喘息状態

喘息状態は、気道の閉塞によって引き起こされる重度または急性進行性呼吸不全を特徴とする、重度で長期にわたる気管支喘息の発作であり、治療に対する患者の抵抗の形成を伴います (VS Shchelkunov、1996)。

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喘息重積状態の原因は何ですか?

1. 気管支肺系の細菌性およびウイルス性炎症疾患（急性期または急性期における慢性）
2. 気管支喘息の増悪期に行われる減感作療法。
3. 鎮静剤や睡眠薬の過剰使用（気管支の排液機能に重大な障害を引き起こす可能性があります）。
4. 長期使用後のグルココルチコイドの離脱（離脱症候群）
5. 気管支内でアレルギー反応を引き起こし、その後閉塞を引き起こす薬剤 - サリチル酸塩、ピラミドン、鎮痛剤、抗生物質、ワクチン、血清。
6. 交感神経刺激薬の過剰摂取（この場合、アドレナリンはメタネフリンに、イサドリンは 3-メトキシイソプレナリンに変換され、ベータ受容体をブロックして気管支閉塞に寄与します。さらに、交感神経刺激薬は気管支血管の壁を弛緩させ、気管支浮腫を増加させます - 「肺ロック効果」）。

喘息重積状態はどのようにして発症しますか?

徐々に進行する喘息状態。主な病因は以下のとおりです。

• βアドレナリン受容体の深い遮断、αアドレナリン受容体の優位性により気管支けいれんを引き起こす。
• 重度のグルココルチコイド欠乏症により、β2アドレナリン受容体の遮断が悪化する。
• 感染またはアレルギーによる気管支の炎症性閉塞。
• 咳反射の抑制、気管支および呼吸中枢の自然な排水機構;
• コリン作動性気管支収縮作用が優勢である。
• 小中気管支の呼気時の虚脱。

アナフィラキシー喘息状態（即時発症）：アレルギーおよび炎症メディエーターの放出を伴う即時過敏性アナフィラキシー反応。アレルゲンとの接触の瞬間に完全な気管支けいれん、窒息を引き起こします。

アナフィラクトイド喘息の状態:

• 気管支の過敏性により、機械的、化学的、物理的刺激（冷たい空気、強い臭いなど）による呼吸器受容体の刺激に対する反射性気管支けいれん。
• 様々な非特異的刺激物質（免疫学的プロセス外）による直接的なヒスタミン放出作用。その影響下で、肥満細胞および好塩基球からヒスタミンが放出されます。発症速度の観点から、このタイプの喘息状態は即時に発症すると考えられますが、アナフィラキシー性喘息状態とは異なり、免疫学的メカニズムとは関連していません。

上記の様々なタイプの喘息状態の病態的特徴に加えて、すべての形態に共通するメカニズムがあります。気管支閉塞により、肺の残気量が増加し、予備吸気および呼気が減少し、急性肺気腫が発生し、心臓への静脈還流の動員メカニズムが破壊され、右心室の拍出量が減少します。胸腔内圧および肺胞内圧の上昇は、肺高血圧症の発症に寄与します。静脈還流の減少は、抗利尿ホルモンおよびアルドステロンレベルの上昇により、体内の水分保持に寄与します。さらに、高い胸腔内圧は、胸部リンパ管を通る静脈床へのリンパ液の戻りを妨げ、これが低タンパク血症の発症および血液の膠質浸透圧の低下、間質液量の増加に寄与します。低酸素状態を背景に血管壁の透過性が高まると、タンパク質分子とナトリウムイオンが間質腔へ放出され、間質部の浸透圧が上昇し、細胞内の脱水症状を引き起こします。外呼吸と心血管系の機能障害は、血液の酸塩基平衡とガス組成の乱れにつながります。喘息の初期段階では、過換気と呼吸性アルカローシスを背景に低酸素血症が発生します。気道閉塞が進行すると、代償不全の代謝性アシドーシスを伴う高炭酸ガス血症が発生します。

喘息状態の発症においては、副腎の機能活動の低下とコルチゾールの生物学的不活性化の増加も重要です。

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喘息重積の症状

喘息状態の第一段階は、相対的な代償作用を特徴とし、肺換気に顕著な障害は認められません。持続する呼吸困難が観察されます。喘息発作は、吸入時に呼気困難を呈します。吸入量と呼気量の比率は1:2、1:2.5です。呼吸困難、中等度のびまん性チアノーゼ、気管支痙攣、肺うっ血、過換気、酸塩基平衡および血液ガス組成の異常が特徴的であり、咳嗽は痰を伴いません。痰の分離は困難です。

聴診では、様々なヒューヒュー音やブザー音を伴う荒い呼吸が認められます。呼吸は肺のあらゆる部位に伝わります。

正常な換気・灌流比が破綻し、最大呼気流量は正常値の50～80%に低下します。肺気腫が増大し、心音が鈍くなります。頻脈と高血圧が認められ、全身の脱水症状が見られます。

一般的に、この段階は過換気、低炭酸ガス血症、中等度の低酸素血症を特徴とします。肺胞換気量は4 l/分未満、呼吸数は1分あたり26回以上、Sa O2は90%以上、Fi O2は0.3です。

交感神経刺激薬や気管支拡張薬は喘息発作を緩和しません。

喘息状態の第 2 段階は、閉塞性換気障害の増加と呼吸代償不全の発症を特徴とします。

顕著な気管支痙攣があり、呼気は極めて困難です。呼吸筋の働きは（過換気にもかかわらず）不十分で、低酸素症および高炭酸ガス血症の発症を防ぐことができません。最大呼気流量は期待値の50%未満です。

運動興奮により眠気が生じ、筋肉のけいれんや痙攣が起こることがあります。

呼吸音は大きく、頻繁です（1分間に30回以上）。呼吸音は数メートル離れた場所から聞こえます。

聴診では、喘鳴の回数が減少し、肺の一部の領域で呼吸が停止している（「無呼吸領域」）ことが分かります。完全な肺閉塞（「無呼吸領域」）が発生することもあります。痰は分離されません。

毎分110～120回を超える頻脈。肺胞換気量<3.5 l/分。酸素飽和度（SaO）>90%、酸素分圧（P0₂）=0.6。重度の脱水症状が認められる。

障害が進行するにつれて、過換気から低換気へと変化します。

喘息重積の第 3 段階は、低酸素性/高炭酸ガス性昏睡の段階と言えます。

瞳孔は大きく散大し、対光反応は鈍い。呼吸は不整脈で浅い。呼吸数は1分間に40～60回以上（徐呼吸に移行する可能性がある）。極度の低酸素症と、著しい高炭酸ガス血症が認められる。酸素飽和度（Sa O₂）は90%未満、酸素飽和度（Fi O₂）は1.0である。気管支痙攣と粘液性粘液による気管支閉塞が出現する。聴診では肺胞上の雑音は聴取されない（「無声肺」）。心臓活動の代償不全が観察され、心静止および心室細動につながる。

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ステージI喘息状態

交感神経刺激薬に対して形成された抵抗の相対的補償の段階。

主な臨床症状

1. 日中に長時間にわたる、緩和されない窒息発作が頻繁に発生し、発作間欠期に呼吸が完全に回復しない。
2. 痰が分離しにくい、発作性で痛みを伴う乾いた咳。
3. 強制的な姿勢（起座呼吸）、呼吸補助筋の関与を伴う急速な呼吸（1 分あたり最大 40 回）。
4. 遠くでは、呼吸音と乾いた喘鳴が聞こえます。
5. 重度のチアノーゼ、皮膚および目に見える粘膜の蒼白。
6. 肺を叩くと箱のような音（肺気腫）、聴診では「モザイク」呼吸が聞こえます。肺の下部では呼吸が聞こえず、上部では中程度の乾いた喘鳴を伴う困難な呼吸です。
7. 心臓血管系の場合 - 1分間に最大120回の頻脈、不整脈、心臓部の痛み、血圧は正常または上昇、右心室不全の兆候として - 頸静脈の腫れと肝臓の肥大。
8. 中枢神経系の機能不全の兆候としては、易刺激性、興奮、時にはせん妄、幻覚などがあります。

検査データ

1. 全血球数：多血症。
2. 生化学的血液検査：α1グロブリン、γグロブリン、フィブリン、セロムコイド、シアリン酸のレベルの上昇。
3. 血液ガス組成の検査：中等度の動脈性低酸素血症（PaO2 60〜70 mmHg）および正常炭酸ガス血症（PaCO2 35〜45 mmHg）。

機器による検査。心電図：右心房、右心室の過負荷の兆候、心臓の電気軸の右への偏向。

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ステージII喘息状態

代償不全の段階、「無呼吸」、進行性換気障害）。

主な臨床症状

1. 患者の容態は極めて深刻である。
2. ひどい息切れ、浅い呼吸、患者は空気を求めてあえぎます。
3. 姿勢は強制的、起座呼吸です。
4. 首の静脈が腫れています。
5. 皮膚は淡い灰色でしっとりしています。
6. 定期的に興奮が見られ、再び無関心に置き換わります。
7. 肺を聴診すると、肺全体または両肺の広い範囲で呼吸音が聞こえず（「無呼吸」、細気管支と気管支の閉塞）、狭い範囲でわずかに喘鳴が聞こえるだけです。
8. 心臓血管系 - 脈拍は頻繁（1分間に最大140回）、充満は弱い、不整脈、動脈性低血圧、心音は不明瞭、ギャロップリズムの可能性がある。

検査データ

1. 一般血液検査および生化学血液検査: ステージ I と同じデータ。
2. 血液ガス分析 - 重度の動脈性低酸素血症（PaO2 50〜60 mmHg）および高炭酸ガス血症（PaCO2 50〜70 mmHg以上）。
3. 酸塩基平衡検査 - 呼吸性アシドーシス。

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機器データ

心電図：右心房および右心室の過負荷の兆候、T波の振幅の広範囲にわたる減少、さまざまな不整脈。

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ステージIII喘息状態

高炭酸ガス血症性昏睡。

主な臨床症状

1. 患者は意識不明です。意識を失う前に痙攣が起こる場合があります。
2. 広範囲にわたる「赤色」チアノーゼ、冷や汗。
3. 呼吸は浅く、まれで、不整脈です（チェーンストークス呼吸は可能です）。
4. 肺の聴診では、呼吸音が消失するか、または急激に弱まる。
5. 心臓血管系: 糸状の不整脈、動脈圧の急激な低下または検出不能、虚脱、心音の鈍化、頻脈、心室細動の可能性。

検査データ

1. 一般血液検査および生化学血液検査：ステージ I と同じデータ。ヘマトクリットの顕著な増加。
2. 血液ガス分析により、重度の動脈性低酸素血症（PaO2 40〜55 mmHg）と顕著な高炭酸ガス血症（PaCO2 80〜90 mmHg）が明らかになりました。
3. 酸塩基平衡検査 - 代謝性アシドーシス。

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喘息状態の分類

1. 病原性変異。
   1. 徐々に喘息状態が進行する。
   2. アナフィラキシー喘息状態。
   3. アナフィラクトイド喘息の状態。
2. ステージ。
   1. 1 つ目は相対的な補償です。
   2. 2 番目は代償不全または「サイレント肺」です。
   3. 3番目は低酸素性高炭酸症性昏睡です。

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喘息重積状態の診断

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調査プログラム

1. 一般的な血液検査と尿検査。
2. 生化学的血液検査: 総タンパク質、タンパク質分画、血清粘膜抗体、フィブリン、シアル酸、尿素、クレアチニン、凝固像、カリウム、ナトリウム、塩化物。
3. 心電図。
4. 酸塩基バランス。
5. 血液ガスの組成。

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診断処方の例

1. 感染依存性気管支喘息、重症経過、増悪期。喘息状態は緩徐に進行。ステージII。慢性化膿性気管支炎。
2. 気管支喘息、無緊張型（花粉およびハウスダストアレルギー）、重症経過、増悪期。緩徐に進行する喘息状態、ステージI。

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喘息重積状態に対する救急治療

喘息状態の緊急治療には、酸素療法、気道開存性の回復、血液量減少の解消、気管支粘膜の炎症と腫れの緩和、およびベータアドレナリン受容体の刺激が必ず含まれます。

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酸素療法

喘息発作および喘息状態が持続するすべての患者には、3～5 L/分の加湿酸素を用いた酸素療法が行われます。これにより、吸入混合ガス中の酸素濃度は30～40%に維持されます。高濃度酸素は、過酸素化が呼吸中枢の抑制につながる可能性があるため、適切ではありません。

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点滴療法

水分補給療法は不可欠です。その目的は、循環血液量と細胞外液量の不足を補うことで、血行動態を正常化し、気管支の衛生状態（痰の液化など）を改善することで気管支閉塞を軽減することです。

輸液療法を実施し、中心血行動態を制御するには、中心静脈の 1 つにカテーテルを挿入することが望ましい。

喘息状態の患者は胸膜損傷および気胸発症のリスクが高いことを覚えておく必要があります。そのため、入院前段階では、大腿静脈または外頸静脈にカテーテルを挿入する方が安全です。

水分補給には、5%ブドウ糖液、レオポリグルシン、ヘモデスをタンパク質製剤と組み合わせて使用します。初日の輸液量は3～4リットル（飲食物を含む）とします。その後は、体表面積1m²あたり1.6リットルの速度で輸液を投与します。輸液には、500mlあたり2.5～5,000単位のヘパリンを投与することが推奨されます。

0.9% 塩化ナトリウム溶液は気管支粘膜の腫れを悪化させる可能性があるため、喘息の状態では使用が推奨されません。

重炭酸ナトリウム溶液の投与は、喘息状態ステージ II～III または検査で非代償性代謝性アシドーシスと確認された患者に適応されます（喘息状態ステージ I では、代償性呼吸性アルカローシスとの組み合わせで亜代償性代謝性アシドーシスが観察されるのが通常です）。

輸液療法の適切さは、中心静脈圧と利尿作用の変化によって評価されます（適切な輸液療法による尿排出量は、利尿薬を使用せずに約 80 ml/時である必要があります）。

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アドレナリン受容体刺激薬

喘息発作の治療には、副腎皮質刺激薬が使用されます。これらの薬剤は気管支を弛緩させ、拡張させます。また、粘液動態作用を有し、痰の粘稠度を低下させ、粘膜浮腫を軽減し、横隔膜の収縮力を高めます。喘息発作の発現には、得られる効果に応じて用量を調整できる短時間作用型の薬剤が使用されます。非選択的副腎皮質刺激薬は頻脈、心拍出量の増加、および心筋酸素需要の増加を引き起こすため、選択的β2刺激薬から治療を開始することが推奨されます。治療は、ネブライザーによるサルブタモール溶液の吸入から始まります。1時間にわたり、20分ごとに反復吸入が行われます。

ネブライザー療法による薬剤投与の利点は、エアロゾル定量吸入器や粉末吸入器（タービュヘイラー、ディスクヘイラー、サイクロヘイラーなど）に比べて、より高い用量の薬剤を吸入できることです。

β2アドレナリン作動薬と抗コリン薬の併用が推奨されます。サルブタモールと臭化イプラトロピウム（アトロベント）を併用すると良好な効果が得られます。

サルブタモール（ベントリン）は選択的β2アドレナリン受容体作動薬です。第一選択薬として使用されます。効果は4～5分で現れ、40～60分で最大効果に達します。作用持続時間は約4～5時間です。ネブライザーを用いて吸入する場合は、1～2個のネブライザー（2.5mlの0.9％NaCl中に2.5～5mgのサルブタモール硫酸塩）を希釈せずにネブライザーに入れ、混合物を吸入します。この薬は、定量噴霧式エアロゾル吸入器（2.5mg - 1吸入）としても使用できます。
ベロテックも選択的β2アドレナリン受容体作動薬です。効果は3～4分で現れ、45分で最大効果に達します。作用持続時間は約5～6時間です。ネブライザー（生理食塩水中のフェノテロール溶液 0.5～1.5 ml を 5～10 分間吸入し、20 分ごとに同じ用量を繰り返し吸入する）または定量噴霧式エアロゾル吸入器（100 mcg を 1～2 回吸入）として使用できます。

アトロベント（臭化イプラトロピウム）は抗コリン薬です。通常、β2刺激薬が効果を発揮しない場合、または気管支拡張作用を高めるためにβ2刺激薬と併用して使用されます。本剤は、ネブライザーを用いて0.25～0.5mgを投与するか、定量噴霧式吸入器とスペーサーを用いて40mcgを投与することができます。

アドレナリン刺激薬に対する反応がない場合、交感神経刺激薬に対するベータアドレナリン受容体の異常な反応の発生を示しており、その使用は不適切です（喘息状態では、アドレナリン刺激薬の使用は、血液中のアドレナリン刺激薬代謝産物の蓄積によって引き起こされる状態の悪化であるリバウンド症候群の発生につながる可能性があります）。

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気管支拡張薬

気管支拡張薬の中で、ユーフィリン（テオフィリン、アミノフィリン）の使用が主に適応となります。2.4%溶液として、240mgの薬剤を20分かけてゆっくりと静脈内投与します。その後、患者の臨床状態が改善するまで、1時間あたり0.5～0.6mg/kg体重に減量します。1日投与量は1.5gを超えてはなりません。ユーフィリンはホスホジエステラーゼを阻害し、アデニルサイクリックアデノシンモノホスファターゼの蓄積、アドレナリン受容体感受性の回復、気管支痙攣の緩和をもたらします。この薬剤は肺動脈系の圧力を下げ、心筋収縮力を高め、軽度の利尿作用を有します。

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グルココルチコイド

グルココルチコイドは、気管支痙攣の様々なメカニズムを阻害し、非特異的な抗炎症作用および抗浮腫作用を有する。また、アデノサイクリックアデノシンモノホスファターゼ（ACP）の細胞内濃度を上昇させることで、気管支拡張薬の効果を増強する。

コルチコイドは気管支の過敏性を軽減し、抗炎症作用があり、P2アゴニストの活性を高め、β2アドレナリン受容体の再活性化を促進します。

初回投与量は、プレドニゾロン30mg以上、またはヒドロコルチゾン100mgとデキサメタゾン4mgです。その後、プレドニゾロンを1mg/kg/時の速度で静脈内投与します。その他のホルモン剤は適切な用量で投与します（プレドニゾロン5mgは、デキサメタゾン0.75mg、コルチゾン15mg、トリアムシノロン4mgに相当します）。投与間隔は6時間以内とし、投与頻度は臨床効果に応じて決定します。平均して、喘息ステージIの症状緩和には、プレドニゾロン200～400mg（最大1500mg/日）が必要です。喘息ステージII～IIIの症状緩和には、プレドニゾロンの投与量は最大2000～3000mg/日です。
肺の人工呼吸

喘息状態にある患者を人工呼吸器に移行する適応は、集中治療にもかかわらず喘息状態が進行する場合（急性呼吸不全II～III度徴候の出現）、PaCO2の上昇および低酸素血症、中枢神経系症状の進行および昏睡の発現、疲労および消耗の増大です。酸素分圧が60mmHgまで低下し、二酸化炭素分圧が45mmHgを超える場合は、呼吸補助の絶対的な適応とみなすべきです。

肺の「過膨張」と気道内圧の上昇（35cmH2O以上）は、気胸の発生につながる可能性があるため、避けるべきです。開回路麻酔または静脈内ステロイド麻酔において、短期間のフルオロセチル麻酔を使用することは可能です。この場合、顕著な気管支拡張効果が認められます。さらに、意識が遮断されるため、感情的な背景が排除されます。

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その他の薬物

喘息状態において抗ヒスタミン薬や鎮静剤を使用することは、呼吸を抑制し、咳嗽反射を抑制する可能性があるため、望ましくありません。また、気管支粘膜の腫れを抑えるために利尿薬を使用することも、水分と電解質のバランスの乱れを悪化させる可能性があるため、望ましくありません。

カルシウム拮抗薬の使用を検討することも可能です。カルシウム拮抗薬は気管支平滑筋を弛緩させ、末梢血管を拡張させることで、換気と肺血行動態にバランスのとれた効果をもたらします。さらに、カルシウム拮抗薬は肺胞上皮細胞からのメディエーターの放出と好塩基球からのヒスタミンの放出を抑制します。場合によっては、グルココルチコイドと粘液溶解酵素を気管内に導入することで良好な効果が得られます。

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局所および神経腋窩ブロック

喘息の治療においては、一部の薬剤に対する患者の感受性の上昇により、大きな困難が生じます。これにより、集中治療を行う医師の能力が低下し、この疾患に対する新たな治療法の模索が求められます。

局所的神経遮断は治療効果を大幅に高めることができます。喘息発作の発現において、中枢神経系および自律神経系の機能不全が重要な役割を果たすことが知られています。この機能不全は、病的な内受容過程の停滞を引き起こし、過敏化した気管支筋の痙攣や、気管支閉塞を伴う粘稠な痰の分泌増加を引き起こします。気管支喘息患者に対する従来の治療法が効果を発揮しない場合には、自律神経系の神経遮断を行うことが推奨されます。

FG・ウグロフによる頸部交感神経節ブロック。頸部交感神経節1～2個をブロックする手術は技術的に簡便で、心血管系への悪影響は最小限に抑えられ、救急医療のどの段階でも効果的に使用できます。ブロックには、0.5%ノボカイン溶液20～30mlを投与します。

スペランスキー法によれば、皮内前頸部気管前ブロックは皮内ブロックの一種です。最も簡便な処置です。このブロックの目的は、神経系を介して病理学的過程に作用し、神経要素への病的な刺激を軽減し、気管支痙攣を解消することです。

ブロックの実施方法：0.25%ノボカイン（リドカイン）溶液40～50mlを、輪状軟骨の高さに底辺を置き、頂点を頸静脈窩に近づけた三角形の3辺に沿って皮膚に注入します。治療効果を得るには、5～7日間隔で4～6回のブロックを実施します。

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