アルツハイマー病における認知症

アルツハイマー型の原発性変性認知症、またはアルツハイマー病における認知症は、老年期の原発性変性認知症の最も一般的な形態であり、初老期または老年期に徐々に発症し、記憶障害が着実に進行し、高次皮質機能が低下して知能と精神活動全般が完全に崩壊し、特徴的な神経病理学的兆候の複合体を呈します。

ICD-10を考慮した診断定式の例

晩発性アルツハイマー病（アルツハイマー型老年性認知症）に他の症状、主に妄想を伴う中等度認知症の段階。

追加症状のない早期発症のアルツハイマー病（アルツハイマー型初老期認知症）、重度の認知症段階。

混合型のアルツハイマー病（血管性認知症の兆候を伴う）で、主にうつ病の症状を伴う、軽度の（軽度の）認知症の段階。

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アルツハイマー病における認知症の疫学

アルツハイマー病は、高齢者の認知症の最も一般的な原因です。国際的な研究によると、60歳以降のアルツハイマー病の有病率は5年ごとに倍増し、75歳で4％、85歳で16％、90歳以上で32％に達します。モスクワで実施された高齢者のメンタルヘルスに関する疫学研究によると、60歳以上の人口の4.5％がアルツハイマー病に罹患しており、年齢別の発症率は調査対象の年齢とともに増加しています（60～69歳の年齢層では0.6％、70～79歳では最大3.6％、80歳以上では15％）。高齢女性のアルツハイマー病の有病率は、同年齢の男性と比較して著しく高くなっています。

アルツハイマー病は西半球における認知症の最も一般的な原因であり、症例の50%以上を占めています。アルツハイマー病の有病率は加齢とともに増加し、女性の方が男性よりも発症率が高いです。米国では400万人以上のアルツハイマー病患者がおり、この疾患による年間の直接的および間接的な費用は900億ドルに達します。

65 歳、75 歳、85 歳の人におけるアルツハイマー病の有病率は、それぞれ 5%、15%、50% です。

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アルツハイマー病における認知症の原因

遺伝的に決定される（「家族性」）アルツハイマー病は、症例全体の10%未満を占めます。これらの発症に関与する3つの遺伝子が特定されています。アミロイド前駆体遺伝子は21番染色体に位置し、プレセニリン-1は14番染色体、プレセニリン-2は1番染色体にあります。

アミロイド前駆体遺伝子の変異は、全家族性アルツハイマー病の3～5%（常染色体優性遺伝）の原因であり、プレセニリン1遺伝子の変異は60～70%で検出されます（この遺伝子の変異は完全浸透を特徴とし、疾患は常に30歳から50歳の間に発症します）。プレセニリン2遺伝子の変異は非常にまれであり、家族性アルツハイマー病の早期型と後期型の両方の発症を引き起こします（不完全浸透を特徴とします）。

プレセニリン遺伝子の変異または多型が、散発性後期アルツハイマー病（アルツハイマー型老年性認知症）の発症に果たす役割は、未だ十分に解明されていません。最近特定されたアポリポタンパク質E遺伝子のe4同型変異は、現在、後期アルツハイマー病発症の主要な遺伝的危険因子と考えられています。

これまでに実施された数多くの神経組織学的および神経化学的研究により、細胞レベルで発生する複数の生物学的イベントのカスケードが、おそらく疾患の病因に関与していることが明らかになっています。具体的には、βアミロイドの変換とTタンパク質のリン酸化の阻害、グルコース代謝の変化、興奮毒性、脂質過酸化プロセスの活性化などが挙げられます。これらの病理学的イベントのカスケードのそれぞれ、あるいはそれらの組み合わせが、最終的に神経変性の根底にある構造変化を引き起こし、認知症の発症を伴う可能性が示唆されています。 

アルツハイマー型認知症 - 何が起こっているのか?

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アルツハイマー病における認知症の兆候

国際的な専門家グループによって開発された診断ガイドラインと WHO 承認の ICD-10 によれば、アルツハイマー病の生涯診断はいくつかの必須の兆候の存在に基づいて行われます。

アルツハイマー病の生涯にわたる必須診断兆候：

• 認知症症候群。
• 多重認知障害は、記憶障害（新しい情報の記憶および/または以前に学習した情報の想起の障害）と、以下の認知障害の少なくとも 1 つの兆候が組み合わさったものです。
  • 失語症（言語障害）
  • 失行症（運動機能は正常であるにもかかわらず、運動活動を実行する能力が低下している）
  • 失認（感覚知覚は正常であるにもかかわらず、物体を認識または識別できないこと）
  • 知的活動そのもの（その計画とプログラミング、抽象化、因果関係の確立など）の違反。
• 記憶障害および認知障害により、患者の社会的または職業的適応が以前のレベルと比較して低下すること。
• 病気の発症は微妙で、着実に進行します。
• 臨床検査では、中枢神経系の他の疾患（脳血管疾患、パーキンソン病またはピック病、ハンチントン舞踏病、硬膜下血腫、水頭症など）または認知症症候群を引き起こす可能性のある他の疾患（甲状腺機能低下症、ビタミンB12または葉酸欠乏症、高カルシウム血症、神経梅毒、HIV感染、重度の臓器病変など）、および薬物誘発性を含む中毒を除外する必要があります。
• 上記の認知障害の兆候は、意識が混濁した状態以外でも検出されるはずです。
• 既往歴情報および臨床検査データでは、認知障害とその他の精神疾患（うつ病、統合失調症、知的障害など）との関連は排除されます。

記載されている診断基準を使用することで、アルツハイマー病の生涯臨床診断の精度を 90 ～ 95% まで高めることが可能になりましたが、診断の確実な確認は、脳の神経形態学的 (通常は死後) 研究のデータを利用してのみ可能です。

疾患の進行に関する信頼できる客観的情報は、多くの実験室や機器を用いた研究方法よりもはるかに重要な役割を果たすことが多いことを強調しておくべきである。しかしながら、CT/MRIデータを含む生体内パラクリニカル検査は、いずれも高い特異度と疑いのない診断的意義を備えているわけではない。

アルツハイマー病の神経形態学は現在、詳細に研究されています。

アルツハイマー病の典型的な形態学的兆候：

• 脳組織の萎縮;
• ニューロンとシナプスの喪失;
• 灰白質空胞変性症; 
• 神経膠症;
• 老人斑および神経原線維変化の存在;
• アミロイド血管症。

しかし、診断上重要な神経形態学的徴候として考えられるのは、老人斑と神経原線維変化だけです。

患者本人やその親族からの記憶障害やその他の知的機能に関する訴え、および職業活動や日常生活における患者の明らかな不適応に関するデータにより、医師は、それらの推定される性質を明らかにするために、一連の連続した措置を講じる必要がある。

信頼できる既往歴データ、病気の臨床像の特徴、臨床的および準臨床的方法（一般的な身体検査、神経学的検査、臨床検査、神経内鏡（CT/MRI）検査）による認知症の他の考えられる原因の排除を伴う病気の経過の動的モニタリングの組み合わせによってのみ、アルツハイマー病の生涯診断が可能になります。

医師が患者の親戚や患者をよく知る他の人に尋ねるべき質問は、まず第一に、患者のさまざまな認知機能の障害、主に記憶、発話、見当識、書字、計算、知的機能、および職業上および日常の習慣的な活動の遂行などに関するものです。

患者の機能活動の障害

器械動作の障害：

• 専門的な活動;
• ファイナンス;
• ハウスキーピング;
• 通信の取り扱い。
• 個人旅行（旅行）
• 家庭用電化製品の使用;
• 趣味（トランプ、チェスなど）。

セルフケア障害：

• 適切な衣服や宝飾品を選ぶこと。
• 服を着る;
• 衛生手順（トイレ、散髪、ひげそりなど）。

患者をよく知る人に問診を行う際には、認知症の進行段階に応じて現れる精神病理学的および行動学的障害の兆候を特定することにも注意を払う必要があります。患者本人がいない状況で、特定の症状の有無に関する情報を把握する必要があります。なぜなら、親族は患者に心理的トラウマを与えることを恐れて、この情報を隠す可能性があるからです。

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アルツハイマー病における精神病理学的および行動的障害

精神病理学的障害：

• 情動障害（通常はうつ病）
• 幻覚とせん妄：
• 不安と恐怖;
• 記憶喪失による混乱状態。

行動障害：

• 自発性;
• ずさんさ
• 攻撃性;
• 衝動の抑制の解除;
• 興奮性; 徘徊;
• 睡眠覚醒リズム障害。

得られた情報と患者の初回診察データにより、認知症症候群の一次鑑別、すなわち認知症とうつ病性擬似認知症、そして認知症と意識障害との区別が可能となり、患者管理のための更なる戦略を適切に計画することが可能となります。既往歴と臨床像がうつ病の診断兆候に該当する場合は、精神科医の診察を受け、診断を明確にし、抗うつ薬を処方する必要があります。錯乱やせん妄が疑われる場合は、意識障害の原因（薬物中毒を含む中毒、慢性身体疾患の急性または悪化、くも膜下出血などが考えられます）を特定し、救急医療を提供するために、患者を緊急入院させる必要があります。

意識障害やうつ病の可能性を除外した後、患者の認知能力をより詳細に評価する必要があります。そのためには、いくつかの簡単な神経心理学的検査（例えば、MMSEスケールを用いた精神状態の評価や、アルツハイマー型認知症症候群の最も特徴的かつ早期の兆候の一つである光学空間活動の障害を特定できる時計描画テストなど）を実施する必要があります。詳細な神経心理学的検査は通常、アルツハイマー病と認知機能の軽度低下や加齢に伴う物忘れを区別する必要がある、病気の初期段階でのみ必要です。

診断の初期段階では、一般的に受け入れられている身体検査と神経学的検査を実施し、必要最低限の臨床検査（全血球算定、血液生化学検査（グルコース、電解質、クレアチニン、尿素、ビリルビン、トランスアミナーゼ）を実施し、ビタミン B12 と葉酸のレベル、甲状腺ホルモン、赤血球沈降速度を測定し、梅毒、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染の診断を行うための検査を実施することも必要です。

軽度認知症、さらには中等度認知症の患者に対する神経学的検査では、病的な神経学的徴候は通常認められません。中等度認知症および重度認知症の段階では、口腔自動症の反射、パーキンソン症候群の症状（無表情、すり足歩行）、多動などが認められます。

診断検査と認知機能の再評価が完了した後もアルツハイマー病の疑いが残る場合は、患者を精神科および神経老年医学の専門医に相談することをお勧めします。

機器診断

アルツハイマー病の診断に用いられる機器検査の中で、CTとMRIが最も広く用いられています。これらの検査により、認知症の発症原因となる可能性のある疾患や脳損傷を特定できるため、認知症患者の診断基準に含まれています。

アルツハイマー型認知症の診断を確定するCT/MRI所見には、びまん性（前頭葉・側頭葉・頭頂葉、または初期段階では側頭葉・頭頂葉）の脳質萎縮（容積減少）が含まれます。アルツハイマー型老年性認知症では、脳室周囲領域および半楕円形中心領域の脳白質の損傷も検出されます。

アルツハイマー病と加齢に伴う変化を区別できる診断上重要な線状CT/MRIの徴候：

• 年齢標準と比較してフック間距離の増加、海馬周囲溝の拡張、
• 海馬容積の減少はアルツハイマー病の早期診断兆候の一つです。
• アルツハイマー病の脳構造における診断上最も重要な機能的特徴：
• 単一光子放出コンピュータ断層撮影 (SPECT) によると、皮質の側頭頭頂領域の両側の血流減少: CT および SPECT によると、側頭葉の萎縮と皮質の側頭頭頂領域の血流減少。

アルツハイマー病における認知症 - 診断

分類

アルツハイマー病の現代の分類は年齢原則に基づいています。

• 早発性アルツハイマー病（65歳未満）（アルツハイマー病2型、アルツハイマー型初老期認知症）。この病型は古典的アルツハイマー病に相当し、文献では「純粋」アルツハイマー病と呼ばれることもあります。
• 晩発性（65歳以降）アルツハイマー病（アルツハイマー病 1 型、アルツハイマー型老年性認知症）。
• 非定型（混合型）アルツハイマー病。

病気の主な臨床形態は、病気の発症時の患者の年齢が異なるだけでなく (特に、最初の症状の発症年齢を原則として正確に判定することは不可能であるため)、臨床像や進行の特徴にも大きな違いがあります。

非定型アルツハイマー病、または混合型認知症は、アルツハイマー病と血管性認知症、アルツハイマー病とパーキンソン病、またはアルツハイマー病とレビー小体型認知症の特徴が組み合わさったことを特徴とする。

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認知症の変種

• アルツハイマー型認知症
• 血管性認知症
• レビー小体型認知症
• エイズ認知症
• パーキンソン病における認知症
• 前頭側頭型認知症
• ピック病における認知症
• 進行性核上性麻痺における認知症
• エンティントン病における認知症
• クロイツフェリッヒ・ヤコブ病における認知症
• 正常圧水頭症における認知症
• 毒性物質誘発性認知症
• 脳腫瘍における認知症
• 内分泌疾患における認知症
• 栄養不足による認知症
• 神経梅毒における認知症
• クリプトコッカスによる認知症
• 多発性硬化症における認知症
• ハラーフォルデン・スパッツ病における認知症

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心理的矯正（認知トレーニング）

この種の治療は、患者の認知能力を改善または維持し、日常活動のレベルを維持するために非常に重要です。

アルツハイマー病やその他の認知症の患者を老年期にケアする

ほとんどの経済的先進国において、認知症は医療および社会福祉制度における最も重要な課題の一つとして認識されています。この認識に基づき、認知症患者とその家族へのケアシステムの構築が進められています。その主な特徴は、病気のあらゆる段階において患者とその家族への継続的な支援と、様々な医療と社会福祉サービスの密接な連携です。このケアは、まず一般開業医によって提供され、その後、患者は様々な外来診断ユニットに紹介されます。必要に応じて、精神老年病院、老年病院、または神経病院の短期診断科に入院します。診断と治療後、患者は外来で必要な治療を受けますが、場合によっては精神科医または神経科医の監督下、通院治療を行うこともあります。より長期の入院が必要となる場合、患者は外来治療に反応しない生産的な精神病理学的障害（重度のうつ病、せん妄、幻覚、せん妄、錯乱）を発症した場合にのみ、精神科病院に入院します。患者が重度の認知障害と社会不適応のために自立して生活できない場合（または家族が介護に対処できない場合）、患者は恒久的な医療ケアを備えた精神老年寄宿学校に入所します。

残念ながら、ロシアには認知症患者に医療・社会ケアを提供するシステムがありません。患者は、精神科または神経科（まれに専門の老年精神科）のクリニックや病院、あるいはこれらの施設の外来診療ユニットで診察を受けることができます。外来での長期ケアは精神科診療所で、入院ケアは精神科病院の老年科または精神神経学寄宿学校で提供されます。モスクワやロシアの一部の都市では、老年精神科の診療と治療は、プライマリヘルスケア連携、精神科診療所内の準病院を併設した老年科診療所、そして精神科病院を拠点とする外来診療・診断ユニットで行われています。

発症初期には、衝動の抑制が欠如したり、妄想性障害を呈したりするため、患者は他者にとって危険な存在となる可能性があります。重度の認知症が進行すると、他者だけでなく自身にとっても危険な存在となります（放火、ガス栓の開け閉め、不衛生な環境など）。しかしながら、ケアと監督が可能な場合は、アルツハイマー病患者を可能な限り長く、普段通りの家庭環境で過ごさせることが推奨されます。病院を含む新しい環境に患者を適応させる必要性は、病状の代償不全や健忘性混乱の発症につながる可能性があります。

当院では、患者様の適切な生活習慣の維持とケアに特に力を入れています。作業療法、運動療法を含む患者様の活動性を最大限に高めるケアは、様々な合併症（肺疾患、拘縮、食欲不振など）の予防に役立ち、適切なスキンケアと清潔感の維持は褥瘡の予防につながります。

アルツハイマー型認知症 - 治療

アルツハイマー病における認知症の鑑別診断

診断プロセスの最終段階では、認知症症候群の病理学的性質が明らかにされます。アルツハイマー病と加齢性記憶障害または軽度認知低下症候群（「疑わしい認知症」）、その他の一次性神経変性疾患（パーキンソン病、レビー小体型認知症、多系統変性症、前頭側頭型認知症（ピック病）、クロイツフェルト・ヤコブ病、進行性核上性麻痺など）との鑑別診断が行われます。また、主疾患に続発する認知症症候群を除外することも重要です。様々な情報源によると、高齢者の認知機能障害（二次性認知症）の原因は30～100種類に上るとされています。

二次性認知症の最も一般的な原因は次のとおりです。

• 脳血管疾患;
• ピック病（側頭前頭葉認知症）
• 脳腫瘍;
• 正常圧水頭症;
• TBI（くも膜下出血）
• 心肺、腎、肝不全;
• 代謝および毒性障害（慢性甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症）
• 腫瘍性疾患（脳外）
• 感染症（梅毒、HIV感染症、慢性髄膜炎）
• 酩酊状態（薬物によるものを含む）。

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血管性認知症

アルツハイマー病は、多くの場合、血管性認知症との鑑別が必要です。この場合、客観的な既往歴データの分析が特に重要です。急性発症、一時的な神経障害を伴う脳血管障害の既往、または短期的な意識混濁、認知症の段階的な進行、そして比較的短期間（1日以内であっても）における症状の重症度の変化は、アルツハイマー病の血管起源の可能性を示唆します。脳血管疾患の客観的な兆候と局所的な神経症状を特定することで、この診断の可能性が高まります。血管性認知症は、高次皮質機能の不均一な障害と皮質下機能の障害も特徴とします。

血管性認知症を認識し、アルツハイマー病と鑑別するためには、適切な診断スケール（特にハチンスキー虚血スケール）を用いることが有用である。ハチンスキースケールのスコアが6点を超えると認知症の血管病変の可能性が高いことを示し、4点未満の場合はアルツハイマー病を示唆する。しかし、脳のCT/MRI検査は、血管性認知症との鑑別診断において最も重要な補助となる。多発性梗塞性血管性認知症は、脳質の密度の局所的変化と、脳室およびくも膜下腔の軽度拡大の組み合わせを特徴とする。ビンスワンガー脳症における血管性認知症は、脳の白質への顕著な損傷（白質症）を示すCT/MRI所見を特徴とする。

ピック病

ピック病（側頭前頭葉認知症）との区別は、認知症症候群の構造と発達のダイナミクスにおける質的な違いに基づいています。アルツハイマー病とは異なり、ピック病では、発症初期から、自発性、言語能力や運動能力の低下、あるいはおどけた行動や脱抑制といった深刻な性格変化、そして定型的な行動様式が見られます。同時に、主要な認知機能（記憶、注意、見当識、計数など）は長期間にわたり健全に保たれますが、精神活動の最も複雑な側面（一般化、抽象化、批判）は、病気の初期段階から既に障害されています。

皮質局所性疾患にも特定の特徴があります。言語障害は、病態の必然性だけでなく、初期症状としても顕著です。言語能力は徐々に低下し、言語活動は「見かけ上の唖」または定型的な発話、定型的な発言や物語「立ち話」へと低下します。病態の後期には、これが唯一の言語形態となります。ピック病の後期には、言語機能の完全な喪失（完全失語）が特徴的ですが、失行症状はかなり遅れて現れ、通常はアルツハイマー病に特徴的な重度には至りません。神経症状（無言症と無言症を除く）は、病態の後期でも通常は見られません。

神経外科疾患

アルツハイマー病をいくつかの神経外科疾患（脳の占拠性病変、正常圧水頭症）と適時に区別することは非常に重要です。なぜなら、これらの症例でアルツハイマー病と誤診されると、患者を救うために唯一可能な外科的治療法を適時に使用できなくなるからです。

脳腫瘍。アルツハイマー病と脳腫瘍の鑑別が必要となるのは、通常、病気の初期段階で特定の皮質障害が優勢となり、記憶障害や知的活動そのものの進行速度を上回っている場合です。例えば、比較的軽度の認知症で重度の言語障害が認められる一方で、他の高次皮質機能はほぼ正常であり、特別な神経心理学的検査によってのみ検出可能な場合、また軽度の言語障害と中等度の認知機能低下で、書字、計数、読字、および/または不可知論的症状（脳の頭頂後頭葉に優位な障害）に明確な障害が認められる場合など、適切な鑑別診断を行う必要があります。

鑑別診断においては、アルツハイマー病には一般的な脳障害（頭痛、嘔吐、めまいなど）や局所神経症状が認められないことが考慮される。病気の初期段階で一般的な脳症状や局所神経症状、あるいはてんかん発作が出現した場合、アルツハイマー病の診断に疑問が生じる。このような場合、腫瘍を除外するために神経画像検査やその他の臨床的検査を実施する必要がある。

水頭症認知症（正常圧水頭症）は、最もよく知られている治癒可能な認知症であり、適切なタイミングでシャント手術を行うことで高い治療効果が得られ、症例のほぼ半数で認知症の症状が消失します。

この病気は、徐々に進行する認知症、歩行障害、そして尿失禁という3つの症状を特徴とします。尿失禁は、アルツハイマー病とは異なり、比較的早期に現れます。しかし、場合によっては、これらの「3つ」の症状が全て均一に現れるわけではありません。通常、正常血圧水頭症の知的障害および記憶障害は、記憶障害や最近の出来事の記憶障害、そして見当識障害として現れますが、アルツハイマー病では、これらの障害はより包括的に現れるのが一般的です（記憶障害や最近の出来事の記憶障害だけでなく、過去の知識や経験も障害されます）。

早期発症型アルツハイマー病患者の情緒面の安定とは対照的に、正常血圧水頭症患者は、無関心、感情の鈍化、そして時に脱抑制を特徴とする。正常血圧水頭症患者は通常、動作や言語に障害はなく、特異な歩行（ゆっくりとした、硬直した、広い脚の間隔）を示す。

他の専門医への相談の適応は、患者の併存疾患の有無に応じて決定されます。脳腫瘍、正常圧水頭症、くも膜下出血が疑われる場合は、脳神経外科医への相談が必要です。

診断検査の終了後、アルツハイマー病による認知症の機能的段階（重症度）を、例えば認知症重症度評価尺度や認知機能全般低下尺度を用いて判定する必要があります。その後、患者管理戦略が策定され、まず患者にとって最も適切かつ実施可能な薬物療法が選択され、リハビリテーション（認知機能訓練、治療環境の構築など）の可能性も評価されます。

アルツハイマー病における認知症の治療

アルツハイマー病のほとんどの症例では病因が未だ解明されていないため、病因療法は開発されていません。主な治療介入領域は以下のとおりです。

• 神経伝達物質の欠乏を克服することを目的とした代償（補充）療法。
• 神経保護療法 - 神経栄養特性を持つ薬物および神経保護剤の使用、フリーラジカル障害の修正、カルシウム代謝など。
• 抗炎症療法;
• 行動障害および精神障害の精神薬物療法;
• 心理的矯正（認知トレーニング）。

代償（代替）治療

代償的治療法は、記憶障害や認知障害の発症に主要な役割を果たしていると考えられる神経伝達物質の欠乏を補う試みに基づいています。

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コリン作動薬療法

アルツハイマー病のコリン作動性療法に対する最も効果的なアプローチは、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤の使用に基づいています。

イピダクリンは国内のアセチルコリンエステラーゼ阻害剤であり、神経線維の伝導を活性化する作用も有します。この薬は、知的機能と記憶機能（検査評価結果による）を改善し、患者の自発的な活動を増加させ、同時に行動の組織化にプラスの効果をもたらし、易刺激性、不機嫌、そして一部の患者では健忘性混乱の症状も軽減します。最初の1日量は20mg（2回投与）で、その後2～4週間かけて治療量（40～80mg /日、2回投与）まで増量します。治療期間は少なくとも3ヶ月です。徐脈の可能性があるため、心拍数をモニタリングする必要があります。

リバスチグミンは、新世代のアセチルコリンエステラーゼ阻害剤の代表であり、中枢神経系のアセチルコリンエステラーゼに選択的な作用を持つカルバメート型の擬似可逆的アセチルコリンエステラーゼ阻害剤です。この薬は、軽度および中等度のアルツハイマー型認知症の患者の治療に推奨されています。この薬の使用上の特徴は、最適な個々の治療用量（特定の患者の最大耐用量は、1日2回で3～12 mgの範囲）を選択することです。最適な治療用量は、初期用量を毎月（1か月あたり3 mgずつ）徐々に増やすことによって選択されます。これは1日3 mg（朝と夕方に1.5 mg）です。この薬は他の薬剤と併用することができ、高齢患者に必要な場合がよくあります。治療期間は少なくとも4〜6か月である必要がありますが、ほとんどの場合（忍容性と有効性が良好な場合）、薬の長期使用が必要です。

現在、コリンエステラーゼ阻害剤の新しい剤形であるエクセロンパッチ（リバスチグミンを含む経皮治療システム）が米国、カナダ、およびヨーロッパ10か国で初めて登録されています。

エクセロンパッチの使用により、血中薬剤濃度を安定させながら治療の忍容性を向上させ、より多くの患者が治療用量の薬剤を投与できるようになるため、治療効率が向上します。パッチは背中、胸部、肩甲帯の皮膚に貼付され、薬剤が24時間かけて皮膚から徐々に体内に浸透します。

コリンエステラーゼ阻害薬の使用時によく見られる消化管からの副作用の重症度と頻度は、エクセロンパッチの使用により大幅に軽減されます。吐き気や嘔吐の報告数は、エクセロンカプセルの使用時と比較して3分の1に減少しました。エクセロンパッチの効果は、エクセロンカプセルを最大用量で使用した場合と同等であり、目標用量（9.5mg / 24時間）は患者の忍容性に優れていました。

独自の薬剤送達システムにより、患者様と介護者様の双方にとって投与経路が大幅に簡素化され、副作用を最小限に抑えながら有効量を迅速に投与できるため、治療効果が向上します。パッチを使用することで、患者様は通常の生活を続けながら、治療ニーズを容易にモニタリングできます。

ガランタミンは、二重作用機序を有するアセチルコリンエステラーゼ阻害剤です。アセチルコリンエステラーゼの可逆的阻害だけでなく、ニコチン性アセチルコリン受容体の増強によってもアセチルコリンの効果を高めます。この薬は、アルツハイマー病に伴う軽度から中等度の認知症患者の治療薬として登録されています。推奨される治療用量は、1日2回、16 mgと24 mgです。初期用量は1日8 mg（朝晩4 mg）で、4週間処方されます。忍容性が良好であれば、5週目から1日用量を16 mg（朝晩8 mg）に増やします。効果が不十分で忍容性が良好であれば、治療9週目から1日用量を24 mg（朝晩12 mg）に増やすことができます。治療期間は少なくとも3～6ヶ月です。

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認知症治療におけるレミニール（ガランタミン）の使用

ガランタミン（レミニール）は、AChE の阻害とニコチン性コリン作動性受容体のアロステリック調節（ニコチン性受容体に対するアセチルコリンの効果を増強する）という独自の二重作用機序を持つ新世代のアセチルコリンエステラーゼ（AChE）阻害剤に属します。

実験研究により、ガランタミンにはα-ニコチン性アセチルコリン受容体を介して発現する神経保護作用があることが示されています。in vitroにおいて、ガランタミンはグルタミン酸およびβ-アミロイドの神経毒性作用からニューロンを保護し、低酸素状態に対する抵抗性を高めます。

ガランタミン（レミニール）は、アルツハイマー病および混合型認知症に良好な治療効果をもたらします。国内外の臨床試験において、この薬剤が軽度および中等度の認知症患者の認知機能と行動を改善することが証明されています。

混合型認知症におけるガランタミンの効果は、数多くの試験で評価されています。混合型認知症の高齢患者におけるガランタミンの良好な忍容性と、長期治療（24～36ヶ月）中の認知機能障害の相対的な安定性も実証されています。初期の認知機能改善は少なくとも1年間維持されるというエビデンスもあります。

M. Raskind ら (2004) は、長期治療（36ヶ月）を受けているアルツハイマー病患者におけるガランタミンの有効性を検証した二重プラセボ対照試験を実施しました。その結果、軽度から中等度の認知症患者において、80%の症例でプラセボ群と比較して認知症の進行速度が約50%低下することが示されました。このように、ガランタミンはアルツハイマー病の進行を有意に遅らせることが示唆されています。

認知症に対するガランタミン療法の開始が早ければ早いほど予後は良好であり、早期診断の重要性を示しています。様々な研究において、発症から継続的に薬物治療を受けた患者は、一般的に長期予後が良好であることが示されています。

また、ガランタミンによる治療を 5 か月続けた後、認知症の初期レベルに関係なく、患者の ADL スケールでの日常活動が大幅に改善されることも示されています。

ガランタミン療法は、患者の生活の質を向上させるだけでなく、ケアを容易にし、介護者の心理的負担を含む負担を軽減します。提示されたデータは、ガランタミンの行動障害に対する効果を分析した結果によって裏付けられています。ガランタミン療法は、アルツハイマー病および混合型認知症の進行を遅らせることが明らかになりました。患者の忍容性も高く、患者の家族が介護に伴う負担を大幅に軽減するとともに、治療費も削減できます。アルツハイマー型認知症の治療において、ガランタミンは第一選択薬として妥当な選択肢と言えるでしょう。

ドネペジルはピペリジン誘導体であり、特異性が高く可逆的な中枢アセチルコリンエステラーゼ阻害剤です。高いバイオアベイラビリティと長い半減期を有し、1日1回の投与が可能です。軽度から中等度の認知症患者を対象とした多施設共同二重盲検プラセボ対照試験でその有効性が確認されています。治療は5mgを1日1回（夕方）投与することから開始し、忍容性が良好であれば4週間後に1日1回10mg（夕方）に増量します。治療期間は、治療効果が消失するまで3ヶ月以上とします。

グルタミン酸療法

近年、アルツハイマー病の根底にある神経変性過程には、コリン作動系だけでなく、他の神経伝達物質系、特にグルタミン酸作動系も関与しているという説得力のある証拠が得られています。

メマンチンは、学習・記憶過程において重要な役割を果たすグルタミン酸作動性神経系の調節薬であり、神経保護作用も有します。ロシア、米国、そしてヨーロッパの複数の国で臨床試験に合格しています。この薬は、軽度および中等度の認知症、そしてアルツハイマー病に起因する重度の認知症の患者の治療に適応があります。認知機能の改善に加え、運動障害にも効果があり、患者の自発的な活動レベルの向上、集中力の向上、そして知的活動のペースの加速をもたらします。

重度認知症患者において、セルフケア能力（トイレ、食事、セルフケア）が改善し、行動障害（攻撃性、不安、無関心）の重症度が低下します。本剤は良好な忍容性と重篤な副作用がないことが確認されています。1日用量は20mg（朝と昼に10mgずつ）です。治療は5mg（朝1回）から開始し、5日ごとに1日用量を5mgずつ（2回に分けて）増量し、治療用量に達します。治療期間は少なくとも3ヶ月です。

向知性薬

ピラセタムは、アセチルコリンの放出を刺激することで脳の代謝と認知機能を改善するピリチノールですが、アルツハイマー型認知症の治療において有意な効果が示されたことはありません。さらに、これらの薬剤を高用量で服用すると、神経伝達物質の枯渇により悪影響が生じる可能性があります。

血管薬

最近まで、血管系薬剤の治療効果に関する信頼できるデータは存在しませんでした。しかし、アルツハイマー病におけるニセルゴリンの臨床効果を研究したところ、6ヶ月および12ヶ月の使用後、3つの異なる評価尺度に基づいて患者の状態に統計的に有意な改善が見られました。この薬剤の治療効果は、脳血流を増加させ、脳のエネルギー代謝を改善する能力に関連しています。標準用量（1日30mg、10mgを1日3回）では、この薬剤は深刻な副作用を引き起こしませんでした。ニセルゴリンは、高齢患者やアルツハイマー病と血管性認知症を併発している患者に対する追加治療として推奨されています。

神経栄養薬

過去10年間に得られた、神経栄養成長因子欠乏が原発性神経変性疾患（主にアルツハイマー病）の病因に関与しているという証拠に基づき、神経栄養薬を用いた治療戦略が開発されました。神経成長因子およびその他の神経栄養成長因子が脳細胞のアポトーシスの進行を阻害することが確立されているため、神経栄養薬の使用はアルツハイマー病の神経保護療法において極めて重要です。神経栄養薬は、一方では機能活性を高め、損傷を受けていないニューロンとシナプスを保護し、他方では認知機能を改善します。この分野における重要な実験的成果にもかかわらず、神経成長因子を含み、血液脳関門を通過できる末梢投与可能な薬剤は未だ存在しません。

セレブロリジン

セレブロリジンが神経成長因子と同様の神経栄養作用を持つことが発見されたことで、この薬剤への新たな関心が高まっています。セレブロリジンは、長年にわたり脳卒中やその他の脳血管疾患の治療に神経学の分野で広く用いられてきました。セレブロリジンは、アミノ酸と低分子量の生理活性神経ペプチドで構成されています。脳の代謝を調節し、神経保護作用と神経特異的な活性を示します。また、異常なアミロイド形成の進行を遅らせ、神経膠細胞の活性化と炎症性サイトカインの産生を抑制し、脳細胞のアポトーシスを阻害し、幹細胞（ニューロン前駆細胞）の形成、樹状突起の成長、シナプス形成を促進します。これにより、アルツハイマー病における神経変性や神経細胞死につながる病因メカニズムの発現を抑制します。

神経成長因子とは異なり、セレブロリジンオリゴペプチドは血液脳関門を容易に通過し、薬剤の末梢投与の条件下で脳の神経系とシナプス系に直接効果を発揮します。

アルツハイマー病治療におけるセレブロリジン療法の有効性は、0.9%塩化ナトリウム溶液100 mlにセレブロリジン20～30 mlを溶解した静脈内投与（1コース20回）によって実証されています。初回投与量は0.9%塩化ナトリウム溶液100 mlに対しセレブロリジン5 mlです。その後3日間かけて徐々に増量し（1日5 mlずつ）、推奨治療量まで増量します。セレブロリジン療法を年に1～2回行うことは、コリン作動薬またはグルタミン酸作動薬と併用する、軽度から中等度のアルツハイマー病認知症患者に対する複合病態療法の一環です。

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抗酸化物質

酸化ストレスは現在、アルツハイマー病を含む様々な神経変性プロセスの主な原因の一つと考えられています。アルツハイマー病に対する抗酸化療法の開発には、2つの方向性があります。「外部」抗酸化物質（外因性または内因性）の利用と、細胞内抗酸化システムの刺激です。いくつかの「外部」抗酸化物質（ビタミンEとその合成類似体、イチョウ葉エキス、セレギリンなど）の有効性に関する研究は、明確な結果をもたらしていません。

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抗アミロイド治療戦略

アルツハイマー病の主要な発症メカニズム（異常なアミロイド形成）を標的とした抗アミロイド療法は、現在も開発または臨床試験の段階にあります。

主な治療の方向：

• 前駆体タンパク質からのβアミロイド形成の減少;
• ベータアミロイドの可溶性形態から凝集型（神経毒性）形態への移行を遅らせる;
• 神経毒性を持つβアミロイド凝集体の除去。

アルツハイマー病の抗アミロイド治療開発における根本的に新しい方向性は、APPトランスジェニックマウスをヒトβアミロイドを含む血清で繰り返し免疫することにより、脳内のβアミロイド含有量を減少させるというアイデアに基づいています。この免疫によりβアミロイドに対する抗体が産生され、脳からこのタンパク質の沈着物を除去することが促進されます。もう一つのアプローチは、βアミロイドペプチドに対する抗体を末梢に投与すること（受動免疫）です。

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抗炎症療法およびホルモン補充療法

抗炎症療法（非ステロイド性抗炎症薬）とホルモン補充療法（エストロゲン製剤）は、現在も臨床試験段階にあります。これらの治療法の開発の根拠となったのは、抗炎症療法（非ステロイド性）またはエストロゲン製剤を長期服用した人のアルツハイマー病発症率が有意に低下したことを示す疫学データです。

生産的な精神病理学的障害および行動障害により、患者の診察、治療およびリハビリテーション措置の実施、患者のケアに困難が生じる可能性があり、そのためその治療は特別な意味を持ちます。

アルツハイマー病患者の入院の適応となるのは、認知機能障害よりも精神病理学的および行動学的症状の方が多い。行動障害（無目的な活動、外出の試み、攻撃性など）は、患者本人と介護者双方の生活の質を著しく低下させ、患者のケアにかかる費用を統計的に有意に増加させる。

認知症患者の治療においては、精神病症状、特に錯乱状態の原因を正しく評価することが極めて重要です。せん妄、錯乱、その他の外因性精神病状態は、通常、認知症患者が他の要因、特に併発する身体疾患や慢性疾患の悪化、あるいは薬物中毒やその他の中毒の結果として発症します。外因性疾患が発現する症例においては、必ず（必要な臨床検査および臨床検査を含む）原因を徹底的に解明し、適切な治療措置によって除去する必要があります。

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精神障害の診断と患者の治療

アルツハイマー病では、精神薬は細心の注意を払って使用する必要があります。向精神薬の不適切な処方は、認知症の症状を悪化させ、健忘性錯乱を引き起こす可能性があります。多くの場合、こうした影響は、抗コリン作用を持つ薬剤（例えば、三環系抗うつ薬（TA））、神経遮断薬、β遮断薬、ベンゾジアゼピン系薬剤、催眠鎮静薬などの使用と併発するため、これらの薬剤の処方を（可能な限り）避けることが、アルツハイマー病の薬物治療の原則の一つです。

神経遮断薬は、重度の行動症状または精神病症状を有する患者にのみ使用すべきであり、コリン作動性作用を持たない薬剤を処方することができます。TAはこのような患者には禁忌であり、睡眠薬を含むベンゾジアゼピン誘導体は短期間処方することができます。神経遮断薬は、重度の攻撃性がある場合にのみ使用されます。チオリダジンは20～100 mg/日を単剤療法として、またはセロトニン再取り込み阻害薬との併用療法として処方されます。ハロペリドールの短期投与（2.5 mgを1日2回筋肉内投与）は、重度の興奮および攻撃性がある場合（3～5日以内）にのみ、入院下で可能です。

非定型抗精神病薬は、高齢患者に対して低用量でも臨床的に有効な量を投与すると、錐体外路症状やコリン作動性の副作用をほとんど引き起こさないため、従来の神経遮断薬に比べて大きな利点があります。

リスペリドンは0.5～1mg/日の用量で処方されます。必要に応じて、1.5～2mg/日（2回に分けて）に増量できます。クエチアピンは25～300mg/日（最適用量は100～200mg/日）を朝と夕方の2回に分けて処方されます。

これらの薬剤は3～4週間処方され、精神病および行動障害の症状が治まった後、1～2週間かけて徐々に投与量を減らし、その後投与を中止します。投与中止または投与量減少後に精神病症状が再発または悪化した場合は、以前の治療用量で治療を継続します。

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アルツハイマー型認知症を予防するには？

アルツハイマー病の予防法はまだ確立されていません。発症の危険因子としては、高齢、家族内の高齢者の二次認知症、アポリポプロテインE遺伝子の存在などが挙げられます。また、発症の可能性のある要因としては、外傷性脳損傷や甲状腺疾患、母親の教育水準の低さ、患者出産時の高齢などが挙げられます。さらに、推定因子としては、ストレス要因への長期的曝露、飲料水中のアルミニウム濃度の上昇などが挙げられます。

喫煙、非ステロイド性抗炎症薬およびエストロゲンの長期使用、少量のアルコールの定期的な摂取は、病気を発症する可能性を減らす要因として作用する可能性があります。

アルツハイマー病における認知症の経過と予後

アルツハイマー病の自然経過は、認知機能および「非認知機能」の着実な低下を特徴とします。診断から死亡までの平均期間は9年ですが、これは非常にばらつきがあります。最終的には患者は寝たきりとなり、全面的な介護が必要になります。死亡は併発疾患（例：肺炎）による場合が多く見られます。高齢者、男性、日常生活活動の障害が重度、重度の認知症、重度の失語症を患う患者では、死亡率がより高くなります。人種、婚姻状況、教育水準は生存率に大きな影響を与えません。臨床データに基づいて、将来の平均余命や患者を介護施設に入所させる時期を予測できるアルゴリズムが開発されています。また、薬物療法が生存率や生活の質に与える影響を評価することも可能になります。