食道結核

食道結核は極めて稀にしか発生しません。感染した痰が急速に排出されると病原体が粘膜に固定されず、さらに食道粘膜にはリンパ管が少ないため、後者の感染にも寄与しないからです。

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食道結核の原因

いずれの場合も、食道結核は肺結核の合併症として、または気管支周囲リンパ節や気管リンパ節からの感染拡大の結果として発生する二次的な疾患です。擦過傷、粘膜の腐食性液体による熱傷、狭窄、腫瘍は食道結核の発生に寄与し、これらの部位における結核感染の定着に好ましい条件を作り出します。原発性食道結核の症例は報告されていません。結核感染が食道壁へ侵入する経路は、血行性、リンパ行性、そして肺から排出される感染喀痰との直接接触など、様々です。

食道結核は、ほとんどの場合、気管分岐部（最大 50%）で発生しますが、食道の上部 3 分の 1 で発生する頻度はやや低く、下部 3 分の 1 で発生する頻度は最も低く、肉眼的には 2 つの形態で説明されます。

1. 表面または深部の小さな潰瘍で、縁が薄く不均一な楕円形で、底が淡い顆粒で覆われている。
2. 限定的または拡散的な性質を持つ硬化性浸潤により、食道の壁が厚くなり、その内腔が狭くなります。

病理学的には、食道結核は粟粒型、潰瘍型、増殖型に区別されます。

粟粒型は極めて稀で、結核の全身性粟粒型で観察されます。粟粒型発疹は粘膜下に限局し、灰色の典型的な結核性結節です。

潰瘍型は気管分岐部に局在することが特徴で、以下の場合に発生することがあります。

1. 典型的な単一の表在性結核性潰瘍の形で、縁は波状で底部は汚い灰色で膿性の液体を分泌します。潰瘍は、潰瘍に至るまでのさまざまな発達段階にある小さな黄色がかった結節に囲まれていることがよくあります。
2. 複数の異なる発達段階の潰瘍が融合した形で、楕円形で、その長軸は食道の軸方向と一致します。潰瘍の周囲では粘膜が充血し、浸潤が見られます。潰瘍は粘膜下層より深くまで広がることはなく、筋層にも影響を及ぼしません。まれに、特に免疫防御力が低下した結核感染症で衰弱した患者では、潰瘍が食道の全層に広がり、食道気管瘻を形成することがあります。

増殖型の食道結核では、結核性肉芽腫は通常、気管分岐部より上に位置し、急速に増殖して食道内腔を閉塞し、食道閉塞を引き起こします。この形態では、結核性肉芽腫の長さは内面から1～12cmで、位置は規則的かつ同心円状です。肉芽腫の下の食道壁は肥厚し硬化します（硬化型）。そのため、食道内腔は完全に遮断されます。増殖過程は食道壁の全層に影響を及ぼし、気管と縦隔に達し、これらの解剖学的構造にも影響を及ぼします。結核性肉芽腫によって引き起こされる狭窄部より上の粘膜は、通常、青白く、柔軟で、表面の潰瘍で覆われています。

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食道結核の進化

食道結核は、適切な病因治療が行われない場合、食道壁の病理学的変化が拡大・深化する方向に進行し、しばしば隣接臓器の損傷を伴い、嚥下障害（消化性ジストロフィー）と全身毒性による全身状態の著しい急速な悪化を伴います。食道結核の臨床的進行は、食道気管瘻の形成、大動脈壁のびらん（穿孔は患者の即死につながる）、血行性結核性髄膜炎などの合併症によって悪化します。

食道結核の初期段階の予後は慎重であり、主に一次結核の重症度、重篤度、および局在性に依存します。進行期においては、食道の広範囲かつ深部の病変が出現し、患者の悪液質と一次病変の進行を伴い、予後は不良となります。

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食道結核の症状と臨床経過

食道結核自体は、急性または慢性の非特異的食道炎のような顕著な症状を特徴とせず、主に食道病変の形態によって決定されます。したがって、潰瘍の存在は、食物を飲み込む際の灼熱感と痛みを伴いますが、これらは嚥下動作の合間に消失します。硬化型では、嚥下障害が優勢となり、患者の全身状態を悪化させます。これは、十分な栄養摂取が不可能なため、一次過程（肺、リンパ節）が悪化し、体力の低下と全身抵抗力の低下を引き起こすためです。しかし、増殖型の初期段階では、患者の全身状態はしばらくの間良好で、飲み込む動作に痛みはありませんが、その後、食道の内腔が狭くなり、特に潰瘍形成および肉芽腫の崩壊が進むと、激しい自発的な痛みと全身状態の急速な悪化が発生します。

食道の潰瘍性疾患の進行と咽頭結核の同時感染により、嚥下機能が著しく阻害され、特に夜間に激しい自発痛が現れます。この痛みは従来の鎮痛剤では緩和されません。これらの痛みは片耳または両耳に放散し、胸骨の裏側に灼熱感を伴い、嚥下時にさらに強くなります。

食道結核の診断

食道結核の診断は非常に困難であり、特に食道病変の原因となる潜在性結核の場合はなおさらです。初期段階では、この疾患の存在を想定することしかできません。食道鏡検査によってのみ、一定の確率で診断が可能です。食道鏡検査は、嚥下困難を訴える肺結核患者全員に実施する必要があります。食道鏡検査は、線維鏡を使用する場合であっても、特に潰瘍性壊死性の食道病変の場合や、器具の挿入が困難な場合は、食道壁の深部病変により穿孔や致命的な出血が生じる可能性があるため、細心の注意を払って実施する必要があります。このような困難な状況では、食道鏡検査を実施すべきではなく、この処置が実施できない理由を病歴で証明する必要があります。

食道鏡検査が成功すれば、食道壁の損傷の肉眼的所見と食道結核の疑いのある病変が明らかとなり、結核性浸潤の生検が行われます。生検では、乾酪壊死組織や食道組織の残渣、膿の好中球の中に類上皮細胞や巨細胞が検出され、食道結核の診断は確実となります。

潰瘍型では、病理学的プロセスは通常、食道の中部および上部に局在しますが、浸潤性硬化型では、臓器の下部3分の1に局在します。ここでは、食道壁の顕著な肥厚、特徴的な結核性肉芽腫、および狭窄が確認されます。食道の内腔は数ミリメートルを超えず、長さは10～12cmに達することがあります。生検では、増殖性硬化性形成の著しい密度が明らかになります。狭窄部より上では、通常、食物残渣と膿性腫瘤で満たされた食道の拡張領域が検出されます。場合によっては、肺の結核性プロセスが食道のすぐ近くで発生し、食道に広がると、一次プロセスによって引き起こされる二次的な変位と変形が発生します。

梅毒と腫瘍との鑑別診断が行われます。

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食道結核の治療

食道結核の治療は、全身療法と局所療法に分けられます。全身療法では、他の結核と同様に、特異的抗結核薬（アミノグリコシド系薬剤、カナマイシン、ストレプトマイシン、リファブチン、リファマイシン、リファンピシン、PAS）に加え、非特異的抗結核薬（生物学的活性サプリメント、ベトロン、ベトロン-E、ベトロンTK）、ビタミン剤およびビタミン類似物質（レチノール、エルゴカルシフェロール）が処方されます。また、糖ペプチド（カプリオマイシン）やグルココルチコイド（ヒドロコルチゾン、デキサメタゾン、メチルプレドニゾロン）、免疫増強薬も使用できます。

食道鏡を用いた局所治療は、原則として良好な結果をもたらしません。硝酸銀や乳酸による潰瘍の焼灼は、潰瘍の破壊過程を悪化させ、長期間の使用は患部の悪性化につながる可能性があります。激しい痛みがある場合は、ノボカイン、麻酔薬、コカインを経口投与します。硬化型の場合は、一般的な強力な抗結核治療と並行してブジーナージュを行うことで良好な結果が得られます。場合によっては、食道を嚥下から遮断し、十分な栄養を確保するために、一時的な胃瘻造設術が行われます。