咽頭瘢痕化膿症：原因、症状、診断、治療

猩紅熱は、周期的な経過、全身の中毒、喉の痛み、小さな斑点状の発疹、化膿性敗血症性合併症の傾向を特徴とする急性感染症です。

17世紀末、T.シデナムはこの疾患を「猩紅熱（scarlatina）」と名付け、初めて正確な臨床的記述を行いました。18世紀と19世紀には、フランスの医師A.トルソーとP.ブルトノーが、ヨーロッパ全土を席巻した流行の観察に基づき、猩紅熱の詳細な臨床的記述と、麻疹やジフテリアとの鑑別診断を確立しました。

咽頭猩紅熱の疫学。猩紅熱は世界中のすべての国でよく見られます。感染源は、猩紅熱、連鎖球菌性扁桃炎、鼻咽頭炎（病気全体を通して感染性）の患者、およびA群溶血性連鎖球菌の保菌者です。7～10日後にペニシリンを使用すると、連鎖球菌が排除され、患者は他者に対して安全になります。合併症が発生すると、感染期間が延長します。軽症および非定型猩紅熱の患者は、認識されていないため、大きな疫学的危険をもたらします。感染の主な伝播経路は空気感染です。連鎖球菌は外部環境では生存可能であるにもかかわらず、体外では病原性と感染力を急速に失うため、感染は患者とかなり近い距離、例えば同じ部屋（病棟）にいる場合にのみ発生します。患者と共用する家庭用品を介して感染する可能性もあります。猩紅熱は、就学前児童および学童期の児童に最も多く見られ、発生率は秋から冬にかけて最も高くなります。

猩紅熱に対する免疫は、抗毒素作用と抗菌作用を特徴とし、発病そのものだけでなく、いわゆる家庭内免疫によっても獲得されます。家庭内免疫は、連鎖球菌による反復感染によって引き起こされ、軽度でしばしば不顕性感染として発症します。免疫力が不十分な場合、猩紅熱は再発しやすく、その頻度は20世紀末に増加しました。

咽頭猩紅熱の原因。猩紅熱の原因物質は、A群の毒素産生性β溶血性連鎖球菌です。猩紅熱患者の咽頭にこの菌が常に存在することは、1900年にバギンスキーとゾンマーフェルトによって確立されました。IGSavchenko（1905）は、連鎖球菌（赤血球向性、猩紅熱）毒素を発見しました。1923年と1938年、ディック夫妻（G.DickとG.Dick）は、猩紅熱毒素の投与に対する身体の反応パターンを研究し、その結果に基づいて、猩紅熱の診断において重要な役割を果たした、いわゆるディック反応を開発しました。これらの著者によって得られた結果の要点は次のとおりです。

1. 猩紅熱に罹患したことのない人に猩紅熱外毒素を投与すると、猩紅熱の初期症状の特徴が発現する。
2. 毒素を皮内投与すると、猩紅熱にかかりやすい人に局所反応を引き起こします。
3. 猩紅熱に対して免疫のある人の場合、毒素は血液中に存在する特定の抗毒素によって中和されるため、この反応は陰性となります。

咽頭猩紅熱の病因。猩紅熱狭心症における病原体の侵入口は、扁桃腺粘膜です。病原体はリンパ管と血管を通して所属リンパ節に侵入し、炎症を引き起こします。病原体の毒素が血液中に浸透し、発症後2～4日で顕著な中毒症状（発熱、発疹、頭痛など）が現れます。同時に、微生物のタンパク質成分に対する体の感受性が高まり、2～3週間後にいわゆるアレルギー反応（蕁麻疹、顔面腫脹、好酸球増多など）として現れることがあります。これは、過去に連鎖球菌感染症に感作された小児で特に顕著で、発症後数日で発症することがよくあります。

病理学的解剖。K.ピルケによれば、猩紅熱病原体の一次侵入部位は一次猩紅熱病巣と呼ばれ、その一次局在部位は口蓋扁桃である（MAスクヴォルツォフ（1946年）によれば、症例の97%）。このプロセスは扁桃腺の陰窩から始まり、そこから滲出液と連鎖球菌の集積が見られる。その後、陰窩を取り囲む実質に壊死帯が形成され、多数の病原体が健康な組織に侵入して扁桃腺のさらなる破壊を引き起こす。壊死プロセスが停止すると、その境界に反応性の白血球幹（扁桃腺のリンパ節組織の骨髄化生）が形成され、感染のさらなる拡大を防ぐ。発症後数日間は、一次感染巣周囲の組織に反応性浮腫と線維性滲出液が発生し、血液、リンパ管、リンパ節への細菌の侵入も起こります。一次感染巣と同様の変化が所属リンパ節にも観察され、壊死、浮腫、線維性滲出液、骨髄化生が認められます。極めて稀ですが、一次感染巣がカタル性炎症の様相を呈することがあり、これが真の疾患を覆い隠し、疫学的危険性を著しく高めます。猩紅熱の特徴である発疹は、組織学的に特異的ではありません（充血巣、血管周囲浸潤、軽度の炎症性浮腫）。

咽頭猩紅熱の症状。潜伏期間は1〜12日（通常は2〜7日）です。中等度の重症度の典型的な症例では、ほとんどの場合、体温が39〜40℃に急上昇し、吐き気、嘔吐、悪寒、嚥下時の痛みが現れます。発症後数時間で全身状態は著しく悪化します。最初の10〜12時間は皮膚は清潔ですが、乾燥して熱くなります。発疹は1日目の終わりまたは2日目の初めに現れます。通常、発疹は首から始まり、胸の上部、背中に広がり、すぐに全身に広がります。腕と太ももの内側、鼠径部のひだ、下腹部には、よりはっきりと現れます。皮膚の自然なひだの部分では、より顕著な広がりが見られます。そこには、多くの点状出血がよく見られ、押しても消えない暗赤色の縞模様を形成します（パスティア症状）。猩紅熱はまた、反対の現象、つまり顔、鼻、唇、顎の中央に発疹がないことも特徴としています。ここでは、猩紅熱の特徴的な徴候であるフィラトフ三角（顔の残りの部分の明るい充血と比較して、これらの形成物が青白い）が見られます。点状出血の出現も特徴的で、特に皮膚のひだや摩擦の場所に顕著です。点状出血の出現は毛細血管の毒性による脆弱性によって引き起こされ、これは皮膚をつまむか、肩に止血帯を巻くことで検出できます（コンチャロフスキー・ルンペル・レーデ症状）。

血液検査では、赤血球数およびヘモグロビン数に顕著な変化は認められません。猩紅熱の初期症状は、白血球増多（10～30×10 ⁹ /L）、好中球増多（70～90%）、白血球組成の顕著な左方偏移、赤沈（30～60mm/h）の上昇を特徴とします。発症時には好酸球数は減少しますが、その後、連鎖球菌タンパク質に対する感作が進行するにつれて（発症6日目から9日目にかけて）、好酸球数は15%以上に増加します。

発疹は通常3～7日間続き、その後消失し、色素沈着は残りません。皮膚の剥離は通常、発症後2週目から始まり、発疹が大量にある場合はそれより早く、時には発疹が消失する前でさえ始まります。体温は短時間の融解とともに低下し、発症後3～10日目には正常に戻ります。舌は発症後2日目からプラークが消失し始め、前述のように乳頭が肥大した鮮やかな赤色（「ラズベリー」舌）となり、10～12日間その状態が続きます。

猩紅熱の特徴的かつ最も持続的な症状は扁桃炎で、その症状は一般的な扁桃炎とは異なり、非常に急速に進行し、顕著な嚥下困難と咽頭の灼熱感が特徴です。扁桃炎は、病気のごく初期の侵襲期に発生し、境界が明瞭な鮮やかな充血（紅斑性扁桃炎）として現れます。病気の初期には、舌は青白く、先端と縁が充血していますが、1週間以内に完全に赤くなり、深紅色になります。中等度の猩紅熱では、粘膜の表面壊死を伴うカタル性扁桃炎が発生します。より重篤な猩紅熱で観察される壊死性扁桃炎は、病気の2～4日目以降に発症します。壊死の広がりと深さは、病状の重症度によって決まります。重症例（現在では非常にまれ）では、扁桃腺を越えて弓状口蓋、軟口蓋、口蓋垂に広がり、特に小児ではしばしば鼻咽頭にまで広がります。猩紅熱プラークは凝固組織の壊死を示し、ジフテリアプラークとは異なり、粘膜レベルを超えて隆起することはありません。扁桃炎は4～10日間（壊死を伴う）持続します。所属リンパ節の腫脹はより長期間持続します。

典型的な中等度の猩紅熱に加えて、潜伏性、高毒性、頬外性猩紅熱といった非定型もあります。潜伏性猩紅熱では、すべての症状が弱く発現し、体温は1～2日間正常またはわずかに上昇し、全身状態に異常はなく、発疹や舌の変化がみられない場合もあります。しかし、このような分化度の低い猩紅熱の感染力は非常に高く、患者にほとんど気づかれないため、感染拡大のリスクは最も高くなります。高毒性猩紅熱は、中毒が急激に進行し、初日に危機的なレベルに達し、主要な形態学的症状がまだ十分に発現していない段階で、患者の死（発病前死）につながる可能性があります。頬外性猩紅熱は、体のいずれかの部位の傷や火傷が溶血性連鎖球菌に感染した場合に発症します。潜伏期間は1～2日で、感染部位の近傍に局所リンパ節炎が発生し、咽頭痛はないか軽度です。

猩紅熱の合併症は、病気の重症度に関係なく発生する可能性があります。合併症は早期と晩期に分けられます。猩紅熱の初期段階で発生する早期合併症には、リンパ節の化膿を伴うこともある顕著なリンパ節炎、中耳の構造の顕著な破壊を伴う耳炎、乳様突起炎、副鼻腔炎、小関節の滑膜炎などがあります。晩期合併症は通常、病気の発症から3～5週目に発生し、アレルギー性心筋炎、びまん性糸球体腎炎、漿液性多発性関節炎、化膿性合併症として現れます。病気の3～4週目には、再感染（別の血清型のA3群溶血性連鎖球菌）によって猩紅熱が再発する可能性があります。

診断は、疫学的データ（猩紅熱患者との接触）、臨床検査および臨床検査データ、そして猩紅熱の特徴的な症状（発疹、ラズベリー舌、咽頭痛、皮膚の剥離）の考慮に基づいて行われます。猩紅熱は血液の変化を特徴とします。具体的には、赤沈（ESR）の上昇、白血球増多、白血球組成の左方偏移を伴う好中球増多、発症4日目から9日目の間に好酸球増多がみられ、重症の場合は好中球の空胞化および顆粒化が見られます。尿中には、微量のタンパク質と新鮮赤血球がしばしば認められます。潜伏性および頬外性猩紅熱では診断が困難です。場合によっては、細菌学的および免疫学的診断法が用いられます。

鑑別診断では、麻疹、水痘、またブドウ球菌感染症の前駆期に「猩紅熱」の発疹が現れる可能性があることを考慮する必要があります。

猩紅熱は、早期発見と適切な治療によって、ほとんどの場合、予後は良好です。猩紅熱の重症型や壊疽性壊死性扁桃炎の場合、予後は慎重なものとなり、場合によっては疑わしいこともあります。

咽頭猩紅熱の治療。軽度の猩紅熱で合併症を伴わず、自宅で隔離できる場合は入院しない場合があります。それ以外の場合は、感染症科への入院が必要です。軽症の場合、安静期間は5〜7日、重症の場合は最大3週間です。局所的には、重炭酸ナトリウム、フラシリン（1：5000）、過マンガン酸カリウムの薄いピンク色の溶液、セージ、カモミールなどの煎じ薬でうがいをします。ペニシリンは、500,000〜1,000,000単位/日を8日間筋肉内投与するか、ビシリン-3（5）を単回投与するか、フェノキシメチルペニシリンを経口投与します。ペニシリン系薬剤に不耐性がある場合は、エリスロマイシン、オレアンドマイシン、その他の連鎖球菌に有効な抗生物質を使用します。腎合併症がある場合は、スルホンアミド系薬剤の使用は避けてください。減感作療法、抗ヒスタミン療法、そして必要に応じて解毒療法を行うことが推奨されます。中毒性心筋炎、多発性関節炎、または腎炎の場合は、専門医に相談してください。

患者にはビタミンが豊富な完全な食事が必要です。アルブミン尿の場合は、塩分の多い食事、レモン入りのお茶、新鮮な果物のジュースなどを摂取してください。

回復後は、血液検査と尿検査の継続が必須となります。

児童養護施設における予防措置としては、施設内の定期的な換気、湿式清掃、玩具の消毒、食器の消毒、使用前の牛乳の煮沸、入所者および職員のβ溶血性連鎖球菌保有検査などが挙げられます。患者の隔離は少なくとも10日間継続され、その後、就学前施設および小学校1～2年生に通う児童はさらに12日間、集団から隔離されます。猩紅熱に罹患した成人は、隔離期間終了後12日間、就学前施設、小学校1～2年生、外科・産科病棟、ミルクキッチン、小児病院および診療所での就労が禁止されます。発生地域では定期的な消毒が実施されます。

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