咽頭結核

咽頭結核感染症は比較的まれな現象であり、ほとんどの場合、全身および局所の抵抗力が急激に低下したことを背景に、肺および喉頭に重篤な進行性病変が生じた際に発生します。咽頭の原発性結核の散発的な報告があり、その主な影響は通常、口蓋扁桃腺に局在します。さらに、外部の臨床症状がなくても、扁桃腺に潜在性結核が発生する可能性があるという情報もあります。例えば、T. Gorbeaら（1964）は、様々な理由で切除された扁桃腺の3～5％に潜在性結核が見つかると報告しています。

咽頭結核の疫学

MBTは、ほとんどの場合上気道から体内に侵入しますが、消化管や損傷した皮膚から侵入するケースは稀です。主な感染源は、MBTを分泌する病人、および主に牛、ラクダ、ヤギ、ヒツジ、豚、イヌ、ネコ、ニワトリなどの病動物です。MBTは牛乳や乳製品に含まれており、まれに病動物や鳥の肉にも含まれています。

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咽頭結核の原因

MBT - ヒト、ウシ、トリなど、様々な種に由来する抗酸菌。ヒトにおける結核の最も一般的な原因菌は、ヒト由来のMBTです。MBTは、長さ1～10µm、幅0.2～0.6µmの細く、直線状またはわずかに湾曲した桿菌で、均質または顆粒状で、両端がわずかに丸みを帯びており、環境因子に対する耐性が非常に強いです。

病因は複雑で、感染性病原体と病原体の相互作用が生じる様々な条件に依存します。MBTの侵入が必ずしも結核の発症につながるわけではありません。結核の発生に主役となるのは、不利な生活環境と体力の低下です。結核に対する遺伝的素因が示唆されています。結核の発症には、病原体の反応性が変化する条件下で発症する一次期と二次期に分けられます。原発性結核は、MBTとその毒素に対する組織の高い感受性と、（ほとんどの場合は胸腔内の門脈リンパ節における）原発性結核複合体の形成を特徴とし、これがMBTの血行性播種の原因となり、結核の二次期が始まります。二次期では最初に肺が影響を受け、その後、咽頭と喉頭のリンパ節装置や周囲の組織を含む他の臓器や組織が影響を受けます。

病理解剖学

病理学的には、咽頭結核は浸潤と潰瘍の形成として現れます。口蓋扁桃では、結核腫は濾胞内と濾胞周囲組織、そして粘膜下層に発生します。

咽頭結核の症状

咽頭結核は、病変の進行段階と局在によって異なります。急性型では、自発痛と嚥下時の両方で激しい痛みが生じます。亜急性潰瘍性病変と慢性型では、疼痛症候群も伴いますが、その強さは咽頭を支配する感覚神経の障害によって異なります。病変が咽頭側壁の領域に局在している場合、痛みは通常、耳に放散します。咽頭結核のもう一つの特徴的な症状は、多量の流涎です。

咽頭結核の臨床像は、急性（粟粒性）と慢性（浸潤性潰瘍性）の 2 つの形態で臨床的に現れ、咽頭結核性狼瘡が含まれる場合があります。

急性（粟粒性）咽頭結核、いわゆるイザンブリスト病は非常にまれで、20～40歳の人に最も多く発症します。粟粒性咽頭結核がリンパ行性または血行性経路で伝播することで発症します。

初期の内視鏡像は、急性カタル性咽頭炎に類似しています。軟口蓋、口蓋弓、扁桃腺周辺の粘膜は充血し、浮腫を起こしています。間もなく、充血した粘膜を背景に、ピンの頭大の灰黄色の粟粒結節（肉芽腫）の形で発疹が現れます。発疹は通常、体温の大幅な上昇を伴います。軟口蓋にこれらの発疹が現れても、必ずしも粟粒結核全般を示すわけではありませんが、その初期症状の1つとなることがあります。このプロセスは発疹の潰瘍化と融合を伴い、縁がわずかに盛り上がり、底が灰色の、不規則な形状の、程度の差はあれ広範囲の潰瘍面の形成を伴います。まもなく潰瘍は肉芽組織で覆われ、最初は鮮やかなピンク色ですが、その後淡い色合いになります。このプロセスは上下に広がり、鼻咽頭、耳管、鼻腔、喉頭に影響を及ぼします。舌だけでなく、咽頭後壁に深い潰瘍が発生し、頸椎骨膜に達することもあります。咽頭の激しい痛みによる激しい嚥下障害、軟口蓋の損傷、口蓋弓の破壊、咽頭喉頭部の重度の腫脹、咽頭下部収縮筋の運動機能の喪失により、自然な栄養摂取が不可能になり、患者は極度の悪液質に陥ります。病気の初期段階から様々な栄養方法を確立するための緊急措置を開始することでのみ、致命的な結果を防ぐことができます。致命的な結果は、他の場合には発症から2か月以内に発生する可能性があります。

慢性浸潤性潰瘍性咽頭結核は、臨床的に発現した「開放型」肺結核の合併症として発生する、咽頭結核の最も一般的な形態です。通常、咽頭組織の感染は、粘膜の外傷部位で発生します。感染は、血行性またはリンパ行性、あるいは口腔または鼻咽頭の結核性潰瘍からの持続感染によっても発生する可能性があります。この疾患は徐々に進行し、嚥下時の進行性の痛みや不快感、鼻声の出現、ある種の「不従順な」軟口蓋による鼻咽頭の閉塞感といった患者の訴えから始まります。この疾患は一般的な結核感染を背景に発症するため、倦怠感、脱力感、発汗、微熱を超える体温上昇は、肺機能の悪化に起因すると考えられます。通常、これらの症状がみられる患者は耳鼻咽喉科専門医を受診し、その経験に基づいて適切な診断を迅速に下します。

咽頭鏡検査による所見は、病変の重症度によって異なります。初期の検査では、淡いピンク色の粘膜を背景に、小さな（0.5～0.7 mm）丸みを帯びた隆起（浸潤）が、咽頭後壁、軟口蓋、舌扁桃、口蓋弓および扁桃、舌、歯茎に散在していることが確認できます。これらの隆起は触ると密度が高く、粘膜に埋め込まれているように見え、押すと痛みを伴います。その後の検査（3～5日後）では、上記の浸潤（結核）の多くの部位に、凹凸があり、わずかに隆起し、陥没した波状の縁を持つ肉芽性潰瘍が確認されます。直径1 cm以下の潰瘍の底は、灰黄色のコーティングで覆われています。潰瘍周囲の粘膜は青白く、表面には多数の小さな浸潤が見られます。浸潤は、小さな黄色っぽい形成物から大きな潰瘍まで、様々な発達段階にあります。リンパ節腫脹は、あらゆる形態の咽頭結核において常にみられる症状です。

浸潤性潰瘍型咽頭結核は、緩徐な経過を特徴とし、その病態は肺機能の状態に完全に依存します。肺機能の経過が良好であれば、咽頭における症状は1～3年で消失し、程度の差はあれ顕著な瘢痕変形が残ります。国内文献には、「硬化性咽頭結核」と呼ばれる稀な咽頭結核の病型が記載されていることに留意すべきです。この病型は、前述の個々の浸潤巣を伴わずに、咽頭全体にびまん性の緻密浸潤を呈します。この浸潤巣は高い密度を特徴とし、場所によっては軟骨組織の密度に達します。その上の粘膜はわずかに充血します。この病型は顕著な嚥下困難を引き起こさず、中等度の臨床型の肺結核として発症し、MBT分泌物の有無や喀痰中にMBT分泌物がないことが多いです。

咽頭結核の鑑別診断

主な感染源が肺にある場合、咽頭結核の診断は難しくなく、咽頭鏡検査データだけでなく、結核患者に用いられる特別な検査方法の結果も基にしています。最終的な診断を下す際には、咽頭結核をプラウト・ビンセント狭心症、第三期梅毒ゴム腫、咽頭粘液腫、悪性腫瘍などの疾患と鑑別する必要があります。

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咽頭ループス

咽頭ループスは結核の特殊な形態であり、鼻腔または口腔のループスの二次的症状として現れます。

咽頭ループスの症状

他のすべての結核は感染経路（肺 - 気管支 - 気管 - 喉頭 - 咽頭 - 鼻咽頭）を上行性に辿りますが、ループスは梅毒と同様に、感染経路が逆の順序で進み、鼻孔から始まり、鼻咽頭、咽頭を経て喉頭へと広がります。現在、ループスにおいてこのような感染経路をとることは非常に稀であり、ヒドラジド系薬剤とビタミンD2の助けを借りて、発症の初期段階で阻止されます。

初期には、咽頭粘膜が暗赤色の乳頭状増殖物として肥厚します。成熟期には、灰黄色の個々の「コロニー」に凝集したリンパ腫（リンパ腫性結節）が侵食され、融合し、輪郭が不明瞭な潰瘍を形成し、這うような潰瘍のように広がります。潰瘍の底は乾燥しており（乾酪性結核性潰瘍とは異なります）、潰瘍周囲の粘膜は青みがかっています。通常、ループスは軟口蓋、口蓋垂に発生し、ごくまれに口蓋弓や扁桃にも発生します。鼻咽頭に達すると、鋤骨後面、口蓋垂後面、耳管の鼻咽頭開口部の入口領域が侵されます。潰瘍は耳管腔に広がり、瘢痕を形成して耳管を変形させ、最終的には耳管閉塞を引き起こします。咽喉頭部では、喉頭蓋のみが侵されます。

ループスでは咽頭にかなり顕著な病理学的損傷があるにもかかわらず、局所リンパ節炎は検出されず、患者の全身状態は良好なままであり、患者は病気に対して無関心です。

この病気は10～20年という長い期間をかけてゆっくりと進行します。この間、再発を繰り返し、古い潰瘍は瘢痕化し、新たな潰瘍が現れます。瘢痕化の過程で、結核感染で生じるものと同様の咽頭癒着と変形が起こります。

まれに、重度の細菌播種が起こり、敗血症症状が現れることがあります。

ループスと梅毒および咽頭強膜腫の鑑別診断は非常に困難です。最終診断を確定するために、診断対象となる疾患の臨床像を得るために、塗抹標本、生検、またはモルモットへの病理学的材料の接種がしばしば用いられます。

咽頭結核

外国文献では、この名称は口蓋扁桃原位結核、すなわち口蓋扁桃のみ、そして頻度は低いものの咽頭の他のリンパ節組織、特に舌側および咽頭側リンパ節組織が結核を発症する症例を指すために用いられます。このタイプの咽頭結核の原因は、MBT扁桃の実質における「腐生性」植生であり、この植生は特定の条件下で活性化し、生息する組織に損傷を与えます。このタイプの咽頭結核は、開放性結核の患者では二次的に、小児では一次的に発生する可能性があります。臨床的には、咽頭幼虫結核は、下痢感染の自覚的および客観的な兆候を伴わない、一種の平凡な扁桃肥大として現れ、細菌学的および組織学的研究の結果によってのみ、肥大過程の真の原因を特定することができます。しかし、慢性炎症性疾患の潜在的でほとんど明らかな兆候がない場合、患者と医師の両方が長い間気付かないままになります。しかし、患者に咽頭幼虫結核の存在を疑う兆候がいくつかあります。これらは、局所リンパ節腫脹を伴う反復性扁桃炎、軟口蓋粘膜の蒼白、および遠隔での確立された結核感染の存在であり、最も頻繁には肺組織の崩壊段階にある肺結核です。

口蓋扁桃肥大の場合、顔色が蒼白で、一般的な感染を伴わず、広範囲のリンパ節腫脹があり、局所リンパ節だけでなく腋窩リンパ節にも影響を及ぼし、健康状態が悪く、衰弱し、微熱があり、発汗が増加などしている場合は、結核感染の存在を想定し、患者に対して適切な結核の徹底的な検査を実施する必要があります。

耳鼻咽喉科医は、扁桃腺の細菌性肥大が慢性扁桃炎を模倣することが多く、その周期的な「増悪」がしばしば医師に扁桃摘出術のきっかけとなることを念頭に置く必要があります。このような処置は、結核性髄膜炎や口蓋窩の治癒しない結核性潰瘍といった深刻な結果につながることがよくあります。したがって、口蓋扁桃腺の肥大があり、咽頭の潜在性幼虫性結核を疑わせる兆候がある場合は、慢性（代償不全）扁桃炎と最終診断する前に、必ず徹底的な結核検査を受ける必要があります。咽頭結核幼虫の検出は、必ずしも感染巣の除去（扁桃摘出術）を示唆するものではなく、むしろその必要性を示唆するものです。ただし、扁桃摘出術は、前処置を行い、口蓋扁桃に膿性封入体がないことを確認した上で実施する必要があります。手術前に陰窩から乾酪塊を除去し（洗浄、吸引）、免疫補正療法および全身強化療法、ストレプトマイシン療法、ビタミン剤の投与を行うことをお勧めします。

手術自体は経験豊富な外科医が、優しく丁寧に行う必要があります。術後は、広域スペクトルの抗生物質に加え、減感作薬、グルコン酸カルシウム、ビタミンCの増量投与が推奨されます。

後咽頭結核性膿瘍

結核感染の合併症に関する出版物には、結核性病因による「冷たい」咽頭後膿瘍の発生例が多数記載されており、その原因としては次のようなものが考えられます。

1. 結核に感染した鼻咽頭扁桃腺;
2. ポット病は、脊椎の後頭下結核または頸部結核として現れます。

多くの場合、ポット病では咽後結核性膿瘍が発生します。この咽後腔の膿瘍は、炎症症状を伴わずに非常にゆっくりと進行します（そのため、「冷膿瘍」と呼ばれます）。咽後腔から膿が縦隔に拡散し、胸膜や心膜、そして時には血管壁の侵食によって血管にまで影響を及ぼします。

臨床像は、頸椎の痛み、頸椎の可動域の制限を特徴とし、咽頭鏡検査では、正常な粘膜で覆われた咽頭後壁の一種の腫れが明らかになります。人差し指で注意深く触診すると、膿性嚢の印象はなく、変動症状は判定されません。急性炎症現象がない場合の咽頭後結核性膿瘍の兆候はかなり乏しいです。患者は咽頭に異物感があり、嚥下時に不快感を感じることがあります。膿が縦隔に侵入すると激しい反応が起こり、縦隔炎、胸膜炎、または心膜炎を発症し、縦隔の主要血管からのびらん性出血の可能性とともに、急死につながります。

結核性咽後膿瘍が扁桃腺性であるかポット病によるものであることが明確に診断された場合、広域スペクトルの抗生物質と組み合わせたストレプトマイシンを使用して穿刺により膿瘍を空にする必要があります。

咽頭後壁の「冷たい」膿瘍の存在に基づいて予備診断が確定し、頸椎の明らかな骨病変を明らかにするX線検査の結果に基づいて最終診断が下されます。

良性咽後腫瘍、平凡な咽後膿瘍、そして咽頭後壁のやや側方に脈動性の腫脹として現れる大動脈瘤との鑑別診断が行われます。脈動性の腫瘍がある場合、その穿刺は厳禁です。

予後は、起こりうる合併症、脊椎骨結核の活動性、全身の抵抗力、そして治療の質によって決まります。膿瘍が早期に開通し治癒すれば、生涯にわたって良好な予後が期待できます。

狼瘡の治療は、抗生物質、紫外線照射、物理的および化学的方法による病巣の焼灼術によって行われます。ビタミンD2の使用は非常に良好な結果をもたらしますが、肺と腎臓の状態をモニタリングする必要があります。

咽後膿瘍が開通した場合、「風邪」の治療では、まず頸椎を最大3ヶ月間固定する必要があります。抗生物質としては、ストレプトマイシン（週3g）とイソニアジド（体重1kgあたり10マイクログラム）を3ヶ月間投与します。その後、骨結核の治療で一般的に行われるように、投与量を半減し、1年間継続して投与します。ストレプトマイシンで十分な効果が得られない場合は、PASに切り替えます。

咽頭結核の治療

咽頭結核の治療は、専門の結核学施設および療養所で行われ、原則として、様々な形態（肺結核、内臓結核、骨結核）の一般的な抗結核治療と組み合わせて行われます。あらゆる形態の結核患者に対する主な治療手段は、抗結核抗生物質、すなわちアミノグリコシド系（カナマイシン、ストレプトマイシン）およびアンサマイシン系（リファブチン、リファマイシン、リファンピシン）です。近年では、ベトロンシリーズの生理活性食品、ビタミンおよびビタミン類似物質（レチノイド、グリコペンチド）が推奨されています。消化しやすい完全食、気候療法などが非常に重要です。

咽頭結核の治療は、一般的な特異治療を背景に行われ、以下の対策が含まれます。疼痛症候群の緩和（麻酔液の局所噴霧 - 2%塩酸コカインまたはジカイン溶液、タンニンと麻酔剤のアルコール溶液）；少量（20～25g）の照射 - 鎮痛作用および嚥下困難抑制作用；重度の疼痛の場合 - 上喉頭神経のアルコール化。ストレプトマイシンの使用は、通常、1週間以内に疼痛症候群を緩和し、咽頭における肉芽腫性潰瘍性プロセスの進行を阻止します。

潰瘍は5～10%乳酸溶液で治療し、管状UFOが処方されます。線維性肥厚性咽頭結核には、電気焼灼術と透熱凝固法が用いられます。Gorbea (1984) によると、局所X線療法（1回あたり50～100g、1コース合計10回、1週間後に繰り返す）は、広範囲の潰瘍性プロセスの治療に良好な結果をもたらします。