びまん性中毒性甲状腺腫の原因

現在、びまん性中毒性甲状腺腫（DTG）は、臓器特異的な自己免疫疾患と考えられています。その遺伝性は、甲状腺腫の家族例があること、患者の血縁者の血液中に甲状腺抗体が検出されること、家族内で他の自己免疫疾患（1型糖尿病、アジソン病、悪性貧血、重症筋無力症）の罹患率が高いこと、そして特異的HLA抗原（HLA B8、DR3）が存在することから確認されています。この疾患の発症は、精神的ストレスによって引き起こされることが多いです。

びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）の病因は、遺伝的欠陥、特にTリンパ球抑制因子の欠乏によって引き起こされ、Tリンパ球ヘルパーの抑制クローンの変異を引き起こします。免疫能のあるTリンパ球は、甲状腺自己抗原に反応し、自己抗体の形成を刺激します。びまん性中毒性甲状腺腫における免疫プロセスの特徴は、自己抗体が細胞を刺激し、甲状腺の機能亢進と肥大を引き起こすのに対し、他の自己免疫疾患では自己抗体は阻害作用を及ぼしたり、抗原と結合したりすることです。

感作Bリンパ球は、対応する抗原の影響下で特異的な免疫グロブリンを形成し、甲状腺を刺激してTSHの作用を模倣します。これらはTSIという総称で呼ばれます。免疫グロブリン分泌の原因は、T抑制因子の欠乏または機能低下であると考えられています。TSIは、びまん性中毒性甲状腺腫の厳密に特異的な徴候ではありません。これらの抗体は、亜急性甲状腺炎、特に橋本病性甲状腺炎の患者に認められます。

びまん性中毒性甲状腺腫の患者では、甲状腺細胞の細胞膜受容体（おそらくTSH受容体）に対するTSI抗体とともに、他の甲状腺抗原（チログロブリン、第2コロイド成分、ミクロソーム分画、核成分）に対する抗体がしばしば検出されます。ヨウ素製剤を投与された患者では、ミクロソーム分画に対する抗体の検出頻度が高くなります。甲状腺の濾胞上皮に損傷を与える効果があるという事実を考慮すると、びまん性中毒性甲状腺腫または風土病性甲状腺腫の患者におけるヨウ素製剤の長期使用によるヨウ素ベースドウ症候群の発症を説明できます。濾胞上皮の損傷は、血流への甲状腺ホルモンの大量流入と甲状腺中毒症の臨床像、またはヨウ素製剤の服用を背景にした以前の寛解後のその増悪につながります。ヨウ素バセドウ病は、真のバセドウ病と臨床像に違いはありません。ヨウ素摂取によって引き起こされる甲状腺機能亢進症の特徴は、甲状腺によるヨウ素同位体の吸収が欠如しているか、または低いことです。

以前は、甲状腺機能亢進症は甲状腺刺激ホルモンの産生増加によって発症すると考えられていました。しかし、この疾患におけるTSH値は変化しないか、むしろ高濃度の甲状腺ホルモンによる下垂体機能の抑制により低下することが判明しました。まれに、TSH産生下垂体腺腫の患者では血漿中のTSH含有量が著しく増加しているにもかかわらず、TRHに対するTSHの反応は見られません。疾患のいくつかの形態では、血中TSH含有量と甲状腺ホルモン含有量の増加が同時に検出されます。甲状腺刺激ホルモン産生細胞の甲状腺ホルモンに対する部分的な抵抗性があり、その結果、甲状腺中毒症の症状が発症すると考えられています。

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病理解剖学

びまん性中毒性甲状腺腫は、原発性甲状腺過形成および肥大に分類されます。甲状腺の表面は滑らかで、断面ではその内容は緻密で均質な構造をしており、灰ピンク色を呈し、時には光沢のあるものやコロイド状のものもあります。小さな点状の白っぽい封入体（リンパ浸潤）、線維性組織の病巣、または層が認められることがあります。組織学的には、びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）には主に3つの病型があります。

1. リンパ浸潤を伴う過形成変化;
2. リンパ浸潤なし;
3. 甲状腺上皮機能の亢進を示す形態学的徴候を伴うコロイド状増殖性甲状腺腫。

最初の変異は古典的です。これは、甲状腺上皮の増殖が促進され、濾胞に乳頭状の突起が形成され、星状の外観を呈することを特徴とします。濾胞上皮は通常、低く、円筒形または立方体です。間質へのリンパ球浸潤は様々な程度で発現し、局所的です。発現が弱い場合、リンパ球細胞の巣は主に被膜下に局在します。リンパ球浸潤の発現程度と抗甲状腺抗体の力価、および腫瘍細胞反応の重症度との間には直接的な関係があります。このような腺では、局所的な自己免疫性甲状腺炎の発症が認められることがあります。場合によっては、びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）から自己免疫性甲状腺炎への転帰が観察されます。

2つ目の変異型は主に若年者に発症します。甲状腺上皮の過形成が特に顕著です。甲状腺上皮の増殖に伴い、円筒状、あるいは稀に立方状の上皮で覆われた小胞が形成されます。このような小胞の大部分は、少量の液状で高度に吸収されるコロイドを含むか、あるいは全く含みません。小胞は互いに近接して配置されています。これは、いわゆる実質型の腺構造です。

コロイド増殖性甲状腺腫は、風土病性コロイド性甲状腺腫とは異なり、濾胞上皮の増殖が亢進し、多数の乳頭状突起またはサンダーソンパッドが形成されることを特徴とする。濾胞上皮は大部分が立方体で、機能活性の亢進を示す形態学的所見を呈する。濾胞の大部分を占めるコロイドは液状で、激しく吸収される。

びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）の再発の場合、甲状腺の構造は最初に切除された甲状腺組織の構造を繰り返すことが多いですが、被膜下線維化や間質線維化、結節形成の傾向がしばしば観察されます。

近年、びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）に伴う原発性甲状腺癌の発生率が増加しています。これらの癌は通常微小癌であり、主に高度分化型で、グラハム腺癌などの乳頭癌、濾胞癌、混合癌などが挙げられますが、切除することで通常は治癒します。これらの症例において、再発や転移は観察されていません。

心不全で死亡したびまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病）患者では、心臓は中等度に肥大し、心房の拡張と両心室の軽度の肥大・拡張を伴います。左心室の心筋には壊死と線維化の病巣が認められます。胸腺、頸部リンパ節、さらには扁桃腺の腫大もしばしば認められます。肝臓では脂肪性ジストロフィーが発生します。骨では、骨吸収を伴う破骨細胞の活性亢進が認められることがあります。甲状腺中毒性ミオパチーは、脂肪浸潤を伴う骨格筋の萎縮を特徴とします。