小児のスカルラティーナ

猩紅熱は、全身の中毒、喉の痛み、皮膚の発疹などの症状を伴う急性感染症です。

成人の猩紅熱には独自の特徴があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

原因 小児猩紅熱

猩紅熱は、外毒素を産生するA群連鎖球菌によって引き起こされますが、猩紅熱の発症に決定的な役割を果たすのは抗毒素免疫です。感染時に抗毒素免疫がない場合、猩紅熱が発症し、抗毒素免疫が存在する場合、扁桃炎や咽頭炎といった他の病態を呈します。

[ 4 ], [ 5 ]

病因

猩紅熱の臨床像の発達は、連鎖球菌の毒性、敗血症性、アレルギー性の影響と関連しています。

• 中毒線は、発熱、発疹、頭痛、嘔吐など、一般的な中毒の症状として現れます。
• 敗血症性病変は、入口ゲートの部位の化膿性および壊死性変化と化膿性合併症によって現れます。
• アレルギー性の病因は、β溶血性連鎖球菌に対する体の過敏症によって引き起こされます。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

症状 小児猩紅熱

猩紅熱の潜伏期間は2～7日です。猩紅熱の症状は、体温の上昇、嚥下時の喉の痛み、頭痛、そして時折の嘔吐といった急性症状として現れ始めます。発症から数時間後、顔面、体幹、四肢に猩紅熱の症状が現れ、充血した皮膚を背景にピンク色の点状の発疹が現れます。顔面では、発疹は頬に現れますが、鼻唇三角には発疹がありません。患者の外見は特徴的で、輝く目、明るくわずかに腫れた顔、頬は赤く腫れ上がり、淡い鼻唇三角（フィラトフ三角）と鮮やかなコントラストを成しています。皮膚の自然なひだ、体の側面では、特に下腹部、四肢の屈筋面、脇の下、肘のひだ、鼠径部で、発疹はより鮮やかになります。発疹と出血性の浸出が集中した結果として、ここには暗赤色の線が現れることがよくあります (パスティア徴候)。

発疹の個々の要素は粟粒性で、ピンの頭ほどの小さな水疱を形成し、透明または濁った液体が溜まります。重症の場合、発疹はチアノーゼ様色調を呈し、皮膚描記症は断続的で軽度に発現することがあります。猩紅熱では毛細血管透過性が亢進しており、これは駆血帯を装着することで容易に確認できます。発疹は通常3～7日間持続し、消失すると色素沈着は残りません。

発疹が消えた後、発症後1週間目後半から2週間目初めにかけて皮膚の剥離が始まります。顔面では、皮膚が繊細な鱗屑状に剥がれ落ちます。体幹、首、耳では、ふすまのような剥離が見られます。粟粒疹の後では、この剥離はより顕著になります。猩紅熱では、手のひらと足の裏に層状の剥離が見られるのが典型的です。最初は爪の自由端の皮膚にひび割れが生じ、その後、指先から手のひらと足の裏へと広がります。四肢の皮膚は層状に剥がれ落ちます。現在、猩紅熱では、剥離はそれほど顕著ではありません。

猩紅熱の持続的かつ主要な症状の一つは、口腔咽頭の変化です。扁桃腺、口蓋弓、口蓋垂の明るく限定的な充血は、硬口蓋粘膜まで広がりません。発症初日には、点状の粘膜炎が見られることが多く、出血性となることもあります。口腔咽頭の変化は非常に顕著で、N.F.フィラトフの言葉を借りれば「咽頭の火」、「燃えるような咽頭痛」と呼ばれます。

猩紅熱に伴う狭心症は、カタル性狭心症、濾胞性狭心症、ラクナ性狭心症などがありますが、特に壊死性狭心症を特徴としています。壊死の程度は様々で、壊死は浅い島状に広がる場合もあれば、深い扁桃腺表面を完全に覆う場合もあります。また、扁桃腺を越えて、弓状扁桃、口蓋垂、鼻粘膜や咽頭粘膜にまで広がることもあります。壊死の色は、しばしば汚い灰色または緑がかった色をしています。7～10日ほどでゆっくりと消失します。カタル性狭心症と濾胞性狭心症は4～5日で治まります。

中咽頭病変の重症度に応じて、所属リンパ節が関与する場合もあります。所属リンパ節は触診すると密度が高まり、痛みを伴います。扁桃リンパ節と前頸リンパ節が最初に腫大します。

発症初期には、舌は乾燥し、灰褐色の舌苔で覆われます。2～3日目には舌の先端と側面が薄くなり始め、鮮やかな赤色になり、乳頭が突出して腫れ上がり、ラズベリーのような舌になります。「ラズベリー舌」「乳頭状舌」「猩紅熱舌」などと呼ばれます。この症状は3日目から5日目にかけて顕著に現れ、その後舌の明るさは低下しますが、長期間（2～3週間）にわたり乳頭の腫れが見られることがあります。

通常、中毒症状は体温の上昇、無気力、頭痛、そして繰り返す嘔吐として現れます。重症の場合、体温は40℃まで上昇し、激しい頭痛、繰り返す嘔吐、無気力、時には興奮、せん妄、痙攣、髄膜炎症状が現れることもあります。現代の猩紅熱では、体温が正常で中毒症状を伴わない場合が多くあります。

猩紅熱の発症初期には、白色皮膚描記症は潜伏期が長く（10～12分）、顕在期が短く（1～1.5分）なります（健康な人では、潜伏期は7～8分、顕在期は2.5～3分です）。その後、潜伏期は短くなり、顕在期はより持続的になります。

末梢血中に左方偏移を伴う好中球増多が認められ、ESR が上昇している。

フォーム

猩紅熱は、種類、重症度、経過によって分類されます。種類によって、定型猩紅熱と非定型猩紅熱に区別されます。

• 典型的な形態には、中毒、喉の痛み、発疹など、猩紅熱の特徴的な症状をすべて伴うものが含まれます。

典型的な病型は、軽症、中等症、重症に分けられます。重症度は、中毒症状と口腔咽頭の局所炎症変化の重症度によって決定されます。近年、猩紅熱はほとんどの場合軽症で、中等症の症例は少なくなっています。重症はほとんど観察されません。

• 非定型には、軽度の臨床症状を伴う軽度の潜伏型と、中咽頭以外の場所に原発病変を伴う咽頭外型（熱傷、創傷、産後）があります。咽頭外型猩紅熱では、侵入部位に発疹が現れ、より激しい症状が現れ、発熱、嘔吐といった中毒症状が見られます。咽頭痛は見られませんが、中咽頭粘膜の軽度の充血が見られる場合があります。侵入部位には局所リンパ節炎が見られ、典型的な猩紅熱よりも軽度です。
• 最も重篤な形態である出血性および高毒性性も非定型として分類できます。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

診断 小児猩紅熱

小児における猩紅熱の典型的な症例では、診断は難しくありません。突然の急性発症、発熱、嘔吐、嚥下時の咽頭痛、頬弓、扁桃腺、口蓋垂の限定的な充血、皮膚の充血を伴うピンク色の点状発疹、淡い鼻唇三角、頸部所属リンパ節腫脹は、猩紅熱の臨床診断の根拠となります。補助的な検査として、末梢血検査所見が挙げられます。好中球増多、軽度の左方偏移、赤沈亢進がみられます。

猩紅熱の診断は、潜伏期の場合や患者の入院が遅れた場合に困難になります。

潜伏性の猩紅熱では、口腔咽頭の限定的な充血、リンパ節炎の兆候、白色皮膚描記症、および末梢血像が診断上重要です。

入院が遅れた場合、長期にわたる症状が診断上重要です。舌乳頭肥大を伴う「ラズベリー舌」、点状出血、皮膚の乾燥と剥離などが挙げられます。このような症例では、疫学的データ、例えば他の連鎖球菌感染症の患者との接触の有無が非常に重要です。

猩紅熱の診断を臨床検査で確定するためには、口腔咽頭粘液培養でβ溶血性連鎖球菌を分離し、抗ストレプトリジン-O抗体、その他の酵素、および連鎖球菌抗毒素の力価を測定することが重要です。猩紅熱は、偽結核、エルシニア症、猩紅熱様症候群を伴うブドウ球菌感染症、中毒性アレルギー性疾患、麻疹、髄膜炎菌血症、エンテロウイルス性発疹などと鑑別されます。

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

処理 小児猩紅熱

猩紅熱の患者は臨床的および疫学的兆候に応じて入院します。

• 猩紅熱の重症型、または患者を隔離して自宅で療養するための環境を整えることが不可能な場合は、入院が必須です。猩紅熱の患者は、2～4人用のボックスまたは病棟に収容され、同時に他の患者が入れ替わります。新規入院患者と回復期患者との接触は絶対に避けてください。退院は、抗生物質療法終了後、臨床的適応に基づいて行われます。通常は発症から7～10日目です。
• 軽症および中等症の患者は自宅で治療を行います。自宅で治療する場合は、患者を別室に隔離し、患者のケアにあたっては衛生管理（適切な消毒、食器の個別管理、家庭用品の個別管理など）を遵守する必要があります。急性期には、安静を徹底してください。特に発症後数日間は、十分な量のビタミンを含む、栄養バランスの取れた食事と、機械的刺激の少ない食事を提供する必要があります。

猩紅熱の場合、抗生物質療法が適応となります。禁忌がない限り、ペニシリンが第一選択の抗生物質です。抗生物質療法の期間は5～7日間です。

トミサイドはグラム陽性球菌に対して特異的な殺菌効果を有します。本剤は1回10～15mlを1日5～6回、うがい薬として外用します。

小児の猩紅熱を家庭で治療する場合、フェノキシメチルペニシリンを1日50,000IU/kgの用量で4回に分けて経口投与します。病院では、ペニシリンを2回に分けて筋肉内投与する方が適切です。重症の場合は、ペニシリンの1日投与量を100mg/kg以上に増量するか、第三世代セファロスポリン系薬剤に切り替えます。抗生物質と同時にプロバイオティクス（アシポールなど）も処方されます。

防止

猩紅熱の特異的な予防法は未だ確立されていません。予防策としては、猩紅熱およびその他の連鎖球菌感染症の患者を早期に発見し、隔離することが挙げられます。ガイドラインによると、猩紅熱の患者は臨床症状の発現から7～10日間隔離されますが、回復した患者は様々な合併症の可能性を考慮し、発症から22日後に小児施設への入所が許可されます。猩紅熱の流行に伴うその他の連鎖球菌感染症（扁桃炎、咽頭炎、溶連菌性皮膚炎など）の患者も22日間隔離されます。

接触者における猩紅熱およびその他の呼吸器系レンサ球菌感染症の予防には、トミサイドの使用が適応となります。トミサイドは、うがい薬（または咽喉洗浄薬）として使用されます。1回のうがいには、10～15ml、咽喉洗浄には5～10mlを使用します。1日4～5回、食後に5～7日間使用します。

猩紅熱は現在、ほぼ例外なく軽症で発症し、特に抗菌薬による治療と適切なレジメンの遵守を行えば合併症は起こらないため、猩紅熱に罹患した患者に対する定められた隔離期間は短縮可能です。私たちの見解では、猩紅熱の患者は発症後10～12日以内に隔離し、その後は組織化された集団に入院させるべきです。

[ 19 ]

予測

合理的に実施された治療（再感染が排除される条件下での早期のペニシリン療法）による予後は良好であり、病気の経過は順調で、合併症はほとんど発生しません。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]