尿管の外傷と損傷
最後に見直したもの： 05.07.2025
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尿管損傷の原因は何ですか?
尿管は外傷による損傷が最も少ない部位です。尿管単独の銃創はまれで、100例中わずか8例です。通常、他の臓器の損傷と併発します（閉鎖性尿管損傷では最大33%、開放性尿管損傷では最大95%）。様々なデータによると、尿管損傷は泌尿生殖器の損傷全体のわずか1～4%を占めています。
現代の軍事作戦における尿生殖器系への戦闘外傷のうち、尿管への銃撃による外傷は3.3～3.5%を占めています。尿管下部3分の1への外傷が圧倒的に多く、個人用防護具の使用と関連しています。
現代の地域軍事紛争では、負傷者の5.8%に尿管損傷が発生しています。大祖国戦争（大祖国戦争）では尿管損傷が約10%、アフガニスタン紛争では泌尿生殖器の損傷全体の32%に発生しました。
尿管損傷は、直接的な影響（粘膜損傷、縫合糸による尿管の圧迫、完全Z部分剥離、圧挫、剥離、または破裂）と間接的な影響（電気凝固術中の血行遮断、または過度の剥離、放射線被曝後の尿管の晩期壊死など）の両方によって引き起こされる可能性があります。開放性尿管損傷は、銃創に伴ってほぼ常に発生し、いずれの場合も複合損傷です。
尿管損傷に関する最大規模の統計研究は、1995年から1999年にかけてポーランドでZ. Dobrowolskiらによって実施されました。この研究によると、尿管損傷の75%は医原性、18%は鈍的外傷、7%は穿通性外傷によるものです。また、医原性尿管損傷は、婦人科手術中の症例の73%、泌尿器科および一般外科手術中の症例の14%で発生しています。DobrowolskiとDorairajanによると、婦人科手術中の尿管損傷は症例の0.12～0.16%で発生しています。
腹腔鏡手術（主に腹腔鏡補助下経膣子宮全摘出術）において、尿管損傷の可能性は2%未満です。この場合、尿管損傷につながる損傷因子は電気凝固です。
尿管結石、尿道閉塞および狭窄、尿路上皮腫瘍の診断および治療における内視鏡技術は、医原性の尿管損傷を伴うことがあります（症例の2～20％）。尿管鏡検査中の尿管損傷は、主に粘膜のみに及ぶか、粘膜壁の軽微な損傷に留まる場合があります。内視鏡手術の潜在的な合併症には、穿孔、尿管狭窄、尿管偽通過、尿管破裂などがあり、様々な強度の出血、感染性および炎症性合併症、さらには敗血症に至ることもあります。
尿管ステントまたはガイドワイヤの配置中に、特に結石などで閉塞したり、尿管の経路が蛇行していたりする場合は、穿孔や偽尿管通過が発生する可能性があります。
医原性尿管損傷は、主に内視鏡操作の実施に関する一定のルールを遵守しなかったことに起因します。ステントまたはガイドワイヤー挿入時に抵抗が克服できない場合は、尿管の解剖学的構造を明らかにするために逆行性腎盂造影検査を実施する必要があります。小口径尿管鏡（10Fr未満）、フレキシブル尿管鏡、および一時的尿管ステントを使用した場合、尿管穿孔は1.7%、狭窄は0.7%の症例で発生します。
内視鏡による尿管狭窄の拡張中にバルーン内の圧力が急激に上昇して拡張バルーンが破裂すると、医原性の損傷につながる可能性もあります。
尿管破裂は稀（0.6%）ですが、尿管鏡検査における最も重篤な合併症です。通常、大きな結石をバスケットを用いて除去する際に、尿管近位部3分の1で、破砕せずに除去する際に発生します。尿管破裂が発生した場合は、尿路ドレナージ（経皮的腎瘻造設術）を行い、その後尿管の完全性を回復させる必要があります。
尿管の中央3分の1への医原性損傷の主な原因は、内視鏡的処置に加えて、外腸骨血管への外科的介入、リンパ節郭清、および壁側腹膜後葉の縫合です。
尿管の非医原性の穿通性損傷は主に若者（平均年齢 28 歳）に発生し、通常は片側性で、常に他の臓器の損傷を伴います。
95%の症例は銃創が原因で発生し、刃物による損傷ははるかに少なく、交通事故による損傷は最も稀です。尿管が外力によって損傷を受ける場合、上部3分の1が最も多く、遠位部が損傷を受けることははるかに少ないです。
一般的に、尿管の下部3分の1は74%の症例で損傷を受け、上部と中部3分の1はそれぞれ13%の症例で損傷を受けます。このような尿管損傷は、内臓の損傷を伴うことも少なくありません。小腸は39～65%、大腸は28～33%、腎臓は10～28%、膀胱は5%の症例で損傷を受けます。このような損傷の組み合わせによる死亡率は最大33%です。
尿管損傷の症状
尿管損傷の症状は極めて稀で、特徴的な症状はありません。患者は腰椎、腸骨部、または季肋部に限局した痛みに悩まされることがあります。尿管損傷を疑わせる重要な症状は血尿です。様々な情報源によると、血尿は尿管損傷の症例のわずか53～70%にしか発生しません。
患者の重症度と特徴的な臨床像の欠如により、80%の患者において、外科治療開始時の尿管損傷が早期に診断されず、合併症が発現した段階で初めて発見されます。合併性尿管損傷および単独性尿管損傷のいずれの場合も、尿管皮膚瘻が発生します。尿管周囲組織への尿漏出は浸潤と化膿を引き起こし、最終的には尿管壁とその周囲に瘢痕線維組織の形成につながります。
原因物質の損傷を伴う重度の複合損傷の場合、臨床像は主に腹部臓器、腎臓の損傷の症状、およびショック、内出血の症状によって特徴付けられます。増大する後腹膜尿路血腫には、腹膜刺激、腸麻痺の症状が伴います。
閉鎖性尿管損傷の症状
閉鎖性尿管損傷は、通常、尿管への器械介入中、および骨盤内臓器と後腹膜腔への外科手術や婦人科手術中に医原性外傷を伴って発生します（文献によると、骨盤領域での外科介入の5～30％に尿管への外傷が伴います）。閉鎖性尿管損傷には、膀胱のTUR中に尿管の壁内部分に生じる損傷も含まれます。
尿管壁の破裂または完全な断裂を伴う尿管損傷は、尿が尿管周囲組織に侵入する原因となります。尿管壁の軽微な破裂では、少量ずつ後腹膜腔に侵入した尿が徐々に後腹膜腔を浸潤し、尿逆流や尿浸潤を引き起こします。尿と血液に浸潤した後腹膜脂肪組織は、その後しばしば化膿し、孤立性の化膿性病巣の形成、あるいは脂肪組織の著しい壊死と融解を伴う尿路蜂窩織炎、二次性腹膜炎、そして尿路敗血症へと発展します。
尿管の開放性損傷（傷）の症状
尿管損傷は、ほとんどの場合、胸部、腹腔、骨盤の各臓器への重度の複合外傷を伴って発生します。損傷の程度と性質は、創傷を負わせた弾丸の運動エネルギーと形状、損傷部位、そして流体力学的影響によって決まります。多くの観察例において、近くを飛来した弾丸の衝撃波の横方向の影響により、打撲や組織破裂が発生しています。
被害者の容態は重篤で、ほとんどがショック状態に陥っています。これは尿管の損傷に加え、腎臓、腹部臓器、骨盤、胸部、脊椎への複合的な損傷によるものです。
銃撃や刺傷による尿管損傷は、初期には臨床症状が現れない場合があります。尿管損傷の主な症状は、創傷部の痛み、後腹膜血腫または尿路血腫、そして血尿です。尿管損傷の最も重要な症状は、創傷部からの尿の漏出です。
中等度の血尿は、尿管が完全に破裂した場合には一度だけ観察されますが、負傷者の約半数に認められます。創傷管からの尿漏れ（尿瘻）は、通常、最初の数日間は発生せず、尿管損傷後4～12日目に始まります。尿管の接線方向損傷の場合、尿瘻は断続的ですが、これは尿管の開存性が一時的に回復したためです。腹膜が損傷した場合、尿が腹腔内に流入し、その主な臨床症状は腹膜刺激症状、すなわち腹膜炎を発症することです。尿の流出が妨げられ、腹腔内に入らない場合、脂肪組織に尿が溜まり、尿路血腫、尿漏れ、尿中毒、尿路蜂窩織炎、尿路敗血症などが発生します。
尿管外傷の分類
尿管の機械的損傷は、その種類によって閉鎖性（皮下）尿管損傷と開放性尿管損傷の2つのグループに分けられます。開放性損傷には、銃弾、榴散弾、穿刺、切創などが含まれます。損傷の性質に応じて、これらの損傷は単独または複合的に発生し、損傷の数によって単発または複数回の損傷となる場合があります。
尿管は一対の臓器であるため、損傷の場合には、損傷側（左側、右側、両側）を区別する必要があります。
ロシアで現在まで使用されている閉鎖性尿管損傷と開放性尿管損傷の分類は、以下のとおりです。
場所によって（尿管の上部、中部、または下部 3 分の 1）。
損傷の種類別:
- けが;
- 粘膜側の不完全破裂;
- 尿管の外層の不完全な破裂。
- 尿管壁の完全な破裂（損傷）
- 尿管の中断と端の分岐。
- 手術中に誤って尿管を結紮した。
閉鎖性尿管損傷はまれです。尿管は直径が小さく、可動性が高く、弾力性があり、深いため、この種の損傷ではアクセスが困難です。まれに、尿管壁の完全または部分的な破壊、あるいは圧迫が起こり、壁の壊死や尿漏れ、あるいは尿管狭窄を引き起こすことがあります。
尿管の閉鎖性損傷は、挫傷、尿管壁の不完全破裂（尿管の内腔が周囲の組織とつながっていない）、尿管壁の完全破裂（尿管の内腔が周囲の組織とつながっている）、尿管断裂（尿管の両端が分岐している）に分けられます。
尿管の開放性損傷は、挫傷、尿管壁の全層に損傷のない尿管の接線方向の損傷、尿管破裂、器具による検査中または腹腔鏡手術中の尿管の偶発的な損傷または結紮に分類されます。
現在、米国泌尿器科学会は尿管損傷の分類体系を提唱しており、国内の専門文献ではまだ広く活用されていないが、正しい治療法の選択や臨床観察基準の統一に活用することが重要であると考えられている。
アメリカ泌尿器科学会による尿管損傷の分類
損傷の程度 |
外傷の特徴 |
私 |
尿管壁の出血（血腫） |
II |
尿管周囲の50%未満の壁の破裂 |
3 |
尿管周囲の50%以上の壁の破裂 |
IV |
尿管の完全破裂と尿管壁の2cm未満の血行遮断 |
V |
尿管が完全に破裂し、尿管壁の2cm以上の血行が失われている |
尿管外傷の診断
尿管損傷および外傷の診断は、損傷の状況とメカニズム、臨床症状、および特殊な研究方法によるデータの分析に基づいています。
尿管外傷の診断には、臨床段階、放射線段階、外科段階の 3 つの段階があります。
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尿管外傷の臨床診断
尿管損傷の臨床診断は、適切な疑い（例：創傷部位と創傷経路の方向、尿および創傷排出物の評価）の存在に基づいて行われます。このような疑いは、主に穿通性創傷（多くの場合銃創）の場合、創傷経路の投影が尿管の位置と一致する場合、または子宮摘出後に腰痛、膣からの尿分泌物などの適切な症状が現れた場合に生じます。損傷の部位と性質を明らかにし、治療方針を決定するために、損傷後の最初の排尿時に採取した尿を検査することが非常に重要です。
尿管損傷の早期診断は良好な治療結果を得るための基盤と考えられていますが、統計によると、これは例外的なケースであり、必ずしも当てはまりません。医原性の尿管損傷であっても、術中に診断が確定するのはわずか20～30%の症例に過ぎません。
単独の医原性尿管損傷は見逃されやすい。尿管損傷を伴う婦人科手術後、患者は腰痛、膣からの尿漏れ、そして敗血症などの症状を呈する。手術中に尿管損傷が疑われる場合は、尿管損傷部位の検出のため、インジゴカルミンまたはメチレンブルー溶液の静脈内投与が推奨される。これは特に部分的な尿管損傷の検出に重要である。尿管カテーテル挿入は、尿管損傷の予防および術中診断法としても提案されている。
閉鎖性損傷の場合、尿管接合部の破裂は小児によく見られ、常に急ブレーキを伴います。このような損傷は、他の適応症で行われた手術中であっても、尿管領域の経腹的触診で検出することはほとんど不可能であるため、認識されない可能性があります。この点で、急ブレーキによって生じた損傷の場合は、ワンショットによる高容量排泄性尿路造影（ワンショットIVP）が適応となり、血行動態パラメータが安定している場合は、RVCのボーラス投与によるCTが適応となります。遠位尿管に造影剤がない場合は、尿管が完全に破裂していることを示します。腰椎の横突起または棘突起の骨折などの異常な所見は、外力の影響による尿管の損傷の可能性を示している可能性があります。
通常、患者の訴え、病歴、臨床症状に基づいて尿管損傷の事実が確定します。同時に、尿管損傷の種類と性質を判断するために、より詳細な機器検査が必要です。適応症と医療機関の能力に応じて、それぞれの症例で様々な検査方法が用いられます。
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尿管外傷の機器診断
患者の診察は、腹部臓器および腹腔の超音波検査から始まります。特別な検査は通常、腎臓および尿路のサーベイX線撮影と排泄性尿路造影から始まります。必要に応じて、遅延X線撮影（1、3、6時間後、またはそれ以上後）による注入尿路造影、CT検査を実施します。クロモ膀胱鏡検査、および逆行性尿管造影および腎盂造影による尿管カテーテル挿入は、高い診断価値を有します。機器を用いた検査は、診断の最終段階、および重症の手術直前に最もよく使用されます。
器具操作中に生じる医原性のものも含め、尿管の損傷が疑われる場合は、尿管カテーテル、ステント、またはループカテーテルを通して造影剤を導入することで、損傷の位置や漏出の蔓延を判断するのに役立ち、損傷の迅速な診断と適切な支援の適切な提供に貢献します。
尿管損傷が疑われる被害者の検査の一般原則は、この器官の閉鎖性損傷の場合と同じです。
負傷者の重症度によっては、多くの診断法が適用できないことを覚えておくことが重要です。そのため、あらゆる種類の静脈性尿路造影、クロモ膀胱鏡検査、放射性同位元素法は、ショック状態の負傷者には十分な情報を提供しません。このような状態の負傷者には、いかなる経尿道的診断も一般的に禁忌です。負傷者の状態が許せば、最も有益な結果は超音波検査とCT検査です。
超音波検査中に後腹膜組織に液体の形成（尿路血腫）が検出されると、尿路の損傷が疑われます。
新鮮な尿管損傷（銃撃、刺傷）の診断は特に困難です。重篤な合併損傷が外科医の注意を最初に引き付けることが多いため、尿管損傷は見落とされがちです。こうした観察結果を分析すると、尿管損傷は創傷の初期外科治療中に診断されることがほとんどなく、数日後に初めて発見されることがほとんどです。
排泄性尿路造影は、尿管損傷の診断に有効です。腎機能が十分であれば、尿管の開存状態と程度、損傷の程度、そして造影剤の周囲組織への漏出が明らかになります。クロモ膀胱鏡検査は、膀胱の状態を評価するだけでなく、尿管の開存状態に関する情報も提供します。また、静脈内投与したインジゴカルミンは、創傷部から排泄される尿中に検出されます。
適応があれば、尿管カテーテル挿入と逆行性腎盂尿管造影検査を実施し、必要に応じて瘻孔造影検査を補足します。
上記は、尿管の医原性（人為的）損傷の診断にも完全に当てはまります。
放射線診断法の診断能力
ほとんどの臨床状況において、腹部単純X線検査と排泄性尿路造影検査によって損傷の程度を評価し、治療方針を計画することができます。尿路造影検査の適応には、血尿と尿路血腫が含まれます。ショック状態または生命を脅かす出血がある場合は、病状の安定化後または手術中に尿路造影検査を実施する必要があります。
状況が不明瞭な場合は、最も有用な検査である逆行性尿管腎盂造影検査またはCT検査を実施します。患者の状態が不安定な場合は、検査を点滴静注または高容量尿路造影検査に短縮し、手術中に最終診断を下します。
尿管損傷は上部尿路の閉塞として現れることもありますが、最も信頼できる損傷の放射線学的症状は尿管の限界を超えた漏出です。
これを検出するには、2ml/kgのRCAを静脈内投与しながら排泄性尿路造影検査を実施します。現在では、排泄性尿路造影検査の代わりに、RCAをボーラス投与しながらCT検査を実施することが多く、これにより併発する損傷を検出できます。これらの検査で有益な情報が得られない場合は、造影剤を2倍量投与してから30分後に尿路のサーベイX線撮影を行うことが推奨されます。それでも尿管損傷を完全に除外できず、疑いが残る場合は、逆行性尿管腎盂造影検査を実施します。これは、このような状況における診断の「ゴールドスタンダード」と考えられています。
尿管外傷の術中診断
尿管損傷の診断に最も効果的な方法は、損傷部位を直接観察することです。術前および術中の検査により、通常20%の症例でこれが可能です。そのため、腹部の再手術では、尿管損傷の疑いが少しでもある場合は、特に血腫がある場合は、後腹膜腔の再手術も行う必要があります。
後腹膜腔の修正には絶対的適応と相対的適応があります。
- 絶対的適応症: 重大な損傷を示す進行中の出血または脈動する腎周囲血腫。
- 相対的適応症: 尿の血管外漏出および腹部臓器の複合損傷に対する緊急介入の必要性による損傷範囲の判定不能(このアプローチにより、後腹膜腔の不必要な修正を回避できます)。
尿管外傷の鑑別診断
尿管損傷と膀胱損傷の鑑別診断には、着色液（メチレンブルー、インジゴカルミンなど）を膀胱に注入する方法が用いられます。膀胱損傷の場合は、尿瘻から着色液が排出されますが、尿管損傷の場合は、瘻から無色の尿が排出されます。
何を調べる必要がありますか？
どのように調べる？
連絡先
尿管外傷の治療
入院の適応
尿管損傷が疑われる場合は、患者の緊急入院が必要となります。
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尿管外傷の治療：一般原則
尿管損傷の治療法の選択は、損傷の性質と診断時期の両方に依存します。泌尿器科手術および泌尿器科以外の手術による医原性尿管損傷の診断が遅れた場合、追加介入の必要性はそれぞれ1.8回と1.6回ですが、術中診断の場合は患者1人あたりわずか1.2回の追加介入となります。
軍事現場における尿管外傷の応急処置には、注射器チューブまたはその類似体からのトリメペリジン（プロメドール）による鎮痛、簡単なショック対策、広域スペクトル抗生物質の経口投与、脊椎または骨盤骨折が疑われる場合の固定、負傷の場合は無菌包帯の適用とうつ伏せの姿勢での担架での避難が含まれます。
応急処置は、鎮痛剤の反復使用、輸送時の固定不全の除去、開放創の場合は抗生物質と破傷風トキソイドの投与、そして必要に応じて膀胱カテーテル挿入から構成されます。尿管損傷の場合は、包帯によるドレッシング管理を行い、必要に応じて、一時的または最終的な外出血の止血（クランプの適用、創傷内の血管の結紮）とショック対策を講じます。
生命維持のために、穿通空洞の傷のある患者や、継続中の内出血の兆候がある患者は手術を受けます。
泌尿器科では専門的なケアが提供されます。これには、ショック状態からの回復、一般的に認められている泌尿器科の原則に従った創傷の更なる治療、再建手術の要素を含む尿管への外科的介入、あるいは反復的な外科的治療が含まれます。尿管損傷に対する遅延外科的介入、合併症（化膿、瘻孔、腎盂腎炎、尿路狭窄）の治療、結石形成修復手術の実施も含まれます。
尿管外傷の外科的治療
軽度の尿管損傷（最も重篤なのは尿管壁の部分的な破裂）の場合は、腎瘻造影または尿管ステント留置術（後者が望ましい）で十分な場合があります。ステント留置術は、X線透視下での観察と造影尿管腎盂造影検査の下、フレキシブルガイドワイヤーを用いて、逆行性および順行性に行うことができます。ステント留置に加えて、逆流を防ぐため膀胱カテーテル挿入も行われます。ステントは平均3週間後に抜去されます。尿管の導通性を確認するために、3～6ヶ月後に排泄性尿路造影またはダイナミックネフロシンチグラフィーを実施します。
尿管損傷の治療は主に外科手術です。尿管損傷に対する外科的介入は、後腹膜腔のドレナージ、腎瘻の設置、またはステント型カテーテルを用いた内腔ドレナージまたは外腔ドレナージによるCPSのドレナージによって完了する必要があります。
手術中に尿管が損傷した場合、最初のステップは尿管ステントと手術部位の外部不活性排液を使用して尿管の完全性を回復することです。
手術方法は損傷の性質によって決定されます。尿管単独の損傷の場合は、腰部切開、第11肋間腔における腰椎腹膜外切開、または傍直腸切開が推奨されます。尿管下部3分の1の損傷、または腹部臓器の複合損傷の兆候がある場合は、開腹手術（通常は正中切開）が推奨されます。
尿管が完全に破裂した場合、唯一受け入れられる治療法は、尿管の完全性を外科的に修復することです。
尿管再建の原則は、他の尿路再建術と変わりません。成功させるには、良好な血管栄養の確保、患部組織の完全な切除、緊張のない密閉（水密）吻合を確実に行うための尿管の広範な可動化、そして創傷からの良好なドレナージが不可欠です。また、吻合部を栄養茎上に大網で覆うことが望ましいです。
尿管再建のレベルに応じて、さまざまな手術が行われます。
- 上部3分の1 - 尿管尿管瘻造設術、経尿管尿管瘻造設術、尿管腎盂造設術;
- 中部尿管尿管吻合術、経尿管尿管吻合術、ボアリ手術;
- 下部3分の1のさまざまな種類の尿管膀胱造設術。
- 尿管全体、尿管と回腸の置換、腎臓の自家移植。
骨盤輪より上の尿管が損傷している場合は、尿管の縁を経済的に切除し、挿管チューブの端を縫合し、腎瘻造設術を実施して後腹膜組織を排液する必要があります。
尿管の欠損が大きい場合は、腎臓を通常の位置より下に移動・固定します。尿管の下部3分の1が損傷している場合は、結紮術と腎瘻造設術を行います。炎症が治まった後、再建・修復手術（ボアリ手術、デメル手術）を行います。
即時腎摘出術が適応となるのは、尿管損傷に大動脈瘤または人工血管置換を必要とする主要血管病変が伴う場合のみです。これにより、尿の血管外漏出、尿管腫形成、人工血管の感染を予防できます。
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閉鎖性尿管損傷の治療
器具操作および皮下外傷による尿管損傷に対する保存的治療は、尿管壁の打撲および破裂が尿管の全層の完全性を損なうことなく生じた場合にのみ認められます。治療は、抗炎症薬の投与、温熱療法、適応に応じた尿管ブジー、そして尿管周囲炎および狭窄の発症を予防するための治療で構成されます。
臨床経験から、閉鎖性尿管外傷の場合、外科的治療は緊急治療として有用であることが分かっています。主な適応症は、内出血の増大、尿管周囲尿路血腫の急速な拡大、患者の全身状態の悪化を伴う強烈で持続的な血尿、そして尿管外傷と他の内臓損傷の併発徴候です。全身麻酔が望ましいです。
尿管への医原性の損傷は、技術的な理由によるものではなく、手術野における地形的および解剖学的変化、泌尿器官の発達異常、および骨盤内臓器の手術において泌尿器科医が最大限の徹底性を求めることの結果として発生します。
尿管内操作（尿管鏡検査、尿管結石破砕術、結石摘出術、尿管内腫瘍摘出術など）中に医原性の尿管損傷が生じた場合、すべての層が損傷し尿管周囲組織への漏出がある場合、また壁側腹膜損傷の疑いがある場合は、常に外科的治療が適応となります。腹腔および骨盤の様々な疾患に対する外科的介入中に起こり得る医原性の尿管損傷を予防するための主な対策は、術後の上部尿路の検査です。術中損傷を予防するためのかなり有望な方法は、手術中にフルオレセインナトリウムの静脈内投与を用いて尿管を蛍光観察することです。その結果、尿管が発光し、骨化することなく尿管の位置を視覚的に制御できます。医原性の尿管損傷を予防する効果的な方法は、従来型または特殊な発光カテーテルの使用です。手術中に尿管の位置を制御できるようになります。
手術中に確認された損傷尿管は、端を経済的に切除した後、一般的に認められている方法の一つを用いて縫合し、横方向の断裂を斜方向の断裂へと改善するよう努めます。損傷尿管にはステントまたはドレナージチューブを用いて挿管します。
尿管への外科的介入の性質にかかわらず、腰部の手術創は、止血および異物の有無を慎重に確認し、ドレナージおよび縫合を行います。損傷した尿管への外科的介入が腹腔を通して行われた場合は、腰部または腸骨部に逆開腹し、損傷した尿管の投影面にある腹膜後尖を縫合し、腹腔をしっかりと縫合します。術直後は、合併症予防のためのあらゆる保存的処置を継続します。
開放性尿管損傷の治療
尿管の開放性損傷（創傷）の場合、主に外科的治療が行われます（最大 95％）。
尿管外傷の保存的治療は、冷兵器による単独の創傷で、重大な組織破壊がなく、中等度から短期の血尿があり、負傷者の状態が良好な場合にのみ認められます。これらの症例の治療は、閉鎖性尿管損傷の場合と同様の治療計画に従って行われます。
尿管単独損傷の場合、腰椎切開または傍直腸アクセスのいずれかの方法が用いられます。複合損傷の場合、アクセス方法は腹部、胸部、骨盤内臓器の損傷の性質によって決定されますが、標準的な胸部切開、腰部切開、開腹手術をさまざまな組み合わせで用いるよう努めています。多くの泌尿器科医は、尿管と腹部臓器の複合損傷に対して正中開腹術を好みます。損傷した臓器への介入を行う際には、一定の順序に従うことが推奨されます。まず、実質臓器と腸間膜血管から発生することが多い重度の出血を止めるためのあらゆる措置を講じます。次に、管腔臓器（胃、小腸、大腸）に必要な介入を行います。最後に、尿路（尿管、膀胱）の創傷を治療します。尿管が広範囲にわたって破壊されている場合は、腎瘻造設術を施行し、尿管挿管を行います。
尿管損傷の場合、分離が5～6cm以内であれば、切除後に尿管末端の縫合が許容されます。ただし、尿管の遠位端と近位端は事前に可動化させる必要があります。吻合部におけるその後の狭窄を防ぐため、以下の介入が可能です。尿管損傷部を切除する際に、近位端と遠位端を斜めに交差させ、U字縫合で吻合します。遠位端を結紮した後に端側吻合を行います。遠位端と近位端を結紮した後に側側吻合を行います。これは、尿管が十分に長い場合にのみ可能です。尿管の傷口を縫合するか、切除して吻合した後、尿管腎盂腎盂吻合術（尿管の上部 3 分の 1 が損傷している場合）または尿管膀胱切開術（尿管の中部または下部 3 分の 1 が損傷している場合）が行われます。
腎機能のモニタリングを目的とした上部尿路形成外科の発展には、国内外の泌尿器科医が大きな貢献をしました。再発性水腎症、上部尿路の特定の病変、外傷（医原性を含む）の影響、近位尿管の広範囲かつ複雑な狭窄を伴う尿管皮膚瘻の診断には、大きな技術的困難が伴います。臨床現場で提案されている多くの技術的解決策の中で、このような症例には、NA Lopatkin、Calp-de-Wird、Neuwertらの方法に基づく手術、尿管の腸管への置換、および腎臓の自家移植が用いられます。腸尿管形成術は、両側尿管水腎症、片腎水腎症、尿管瘻、外傷後および国後発生を含む長く再発性の尿管狭窄に適応され、腎尿管切除術の代替として考慮されることがあります。
これらの外科的介入は非常に複雑で、必ずしも成功するとは限らないため、生涯にわたる腎瘻ドレナージか、腎摘出術を選択することが多い。片腎の場合、このような処置は患者を生涯にわたる腎瘻ドレナージを伴う生活へと追いやることになる。BK・コミャコフとBG・グリエフ（2003年）は、近位尿管の広範囲にわたる欠損に対する独自の外科的介入法を提案した。それは、膀胱から弁を切除し、リエト三角の対応する半分と尿管開口部を切除することで、腎瘻部分を上方に移動させるという方法である。
手術技術
肋骨弓から恥骨にかけての傍直腸アクセスを用いて、後腹膜腔を大きく開き、病変のある尿管部分を切除します。次に、腹膜および上部膀胱血管を損傷することなく、切除した尿管の末梢端（尿管口まで）と膀胱の側壁を移動させます。膀胱三角の対応する半分をとらえる楕円形の切開を用いて、尿管口とともに側壁から幅広の皮弁を切り取り、頭側方向に移動させます。この領域における尿管口と尿管の完全性は損なわれず、膀胱血管による血液供給が維持されます。このように移動させた尿管の遠位部を、尿管周囲部または尿管と縫合します。
骨盤周囲部または骨盤部で縫合します。膀胱の欠損部は結節縫合糸で縫合し、尿道に沿ってフォーリーカテーテルを設置します。腎瘻は温存または形成します。尿管近位部に挿管器具を挿入するか、腎瘻造設術および吻合術を通して設置します。傍腎間腔および傍膀胱腔はシリコンチューブで排液し、創傷を縫合します。
広範囲の尿管損傷、移植腎患者の尿管壊死、医原性の広範囲尿管損傷、多発性尿管瘻の場合、治療法の1つは経皮穿刺腎瘻による腎ドレナージまたは自家腎移植です。尿管が十分に長い場合は、尿管と膀胱を新たに吻合する手術を行うことが可能です。完全尿管欠損患者の治療は複雑な問題です。完全な尿管がない場合、主な治療法は、自家腎またはドナー腎移植後の患者で膀胱からの皮弁を吻合することです（ボアリ型手術）。DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. （2003）は臨床観察により腎盂膀胱吻合術による尿管の完全置換の可能性を証明した。
X線撮影を含む包括的な研究のデータに基づいても、尿管壁の形態学的変化の詳細は暫定的にしか判断できません。手術中の尿管の視覚的再手術は主観的な要素を伴います。手術中に尿管壁の構造変化とその範囲を特定しても、明確な考えは生まれません。視覚的評価によると、尿管の収縮部分の境界は、露出した尿管の手術中に行われたEMG指標によるものよりも10〜20 mm小さくなっています。40〜60 mmの距離でのみ、尿管壁の電位が正常に近いことが明らかになります。これは、組織が変化した状態で直接尿管膀胱吻合術を行うことができることを意味します。その結果、尿路の開存性は十分に回復せず、外科的介入自体は根治的であるとは分類できません。
尿管の開放性損傷（特に銃撃による損傷）に対する外科的介入の必須要素は、創傷の外科的治療です。これには、出血を止めることに加え、生存不可能な組織の切除、創傷経路の解剖、異物の除去、創傷の汚れの洗浄、創傷内および創傷周囲への抗生物質溶液の注入が含まれます。
損傷した尿管への介入および創傷の外科的治療後、逆開口部の適用などにより、尿管周囲腔の確実な排液が確保されます。
Z. Dobrowolskiらによると、尿管損傷に対する手術の種類はそれぞれ異なり、頻度も異なっている。尿管膀胱吻合術は47%、Boari手術は25%、端々吻合術は20%、回腸尿管置換術は7%、自家腎移植は1%である。D. Medinaらは、早期に診断された尿管損傷患者17名のうち、12名にステント留置術による尿管修復術を、1名にはステント留置術を、4名には尿管膀胱吻合術を施行した。
尿管損傷の診断が遅れた場合の転帰については、複数の著者が全く矛盾するデータを報告している。例えば、DM McGintyらは、尿管損傷の診断が遅れた9人の患者において、主に予後不良で腎摘出率が高いことを報告したのに対し、D. Medinaらは同様の患者3人に対して修復術を行い、良好な転帰を得たと報告している。
現在、尿管損傷に対する代替治療法の探索が進められており、介入の侵襲性を低減し、あるいは生活の質を向上させることが期待されます。こうした介入の一つとして、尿管下部3分の1の狭窄部を「cut-to-the-light」法とアルカリ性リン酸チタンレーザーを用いて最大1cmまで剥離する内視鏡的治療法があります。この治療法は長期にわたって安定した結果をもたらします。合併症
尿管損傷には早期合併症と晩期合併症があります。早期合併症には、尿漏れ、尿路血腫の発生、様々な感染性および炎症性合併症（腎盂腎炎、後腹膜蜂窩織炎、尿性腹膜炎、敗血症）などがあります。晩期合併症には、尿管狭窄および閉塞、尿管水腎症、尿瘻などがあります。
尿管損傷の予後
開放性尿管損傷および閉鎖性尿管損傷の予後は、損傷の程度、尿管損傷の性質と種類、合併症、複合損傷の場合の他の臓器への損傷、そして提供された治療の適時性と量によって異なります。尿管損傷を負った患者は、晩期合併症を発症するリスクが依然として高いままです。
多くの泌尿器科医は、尿管に重大な外傷を伴う手術も含め、尿路に対するさまざまなタイプの再建手術を実施してきた経験から、それぞれの特定の症例において尿管の開存性を回復するために個別のアプローチを取らざるを得ません。
最後に、尿管損傷の治療および診断戦略に関するすべての出版物は、遡及的な研究であることに留意すべきです。つまり、その信頼性はグレードIII以下にとどまります。当然のことながら、この事実は、より信頼性の高い結果を得るためには真剣な研究が必要であることを示唆していますが、それでも、すでにいくつかの論文を概説することができます。
- 尿管損傷のほとんどは医原性であり、婦人科手術によって引き起こされます。このような損傷は、尿管の下部3分の1に発生することがよくあります。この場合、効果的な診断方法は術中診断であり、最も望ましい治療法は尿管を膀胱に再移植することです。
- 外力による尿管損傷の場合、尿管の上部3分の1が主に損傷を受けます。ほとんどの場合、他の臓器の損傷も伴います。主な原因は尿管への銃創による貫通です。血行動態が安定している場合は、造影CTによる診断が推奨されます。銃創の場合、反応性脳震盪や外膜層の血行障害によって発生する可能性があるため、外科的治療では、修復前に外膜縁を広範囲に再剥離することが必須です。
- 閉鎖性尿管損傷は主に小児に見られ、尿管接合部に影響を及ぼし、突然のブレーキ機構と関連しています。