損傷、尿管縫合糸の完全なZ部分解剖、圧挫、剥離または剥離の程度の低下、徹底的な解離、放射線被曝後の後期尿管壊死など）として起こりうる。 ）露出。尿管の開放性傷害は、ほとんどの場合、銃による傷で起こり、そしてすべての場合において、複合傷害の性質にあります。
尿管損傷の最大の統計的研究はZ. Dobrowolski等によって行われました。1995 - 1999年にポーランドで。この研究によると、75％の尿管外傷が医原性、18％が鈍的、そして7％が貫通性外傷によるものです。言い換えれば、73％の症例で泌尿器科の医原性損傷が婦人科で発生し、14％で泌尿器科および一般外科手術が発生しています。DobrowolskiとDorairajanによると、婦人科手術中の尿管の損傷は0.12-0.16％の所見で発生しています。
腹腔鏡手術（主に腹腔鏡下経膣的子宮摘出術）では、尿管の損傷の可能性は2％未満です。同時に、電気凝固は尿管への損傷につながる有害な要因として作用します。
尿管結石、閉塞および尿道狭窄、尿路上皮腫瘍の診断と治療のための内視鏡技術は、尿管への医原性損傷によって複雑になる可能性があります（2〜20％の所見）。尿管鏡検査中の尿管への損傷は主に粘膜のみを覆っているか、またはその壁へのわずかな損傷があるかもしれない。内視鏡下手術の潜在的な合併症には、穿孔、尿管狭窄、尿管偽発作、尿管剥離、さまざまな強度の出血、感染性および炎症性合併症、敗血症が含まれます。
尿管ステントまたは導体の間に、特にそれが例えば石でふさがれているとき、または尿管のコースがねじれているときには、尿管の穿孔および誤ったコースが起こり得る。
尿管への医原性損傷の大部分は、内視鏡操作のためのいくつかの規則の順守の遵守に関連していません。ステントやコンダクターが実行されているときに抵抗がたまらない場合は、逆行性腎盂造影を実行して、尿管の解剖学的構造を明確にします。小口径の尿管鏡（10 Fr未満）、柔軟な尿管鏡、一時的な尿管ステントの使用により、尿管の穿孔は1.7％、狭窄 - 観察の0.7％で起こります。
バルーン内の圧力の急激な上昇の結果としての、尿管狭窄部の内視鏡的拡張中の拡張バルーンの破裂も医原性損傷につながる可能性がある。
尿管剥離はまれです（0.6％）が、尿管鏡検査の最も深刻な合併症です。これは通常、大きな結石が最初に断片化されずにバスケットで取り除かれるときに、尿管の近位3分の1で発生します。尿管が分離した場合は、尿管の完全性がさらに回復した状態で、尿路のドレナージ（経皮的腎瘻造設術）が必要です。
内視鏡的操作に加えて、尿管の中央3分の1への医原性損傷の主な原因は、外腸骨血管への外科的介入、リンパ節郭清、および壁側腹膜の後尖の縫合である。
尿管への浸透性神経損傷は主に若年者（平均年齢28歳）で起こり、通常は片側性で、他の臓器への損傷を伴います。
95％のケースで、それらは発砲による創傷の結果として起こり、冷たい腕によって引き起こされる可能性ははるかに少なく、そしてほとんどの場合自動車事故の間に起こる。はるかに少ない - 外力の影響から得た、尿管への損傷は、しばしばその上部3分の1、遠位部を損傷したとき。
一般に、尿管の下部3分の1の損傷は74％を占め、上部3分の1と中央3分の1はそれぞれ13％を占めました。このような尿管への損傷は、内臓器官への損傷も伴うことが多いことに注意してください。小腸 - 39-65％、大腸 - 28-33％、腎臓10-28％。膀胱 - 観察の5％このような損傷の組み合わせによる死亡率は最大33％です。
尿管損傷の症状
怪我の症状や尿管の損傷は非常に少なく、そして病原性症状はありません。患者は、腰椎、腸骨、または心気膜下に局在する痛みによって邪魔されることがあります。尿管の損傷を疑うことを可能にする重要な症状は、血尿です。さまざまな資料によると、血尿は尿管損傷で発生するのは53〜70％の症例のみです。
被害者の状態の深刻さおよび特徴的な臨床像の欠如は、迅速な援助の提供の初期段階で負傷した人の80％が尿管への損傷を診断せず、その後合併症の発症段階でのみそれを明らかにするという事実につながる。尿管の複合および外傷後の両方の後に、尿管皮膚瘻が発症する。大都市の子宮組織への尿の滴りは、浸潤および化膿の発生を導き、それは最終的には尿管の壁およびその周りの瘢痕線維組織の形成を導く。
発生源への損傷を伴う重症複合損傷では、臨床像は腹部臓器、腎臓への損傷の症状、ならびにショック、内出血の症状、および腹膜刺激および腸管麻痺の症状を伴う増加した後腹膜血腫によって支配される。
閉鎖性尿管損傷の症状
閉鎖性尿管損傷は、通常、尿管への器械的介入中の医原性外傷、骨盤内臓器への外科的および婦人科手術および骨盤領域での外科的介入の5〜30％に伴う後腹膜腔に見られる。 ）、閉鎖性尿管損傷はまた、膀胱のＴＵＲＰの間の壁内尿管への損傷を含む。
壁の破裂またはその完全な中断による尿管の損傷は、尿を結腸直腸組織に流す。尿管壁のわずかな裂傷で、後腹膜腔に入る尿は徐々にそして少量で繊維を透過しそして尿流および尿浸潤の発達を促進する。尿および血液を含浸させた後腹膜脂肪組織はしばしば抑制され、これは孤立した化膿性病巣の発生、または脂肪組織の著しい壊死および融解を伴って、尿道蜂巣炎、続発性腹膜炎、しかしより頻繁には敗血症に至る。
尿管の開いた病変（傷）の症状
ほとんどの場合、尿管の損傷は胸部、腹部、骨盤の臓器の重症の複合損傷で起こります。損傷の程度と性質は、損傷する発射体の運動エネルギーと形状、損傷の局在化および流体力学的効果によって決まります。多くの観察において、通過する発射体の衝撃波の横方向の影響により、組織のあざおよび裂け目が生じる。
被害者の一般的な状態は厳しく、それらのほとんどはショックを受けています。これは、尿管の創傷と、腎臓、腹部の臓器、骨盤、胸部および脊椎への複合的な損傷の両方によるものです。
尿管の発砲および穿刺による損傷は、最初は臨床的には現れないことがあります。尿管の損傷の主な症状は、創傷の痛み、後腹膜血腫または尿路腫、血尿です。尿管損傷の最も重要な症状は、創傷からの尿の排泄です。
尿管の完全な中断を伴って一度だけ観察される中程度の血尿が、創傷の約半分に観察される。創傷管（尿路瘻）からの尿の流出は通常最初の日には起こらず、それは尿管の損傷後4〜12日目に最も頻繁に始まります。尿管の接線創傷では、尿道瘻は本質的に断続的であり、これは尿管の開存性の一時的な回復によって説明される。腹膜が損傷を受けると、尿が腹腔に入り、この場合の主な臨床症状は腹膜刺激の症状です。腹膜炎が発症する。尿の流出が困難で腹腔内に入らないと、脂肪組織、尿路腫、尿の流れ、尿中毒、尿の痰、尿性敗血症が発生します。
尿管損傷分類
種類による尿管の機械的損傷は、2つのグループに分けられます：尿管の閉鎖性（皮下）傷害と開放性傷害。開いている中で目立つ弾丸、破片、刺し傷、切断およびその他の怪我。損傷の性質に応じて、それらは分離することも組み合わせることもでき、損傷の数に応じて単一または複数にすることができます。
尿管は対になった臓器なので、怪我をした場合には、損傷の側面（左側、右側、両側）を選び出す必要があります。
これまでロシアで使用されてきた尿管の閉鎖性および開放性の傷害の分類は、それらを以下のように分類しています。
局在化（尿管の上、中、下3分の1）。
ダメージの種類別：
- あざ。
- 粘膜の不完全な破裂。
- 尿管の外層からの不完全な破裂。
- 尿管壁の完全な破裂（けが）。
- その端の発散による尿管の後退。
- 手術中の尿管の偶発的結紮
閉鎖性尿管損傷はまれです。小径、良好な可動性、弾力性および尿管の深さにより、この種の怪我のためにそれらにアクセスできなくなります。まれに、尿管壁またはそのつぶれが完全にまたは部分的に破壊され、壁の壊死および尿の流れ、あるいは尿管狭窄が形成されることがあります。
閉鎖性尿管損傷は、あざ、尿管壁の不完全な破裂（その内腔は周囲の組織と連絡していない）、尿管壁の完全な破裂（その内腔は周囲の組織と連絡している）に分けられる。尿管を壊す（その端部が分岐している）。
尿管の開放性怪我は、挫傷、接線方向の尿管怪我、すなわち、尿管壁のすべての層に損傷を与えないことに分けられます。尿管陥凹; 器械検査または腹腔鏡下外科的介入中の偶発的なけがまたは尿管の結紮。
現在、米国泌尿器科学会は、国内の特殊文献ではまだ広く使用されていない尿管損傷の分類スキームを提案しているが、その使用は正しい治療法の選択および臨床観察の基準の統一にとって重要であると考える。
尿管尿管損傷分類アメリカ泌尿器科学会
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ダメージ率 |
外傷性 |
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私は |
尿管壁の出血（血腫） |
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II |
尿管の周囲の50％未満の壁破裂 |
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III |
尿管の周囲の50％以上の壁の破裂 |
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IV |
壁の血管新生が2 cm以下で、尿管を完全に剥離 |
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V |
2 cm以上の壁の血管新生を伴う尿管の完全な剥離 |
尿管への外傷の診断
怪我や尿管の怪我の診断は、怪我の状況やメカニズム、臨床症状、特別な研究方法のデータの分析に基づいています。
尿管外傷の診断には、臨床、放射線および外科の3段階があります。
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尿管損傷の臨床診断
尿管損傷の臨床診断は、関連する疑いの存在（例えば、創傷の位置と創傷管の方向、尿と創傷の排出の評価）に基づいています。子宮摘出が現れた後に創傷チャネルの突起が尿管の配置に、または場合は対応する場合、そのような疑いは、腹部の貫通、通常発砲、創傷主として起こる痛み、膣および他の関連症状から尿。損傷の位置および性質ならびに治療戦略の選択を明らかにするために、外傷後の最初の排尿中に集められた尿の研究は非常に重要である。
尿管損傷の早期診断は良い治療結果を得るための基礎と考えられているが、それにもかかわらず、統計が示すように、これはむしろ規則性というよりむしろ例外である。尿管への医原性損傷の間でさえ、術中診断は症例の20〜30％においてのみ確立されている。
尿管への孤立した医原性の損傷は簡単に見逃すことができます。尿管への外傷を伴う婦人科手術後、患者は背中の痛み、膣からの排尿、および敗血症状態を発症する。手術中に尿管損傷の疑いがある場合は、尿管の損傷部分を検出するためにインジゴカルミンまたはメチレンブルー溶液を静脈内投与することをお勧めします。これは部分的な損傷の検出に特に重要です。尿管損傷の予防方法および術中診断方法として、そのカテーテル法も提案されている。
閉鎖的な怪我では、子供にとってより特徴的なギャップLMSは常に突然の抑制のメカニズムと関連しています。経腹部触診によって他の適応症に対して行われた手術の間でさえも、そのような病変は認識されないかもしれない。これに関して、急速な抑制のメカニズムから生じる傷害のために、大量排泄性尿路造影がワンショット（ワンショットIVP）で、そして安定した血行動態パラメーター、RVBのボーラス注射によるCTスキャンで行われることが示される。遠位尿管を対比することの欠如はその完全な分離を示します。腰椎の横突起または棘突起の骨折などの異常な所見は、外力による尿管へのありそうな損傷を目的としている可能性があります。
被害者の苦情、病歴および臨床的徴候に基づいて、尿管への損傷の事実が通常立証される。ただし、尿管外傷の種類と性質の決定はより徹底的な機器検査が必要です。医療機関の証拠および特定の能力に応じて、被害者を検査するさまざまな方法がそれぞれの場合に使用されます。
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尿管損傷の機器診断
被害者の検査はで始まる腹部の超音波とeabryushinnogoスペース。腎臓や尿路のX線撮影や排泄性尿路造影の実施から特別な研究が通常引用されます。徴候としては、遅発性レントゲン写真を用いた注入尿路造影（1，3，6時間以上後）、CT。逆行性尿管および腎盂造影の性能を有する膀胱鏡検査および尿管カテーテル法は高い診断的価値を有する。機器による方法は、診断の最終段階や手術直前の重度の怪我に最もよく使用されます。
器具操作中に発生する医原性のものを含む、尿管の損傷が疑われる場合、尿管カテーテル、ステントまたはループカテーテルへの造影剤の導入は、損傷の局在化および損傷の発生率の判断に役立ちます。
尿管の損傷が疑われる負傷者の検査の一般原則は、この臓器の閉鎖性損傷の場合と同じです。
負傷者の状態の重症度は多くの診断法の使用を許可しないことを覚えておくことは重要です。だから、そのすべての亜種の静脈内尿路造影、クロモサイトスコピー。放射性同位元素法は、ショック状態で負傷者にとって有益ではありません。どのような経尿道的診断も一般にこの状態の負傷者には禁忌です。負傷者の状態が許すならば、超音波とCTの最も有益な結果。
後腹膜組織（尿路腫）における体液形成の超音波検査は、尿路の損傷を疑うことを可能にする。
新鮮な尿管の損傷（ガンショット、穿刺切開）を認識することは特に困難です。重度の関連する損傷は通常、そもそも外科医の注意を引き付けます。その結果、尿管損傷がしばしば見られます。そのような観察の分析は、尿管外傷は創傷の最初の外科的治療の間でさえもほとんど通常診断されず、そしてそれから数日後に検出されることを示す。
尿管損傷の診断には、十分な腎臓機能を伴って、尿管の状態および開通性の程度、その損傷のレベル、ならびに周囲組織への造影剤の流れを示す排泄性尿路造影法を首尾よく使用することができる。膀胱鏡検査は、膀胱の状態を評価することに加えて、尿管の開存性についての情報を提供します。静脈内静脈内インジゴカルミンはまた、創傷チャネルから放出された尿中に検出され得る。
証拠がある場合は、必要に応じて瘻孔造影法を追加して、尿管のカテーテル法および逆行性腎尿管造影法を実施する。
前述のことはまた、尿管への医原性（人為的）損傷の診断にも関する。
放射線診断法の診断能力
ほとんどの臨床状況では、腹部臓器の概要スナップショットおよび排泄性尿路造影を使用して損傷の程度を評価し、治療戦略を概説することができます。尿路造影の適応は血尿と尿路血腫です。ショックまたは生命を脅かす出血の場合、尿路造影は状態が安定した後または外科的介入中に行われるべきです。
不明な状況では、逆行性尿管造影法またはCTが行われます。これは最も有益な研究です。犠牲者の状態が不安定な場合は、注入または大量尿路造影を行う前に検査を減らし、最終診断は手術中に行われます。
尿管の損傷は上部尿路の閉塞によって明らかになることがありますが、それらの損傷の最も信頼性の高い放射線症状はその限界を超えたRVBの流れです。
これを検出するために、2ml / kgの量のPKBを静脈内投与して排泄性尿路造影法を実施する。現在、排泄性尿路造影の代わりに、RVBのボーラス投与によるCTスキャンがより頻繁に行われており、これにより関連する損傷を検出することができる。これらの研究が有益ではない場合、泌尿器系のレントゲン写真レビューは、2回投与量の造影剤の投与の30分後に示される。その後、尿管への損傷を完全に排除することが不可能であり、疑いが持続する場合、逆行性尿管造影法が作成され、そのような状況では診断の「ゴールドスタンダード」と見なされます。
尿管損傷の術中診断
術前と術中の両方の研究の助けを借りて、これは通常20％のケースで可能であるように、尿管へのダメージを診断するための最も効果的な方法は、ダメージを受けた領域の直接の視覚化です！尿管への傷害のごくわずかな疑いで腹腔の修正中に、特に血腫がある場合は後腹膜腔もまた再検討されるべきであるのはそのためです。
後腹膜腔の修正のための絶対的および相対的な徴候があります。
- 絶対的な兆候：継続的な出血または脈動性腎血腫、著しい損傷を示す。
- 相対的な兆候：腹部腔の複合傷害に対して緊急の介入を行う必要があるために、尿中溢出および損傷の程度を判断できないこと（このアプローチは後腹膜腔の不必要な改訂を回避する）。
尿管損傷の鑑別診断
尿管の創傷と膀胱の創傷との鑑別診断を目的として、膀胱に着色液（メチレンブルー、インジゴカルミン）を充填する方法が用いられている。膀胱が損傷していると、有色の液体が尿道瘻から放出されます。尿管が損傷した場合でも、未塗装の尿が瘻孔から排出されます。
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尿管損傷の治療
入院の兆候
尿管の損傷の疑いは、患者の緊急入院の徴候です。
尿管外傷の治療：一般原則
尿管損傷の治療法の選択は、その性質と診断のタイミングの両方に依存します。泌尿器科および神経科手術による尿管への医原性損傷の遅発性診断の場合、追加の介入の必要性はそれぞれ1.8および1.6であり、術中診断の場合、この数値は患者1人あたりわずか1.2の追加の介入です。
尿管損傷の場合の軍事分野における応急処置は、注射器チューブまたはその類似体からのトリメペリジン（プロメドール）による麻酔を提供し、最も簡単な抗ショック対策を行い、内部に広域抗生物質を与え、脊椎骨折または骨盤骨の疑いがある場合は固定する。無菌ドレッシングを適用し、横になっている間ストレッチャーで避難します。
最初の医療援助は、鎮痛剤の再塗布、輸送の固定化における欠陥の排除、開放病変に対する抗生物質と破傷風トキソイドの投与、適応症による膀胱カテーテル法です。尿管が怪我をした場合、包帯で包帯をチェックし、指示があれば一時的または最後の外部出血停止（締め付け、創傷における包帯のドレッシング）、抗ショック対策。
健康上の理由から、貫通性の腹部外傷を負った犠牲者、および進行中の内出血の徴候を持っている人たちが手術を受けています。
泌尿器科では特別なケアが提供されています。それをレンダリングするとき、犠牲者はショックから取り除かれ、泌尿器科で一般的に受け入れられている原理による創傷のさらなる治療、再建手術の要素を用いた尿管への外科的処置または外科的介入が繰り返される。それは、尿管への損傷、合併症の治療（化膿、瘻孔、腎盂腎炎、尿路狭窄）の治療のための遅延外科的介入の実施、rokonstruktinnoリハビリテーション手術の実施を含む。
尿管損傷の外科治療
尿管の小さな病変（その壁の最大部分切除）の場合、腎瘻造設術または尿管のステント留置術に限定することができます（後者が好ましい）。ステント留置術は、柔軟な導体を使用してＸ線制御および造影剤尿管造影下で逆行性および順行性の両方で実施することができる。ステント留置術に加えて、膀胱カテーテル法も逆流を防ぐために行われる。ステントは平均3週間後に取り除かれます。尿管の導電率を明確にするために、3〜6ヶ月後に排泄性尿路造影または動的腎シンチグラフィーを作成する。
尿管損傷の治療は主に外科的です。尿管の損傷に対する手術は、後腹膜腔の排膿、腎瘻造設術の施行、またはステント型カテーテルを用いた内外ドレナージによるCLSのドレナージを行うべきである。
しかし、手術中に尿管への損傷が発生した場合は、最初に尿管ステントを使用して尿管の完全性を完全に回復させ、手術部位を外部から非活動的に排液することをお勧めします。
迅速なアクセスは損傷の性質によって決まります。尿管への損傷が孤立している場合は、11番目の肋間腔または直腸直腸切開部に腰椎切開術、腰椎腹膜外切開術を行い、尿管の下部3分の1が損傷している場合、または腹腔に複合損傷の兆候がある場合は通常開腹術。
尿管が完全に破裂した場合、唯一容認できる治療方法はその完全性を迅速に回復することです。
尿管再建の原則は、尿路の他の再建介入の原則と変わらない。成功を収めるためには、緊張のないタイトな（防水性の）吻合を確実に行うための良好な血管栄養、患部組織の完全切除、尿管の広範な動員、そして創傷の良好な排液を確実にすることが必要です。吻合部を栄養幹上の網で覆うことも望ましい。
尿管の再建のレベルに応じて様々な手術を行います。
- 上部3分の1は、尿管尿管吻合術、経尿道尿管吻合術、尿管肛門瘻造設術です。
- 尿管尿管吻合術、経尿管尿管吻合術、手術Boariの3分の1。
- 下三分の一の様々な種類の尿管膀胱瘻造設術。
- 尿管全体、回腸による尿管の交換、腎臓の自己移植。
尿管が骨盤輪の上で損傷している場合は、その端を経済的に切除して気管内チューブに縫合し、腎瘻造設術を行い、後腹膜組織を排出する必要があります。
尿管のより大きな欠陥で、通常の場所の下の腎臓の動きと固定に頼りました。尿管の下3分の1が損傷している場合は、結紮して腎嚢腫に塗布します。再建手術（手術Boari、Demel）は炎症過程を治癒した後に行う。
尿管外傷が大動脈瘤またはプロテーゼを必要とする大きな血管病変を伴う場合、即時の腎摘出術が適応となる状況は1つだけです。これは、尿の溢出、尿腫の形成および補綴物の感染を回避するのに役立つ。
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閉鎖性尿管損傷の治療
器具操作中の尿管への損傷および皮下損傷の場合の保守的な治療は、そのすべての層の完全性を損なうことなく、尿管の壁に挫傷および涙がある場合にのみ許容される。治療は、抗炎症薬の処方、尿管潰瘍の徴候に従った温熱処置、尿道周囲炎および狭窄の発症を予防することを目的とした治療からなります。
臨床診療は確信している。尿管の閉鎖傷害の場合には、緊急治療の順序で外科的治療を使用することが可能であるということ。主な徴候は、内出血の増加、尿道尿路血腫の急速な増加、犠牲者の全身状態の悪化を伴う激しく長期の血尿、および尿管損傷と他の内臓への損傷の組み合わせの徴候である。
尿管への医原性損傷は、技術的な理由によるものではないが、外科領域のトポグラフィー的解剖学的変化の結果として、泌尿器および泌尿器科の発達の異常が骨盤内臓器の手術中に最大の過激性を要求する。
尿管内手術（例えば、尿管鏡検査、尿管結石摘出術、結石摘出術、腫瘍の尿管内膜除去術）中に尿管に医原性損傷がある場合、壁周囲腹膜組織への漏出が疑われる場合可能医原性尿管損傷の予防は、種々のための外科的介入を行う際疾患腹腔 骨盤は、運用期間の上部尿路の状態を研究することです。静脈内フルオレセインナトリウムを用いて行われる手術中の尿管の発光可視化は、術中損傷の予防のためのかなり有望な方法です。その結果、尿管のルミネッセンス発光が起こり、骨格化することなくそれらの位置を視覚的に制御することが可能になる。尿管への医原性損傷を防ぐための効果的な方法は、従来型または特殊な発光カテーテルを使用することです。手術中に尿管の位置を制御することができます。
縁の経済的な切除後の手術中に同定された損傷した尿管は、横方向の間隙を斜めにすることを試みて、一般的に受け入れられている方法の一つを用いて縫合される。損傷した尿管にステントまたはドレナージチューブを挿管します。
腰部の外科的創傷は、尿管の手術の性質にかかわらず、止血および異物がないか慎重にチェックされ、排液および縫合される。損傷した尿管への手術介入が腹腔を通して行われた場合、避妊が腰椎または腸骨領域に適用され、腹膜のバックシートが損傷した尿管の突出部に縫合され、腹腔がしっかりと縫合される。術後間もない時期に、合併症の予防を目的とした一連の保守的な対策が続けられています。
開放性尿管損傷の治療
尿管の開放性の傷害（創傷）では、主に外科的治療が行われます（最大95％）。
尿管損傷の保存的治療は、重大な組織破壊を伴わずに、中等度および短期間の血尿および満足のいく状態の創傷を伴う、冷たい腕を有する孤立した創傷を伴う場合にのみ許容される。これらの場合の治療は、閉鎖性尿管損傷と同じ計画に従って行われます。
尿管の孤立した傷害では、腰部切開または傍直腸アクセスの種類の1つが使用されます;組み合わせ傷害では、アクセスは腹部、胸部、および骨盤の臓器の傷害の性質によって決定されますが、同時に典型的な胸郭 - 腹腔鏡 - 開腹術をさまざまな組み合わせで使用する傾向があります。尿管と腹部臓器の複合損傷を有するほとんどの泌尿器科医は、正中線開腹術を好む。負傷した臓器に介入するときには、一定の順序を守ることが望ましい。最初に、すべての対策が重度の出血を止めるために使用され、その原因はしばしば実質臓器と腸間膜血管である。その後、必要な介入が中空器官（胃、小腸および大腸）に対して行われます：尿路の創傷（尿管、膀胱）が最後に治療されます。尿管が長期間破壊されると、それは腎瘻孔に適用され、そして尿管に挿管される。
尿管の怪我では、切除後の端の縫合は5〜6 cm以下の拡張で許容されます。最初にその遠位端と近位端を動員することが必要です。吻合部位のさらなる狭窄を防ぐために、以下の介入が可能である：尿管の損傷領域を切除するとき、その近位端と遠位端を斜めに交差させ、Ｕ字形縫合糸で吻合する。吻合は、遠位端の結紮後に「端対側」タイプで行われる。遠位端と近位端の結紮後、吻合型「左右」を実施する。これは十分な長さの尿管でのみ可能です。尿管の創傷が縫合または切除された後に吻合術が行われた後、尿管腎盂腎瘻造設術（上部3分の1で損傷がある場合）または尿管嚢胞（中部または下部3分の1で損傷がある場合）が行われます。
腎機能の感覚を目的とした、上部尿路上の整形手術の開発への大きな貢献は、国内外の泌尿器科医によってなされました。再発性水腎症、上部尿路の特定の病変の診断にはかなりの技術的困難が生じる。医原性、傷害、近位尿管の広範で複雑な狭窄を伴う尿管 - 皮膚瘻を含む外傷性の影響。そのような場合の臨床診療において提案されている多くの技術的解決法のうち、HA Lopatkinの方法による操作が使用されている。Calpe de Wyrd、Neuvert、尿管の腸管への置換および腎臓の自家移植。腸管尿管形成術は、両側性尿管水腎症、片腎性水腎症、尿管瘻孔、外傷後および早期発生後を含む尿管狭窄の再発に対して適応とされ、腎尿管摘出術の代替として考慮することができる。
これらの外科的介入は、複雑さが増すというカテゴリーに分類され、必ずしも成功裏に終了するわけではないので、生涯にわたる腎瘻造設術ドレナージについて、または腎摘出術を支持して決定を下すことが多い。単一の腎臓では、そのような戦術は患者に腎瘻造設ドレナージを伴う生涯にわたる存在を非難する。B.K. KomyakovとB.G. 近位尿管の広範な欠陥を有するGuliyev（2003）は、独自の手術方法、すなわち対応するLietho三角形の半分および口と一緒に膀胱から皮弁を切り取ることによって骨盤尿管を上方に移動させることを示唆した。
操作テクニック
肋骨弓から体幹への直腸アクセスは後腹膜腔を広く開き、そして尿管の病理学的に変化した部分を切除する。次に、切除された尿管の末梢端（口まで）および膀胱の側壁が、腹膜および上小胞を損傷することなく動員される。膀胱の三角形の対応する半分を握っている楕円形の切開は、その側壁から口に沿って広いフラップを切り取りました。そして、それは頭蓋方向に変位します。この領域における口および尿管の完全性は乱されず、それによって膀胱の血管によるそれらの血液供給を維持する。このように動かされた遠位尿管は、その外陰部または骨盤に縫合されています。
彼のprilohanochnym部門または骨盤で縫います。結果として生じた膀胱の欠損は、結節性副鼻腔縫合糸で縫合され、フォーリーカテーテルが尿道を通して挿入されます。腎瘻造設を保存または整形する。挿管器は近位尿管に導入されるか、腎瘻孔および吻合部を通して挿入されます。腎周囲および膀胱腔はシリコンチューブで排液し、創傷を縫合する。
広範な尿管発射障害、移植腎臓病患者の尿管壊死、医原性の広範な尿管損傷、複数の尿管瘻を伴う治療法の1つは、経皮的腎瘻造設術または腎臓の自家移植による腎臓の排液である。十分な長さの尿管では、膀胱を用いて新たな尿管吻合術を実施することが可能である。難しい問題は、尿管が完全に欠損している患者の治療です。完全な尿管がない場合の主な治療方法は、自己またはドナーの腎臓移植後の患者における膀胱弁間の吻合術（Boariタイプの手術）です。D.V. Ｐｅｒｌｉｎ ｅｔ ａｌ。（2003）。R.H. Galeev等。（2003）臨床観察によって、pyelocysthoanastomosisによる尿管の完全な置き換えの可能性を証明します。
放射線学および放射線学の研究を含む複合体のデータによると、それは尿管の壁の形態学的変化の詳細を判断することだけが可能です。手術中の尿管の視覚的修正は主観主義に苦しんでいます。手術中の尿管壁の構造変化とその程度を特定しても、明確な見方はできません。目視評価によると、収縮の尿管部分の境界は、裸の尿管に対する手術中に実行されたEMG指数よりも10〜20 mm少なくなります。尿管壁の正常な電位に近い電位が検出されるのは、40〜60 mmの距離だけです。これは直接尿管膀胱瘻造設術が変更された組織で行われることができることを意味します。その結果、尿路が十分に修復されず、手術そのものを根治的に分類することができません。
尿管の開放（特に銃による）傷害の場合の手術補助の必須要素は、出血の停止、生存不能組織の切除、異物の除去、汚れからの傷の洗浄、その中へのおよびその周辺への導入を含む傷の外科治療である。抗生物質
損傷した尿管への介入および創傷（創傷）の外科的治療の後、物議を醸すことを含むことを含む、尿道空間の信頼性の高い排液が提供される。
Z. Dobrowolski等によれば。尿管の怪我のための異なる種類の手術は異なる頻度で行われます：尿管膀胱瘻造設術 - 47％、手術Boari - 25％、吻合術 "end to end" - 20％、尿管回腸の置換術 - 7％、腎臓の自家移植 - 1％。Ｄ．Ｍｅｄｉｎａ ｅｔ ａｌ。早期に尿管損傷と診断された17人中12人の患者では、それらのうち4人で、尿管膀胱瘻造設術により、ステント留置なしで1人にステント留置術で再建された。
尿管傷害の遅い診断の可能な結果に関しては、別の著者が完全に矛盾するデータを報告しています。それで、DM McGinty等。尿管外傷の後期診断を有する9人の患者において、高い割合の腎摘出で主に有害な結果がありました、一方、D. Medina等。同様の患者3人が回復し、良好な結果が得られました。
現在、介入の侵襲性を低下させ、および／または生活の質を改善することができる、尿管損傷に対する代替治療法の探求が続けられている。これらの介入の中には、「カット・トゥ・ザ・ライト」技術とアルカリチタニルホスフェートレーザーを使用して尿管の下3分の1の狭窄部を1 cmに解剖する内視鏡的方法があり、それは長期的で持続的な結果をもたらす。合併症
尿管損傷の早期および後期合併症があります。初期の合併症の中には、尿の筋、尿路腫の発症、およびさまざまな感染性および炎症性の合併症（腎盂腎炎、後腹膜痰、尿道腹膜炎、敗血症）があります。遅発性合併症には、尿管の狭窄および消失、尿管水腎症および尿瘻が含まれる。
尿管損傷予測
開放型および閉鎖型の尿管損傷の予後は、損傷の程度、この臓器の損傷の性質と種類、合併症、複合損傷を伴う他の臓器の損傷、適時性および提供される援助の程度によって異なります。尿管損傷を受けている患者は、晩期合併症の危険性が高いままです。
著しい尿管外傷を伴うものを含む、尿路上での再建手術のための様々な選択肢を実施することにおける多くの泌尿器科医の経験は、それぞれの特定の観察において尿管開存性の回復に個々にアプローチすることを必要とする。
結論として、尿管の損傷のための治療と診断の戦術に関するすべての出版物は遡及的であることに注意すべきです。これは、その信憑性がIII以下にしか達しないことを意味します。当然のことながら、この事実はより信頼できる結果を得るために真剣な研究を行う必要があることを意味します、しかしそうであっても、いくつかの論文はすでに概説することができます。
- 尿管へのダメージのほとんどは本質的に医原性であり、婦人科手術によって引き起こされます。そのような病変は尿管の下部に影響を与えます。この場合の有効な診断方法は術中であり、好ましい治療方法は膀胱への尿管の再移植である。
- 外力による尿管の損傷の場合、尿管の上部3分の1が主に影響を受けます。彼らはほとんどの場合、他の臓器への付随的な損傷を伴います。主な理由は、尿管の銃による怪我を貫通していることです。安定した血行動態の条件下では、好ましい診断方法は対照的にCTである。反応性震盪および外膜層の血管外除去のために発射傷が発生する可能性がある場合、したがって、外科的治療の過程で、回復する前にその縁の広いリフレッシュが必要とされる。
- 閉鎖性尿管損傷は主に子供に見られ、LMSを含み、突然の抑制のメカニズムと関連しています。