肺結核

肺結核腫は、直径 12 mm を超える乾酪壊死形成物が肺組織内に形成され、2 層のカプセルによって隣接する肺組織から分離された結核の臨床形態です。

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疫学

結核腫は、呼吸器結核の新規診断患者の2～6%に認められ、主に20～35歳の成人に発生します。患者の半数以上は、明らかな臨床症状を示さないため、対照検査である透視検査中に発見されます。

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原因 肺結核

結核腫の発生は、肺組織の細胞成分が結核菌に対して過敏反応を起こし、結核性炎症部位における線維化プロセスの活性が高まることを背景に発生します。不適切な治療は結核腫の形成を助長する可能性があり、その結果、病原菌集団が患部で長期間維持されます。

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病因

結核性炎症の不完全な逆行性進行の場合、浸潤巣の吸収と縮小が、中心部における乾酪壊死塊の体積増加と相まって起こります。このような動態は、浸潤巣中に高毒性の結核菌株が存在する場合、および全身および局所の細胞性免疫の緊張が高まっている場合に観察されます。中心部に位置する乾酪壊死帯の周囲に顆粒層が形成され、その外縁に沿ってコラーゲン線維が形成され、薄い線維層が形成され始めます。

複数の乾酪病巣が融合すると、中心部に顕著な乾酪壊死性変化を伴う小さな浸潤が形成されることもあります。このような浸潤もまた、比較的急速に被包化を呈し、結核腫へと変化します。

結核腫の被膜は2層構造です。結核性顆粒によって形成された内層は、結核腫の乾酪核を囲んでいます。同心円状に配置された線維性繊維によって表される外層は、結核腫と隣接するわずかに変化した肺組織を隔てています。巨大な乾酪核と、薄く（1～1.5mm）よく形成された線維性被膜は、最も一般的なタイプの結核腫である乾酪腫の特徴的な形態学的特徴です。浸潤性肺炎型の結核腫では、乾酪壊死領域と類上皮細胞結節、および発達の不十分な被膜が交互に現れるのが特徴的です。

浸潤と病巣から形成される結核腫は、通常、真性結核腫と呼ばれます。病理形態学的観点から、真性結核腫は孤立性（均質で層状）と集塊性（均質で層状）の2種類に区別されます。

孤立性均質結核腫は、円形の乾酪壊死巣を呈し、その周囲を二層の被膜が覆っています。集塊性均質結核腫は、複数の小さな乾酪巣が単一の二層の被膜で結合した構造です。層状結核腫では、乾酪核の周囲を線維性コラーゲン線維の同心円状の層が囲み、この層と乾酪壊死層が交互に重なり合っています。これは、病変の進行が波状であることを示しています。

多くの進行性結核腫では、乾酪塊の融解と貪食細胞による吸収によって生じた破壊領域が認められます。このような過程は結核腫の周辺部でのみ進行します。結核腫の中心部には血管が存在せず、タンパク質分解酵素や貪食細胞も中心部に侵入しません。その結果、結核腫における腐敗は辺縁部に留まります。結核腫の被膜が融解すると、腐敗腔と気管支が連絡する状態が生じます。この場合、乾酪塊は気管支腔内に排出され、腐敗腔は拡大します。

細胞性免疫を抑制し、体内のホルモン背景を変化させるさまざまな副作用により、結核腫が著しく進行し、乾酪性肺炎または海綿状結核を発症し、その後、肺の線維性海綿状結核へと変化する可能性があります。

この型の結核の定常経過は、結核腫における病巣周囲の浸潤や崩壊の兆候が見られないことを特徴とします。結核腫の周囲の組織には、肺線維症による変化が観察されます。また、明らかな活動性の兆候を伴わない密集巣も見られます。

結核腫は一貫して退行する経過をたどり、乾酪腫瘤は最終的に密度が高まり断片化し、結核腫の大きさは徐々に縮小し、カルシウム塩で徐々に飽和状態になります。その場所に、高密度の線維性病巣または限定的な肺線維化領域が形成されることがあります。結核腫の退行過程において、乾酪腫瘤がほぼ完全に拒絶され、その後、小さな薄壁の空洞が残る場合があります。この空洞の壁は、かつて結核腫が被っていた被膜です。その後、このような空洞は瘢痕化することがよくあります。結核腫の退縮に伴い、周囲の肺組織にいくつかの線維性病巣、閉塞した小血管や気管支によって形成された索状物が検出されることがよくあります。

結核腫の特異な亜型として、空洞が満たされた状態と考えられており、偽結核腫または偽結核腫と呼ばれます。閉塞した空洞は徐々に壊死塊、リンパ液、細胞成分で満たされ、周囲の組織から分離された円形の容積構造へと変化します。このような偽結核腫を囲む線維層は通常非常に広く、乾酪腫瘤は肺胞隔壁やその他の肺組織の構造要素を欠いています。

結核腫の臨床経過は進行性、静止性、または退行性となることがあります。

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症状 肺結核

病変が孤立性であるため、多くの患者において、結核腫の症状は軽微で、しばしば自覚症状が乏しい慢性経過を辿ります。増悪は通常、外部および内部環境の不利な要因の影響下で起こり、肺における特異的な炎症を抑制する可能性が低くなります。患者は、脱力感、食欲不振、体重減少を経験し、時には体温が37.5～37.8℃まで上昇することもあります。呼吸に伴う胸痛、咳（乾いた咳または少量の痰を伴う咳）が現れることもあります。まれに喀血が起こることもあります。肺の身体検査の結果は、結核腫の大きさ、位置、および結核の進行段階によって異なります。

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診断 肺結核

結核腫の主な放射線学的症候群は、第1、第2、または第6胸膜下に限局性の暗色化がみられることです。結核腫には、小結核腫（直径最大2cm）、中結核腫（直径2～4cm）、大結核腫（直径4cm以上）があり、単発または複数発生することがあります。

丸く規則的な形状の黒ずみは、孤立性結核腫に該当します。不規則な形状と多環性の外側輪郭は、集塊性結核腫の特徴です。しばしば齲蝕空洞が検出されますが、偏心した位置にあり、形状が異なる場合があります。乾酪性腫瘤が気管支を通って排出される場合、齲蝕空洞は排出気管支の口付近に位置します。

結核腫の輪郭は通常明瞭です。輪郭がぼやけている場合は、結核腫の進行過程で出現する病巣周囲浸潤を示しています。また、血管周囲および気管支周囲の圧迫という形で肺根部への「経路」が検出され、周囲の肺組織に播種巣が認められます。

結核腫の影の不均一性は、乾酪腫瘤の不均一性（線維性線維、石灰化、破壊領域の存在）に起因する可能性があります。

結核腫の放射線画像における重要な特徴は、周囲の肺組織にいくつかの多形性病巣と肺線維症が存在することです。

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