スカルラティーナ

猩紅熱（ラテン語：scarlatina）は、急性の人為的感染症であり、病原体のエアロゾル伝播による急性発症、発熱、中毒症状、扁桃炎、小点状の発疹を特徴とします。猩紅熱は現在では一般的ではありません。

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疫学

感染源および病原体は、扁桃炎、猩紅熱、その他の呼吸器系連鎖球菌感染症の患者、およびA群連鎖球菌の健康な保菌者です。患者は発症後3週目まで他者にとって最も危険な状態にあります。A群連鎖球菌の保菌者は人口全体に広く分布しており（健康人口の15～20%）、多くの保菌者は長期間（数か月から数年）にわたって病原体を排出します。

猩紅熱は、エアロゾル（空気感染）と接触（食品や家庭内接触）によって感染します。感染は、病人または保菌者との長期にわたる濃厚接触によって起こります。

猩紅熱に対する人間の自然感受性は高い。猩紅熱は、抗毒素免疫を持たない人が、A型、B型、C型の赤血球毒素を産生する毒素産生性連鎖球菌株に感染した場合に発症する。感染後の免疫は型特異的であり、別の血清型のA型連鎖球菌に感染すると、二次感染の可能性がある。

猩紅熱は広く蔓延していますが、温暖で寒冷な気候の地域でより一般的です。1994年から2002年まで、症例の大部分は子供でした（96.4％）。都市部の住民における猩紅熱の有病率は、農村部の住民よりも大幅に高くなっています。猩紅熱の長期および月ごとの発生率の全体的なレベルと動向は、主に組織化されたグループ内の未就学児の発生率によって決まります。毎年、児童養護施設に通う子供は、自宅で育てられた子供よりも3〜4倍多く病気になります。この違いは、人生の最初の2年間の子供のグループで最も顕著であり（6〜15回）、3〜6歳の子供ではあまり顕著ではありません。これらの同じグループでは、健康保菌率が最も高くなっています。未就学施設で1人の症例がある猩紅熱病巣の割合は85.6％でした。

猩紅熱の発生率には、秋冬春の季節性が顕著です。季節的な発生率は、年間に登録される症例の50～80%を占めます。発生率が最低になるのは7月から8月で、最高になるのは11月から12月と3月から4月です。発生率の季節的な増加のタイミングは、組織化されたグループの形成または更新、およびその規模によって決定的に左右されます。グループの規模、その形成と機能の特性（大規模な児童遊園地、軍隊など）に応じて、連鎖球菌感染症の発生率は11～15日後に増加し、その最大率はグループ形成後30～35日で観察されます。就学前の児童施設では、発生率の増加は通常4～5週間後に記録され、発生率はグループ形成後7～8週目に最大になります。年に一度更新される組織化された集団では、猩紅熱の季節的な増加は一回のみ観察されます。二度更新される集団では、発生率の季節的な増加は二回に及び、これは特に軍隊組織に特徴的な特徴です。

猩紅熱の疫学上の特徴として、発生率の周期的な上昇と下降が挙げられます。2～4年間隔に加え、より長い期間（40～45年）の期間が認められ、その後、症例数が著しく増加します。通常、100年間隔で3回の大きな発生率の上昇と下降の周期が記録されています。近年では、流行間期に特徴的な最低発生率（人口10万人あたり50～60人）に達しています。

NI Nisevich (2001) によると、抗生物質の発見とその広範な使用は、20 世紀半ばの猩紅熱の経過と結果の性質に大きな影響を与えました。

20世紀における猩紅熱の経過は、治療法によって変化した。

年	合併症、％	死亡率、％	処理
1903	66	22.4	症状のある
1910	60	13.5	-
1939	54	4.3	スルホンアミド
1940	54	2,3	スルホンアミド
1945	53	0.44	重症型に対するペニシリン療法
1949	28.7	0	全患者に対するペニシリン療法
1953	4.4	0	全患者へのペニシリン療法の義務化と病棟の同時予約

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原因 しょうこうねつ

猩紅熱は、A群β溶血性連鎖球菌（S. pyogenes）によって引き起こされます。

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病因

病原体は咽頭および鼻咽頭の粘膜から人体に侵入しますが、まれに性器の粘膜や損傷した皮膚（頬外猩紅熱）を介して感染することもあります。細菌付着部位に炎症壊死巣が形成されます。感染中毒症候群の発症は、赤血球毒素（ディックス毒素）の血流への侵入、および連鎖球菌細胞壁のペプチドグリカンの作用によって引き起こされます。毒素血症の結果、皮膚や粘膜を含むすべての臓器の小血管が全体的に拡張し、特徴的な発疹が現れます。感染過程の進行過程で抗毒素抗体が産生・蓄積され、毒素が結合することで、中毒症状は弱まり、発疹は徐々に消失します。同時に、血管周囲浸潤と真皮の浮腫が中等度に出現します。表皮は滲出液で飽和状態となり、表皮細胞は角質化し、猩紅熱の発疹が治まった後に皮膚の剥離を引き起こします。手のひらと足の裏の厚い表皮層における剥離が大板状であるのは、これらの領域における角質化細胞間の強固な結合が維持されているためと考えられます。

連鎖球菌細胞壁成分（A群多糖類、ペプチドグリカン、Mタンパク質）および細胞外産物（ストレプトリジン、ヒアルロニダーゼ、DNA分解酵素など）は、DTH反応、自己免疫反応、免疫複合体の形成と固定、血液凝固系の障害を引き起こします。多くの場合、これらは心筋炎、糸球体腎炎、動脈炎、心内膜炎、その他の免疫病理学的合併症の原因と考えられることがあります。口腔咽頭粘膜のリンパ節から、病原体はリンパ管を通って局所リンパ節に侵入します。そこで病原体は蓄積し、壊死巣と白血球浸潤を伴う炎症反応を伴います。その後の細菌血症により、微生物がさまざまな臓器や器官系に侵入し、化膿性壊死プロセス（化膿性リンパ節炎、中耳炎、側頭領域の骨組織の病変、硬膜、側頭洞など）を形成する可能性があります。

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症状 しょうこうねつ

猩紅熱の潜伏期間は1〜10日（通常2〜4日）です。猩紅熱は種類と重症度によって分類されます。発熱中毒症候群、咽頭痛、発疹を伴う猩紅熱が典型的と考えられています。非定型猩紅熱-消失性、咽頭外性（火傷、創傷、産後）、および最も重篤な形態-出血性および高毒性。重症度に応じて、軽度、中等度、重度の形態が区別されます。猩紅熱の典型的な症状は、まず第一に急性発症です。場合によっては、病気の最初の数時間で、体温が上昇し、悪寒、脱力感、倦怠感、頭痛、頻脈が発生し、時には腹痛や嘔吐が起こります。病気の最初の数日間の高熱で、患者は興奮し、陶酔し、動き回り、または逆に、動きが鈍く、無関心で、眠くなります。現代の猩紅熱の経過では体温が低くなる可能性があることを強調しておく必要があります。

患者は発症当初から、嚥下時の咽頭痛を訴えます。診察では、扁桃、弓状扁桃、口蓋垂、軟口蓋、咽頭後壁に、明るく広範囲に充血が見られます（「咽頭炎」）。この充血は通常のカタル性扁桃炎よりも顕著で、粘膜が硬口蓋に移行する部分で著しく限定されています。

濾胞性扁桃炎またはラクナ扁桃炎を発症することがあります。腫大し、急激に充血し、緩んだ扁桃に、粘液膿性、線維素性、または壊死性のプラークが、小さな独立した病巣、あるいはまれに深く広範囲に広がる病巣として現れます。同時に局所リンパ節炎も発症します。前頸リンパ節は密集しており、触診すると痛みを伴います。舌は灰白色のプラークで覆われますが、発症4～5日目には消失し、ラズベリー色の鮮やかな赤色（「ラズベリー舌」）を呈します。舌乳頭は肥大します。猩紅熱の重症例では、唇にも同様の「ラズベリー色」が認められます。この頃には扁桃炎の症状は治まり始めますが、壊死性プラークの消失ははるかに遅いです。心臓血管系では、中程度の血圧上昇を背景に頻脈が判定されます。

皮膚の充血を背景にした猩紅熱の発疹は、病気の1〜2日目に発生します。発疹は病気の重要な診断徴候です。最初は、顔、首、上半身の皮膚に小さな点状の要素が現れ、次に発疹はすぐに手足の屈筋面、胸部と腹部の側面、太ももの内側に移動します。多くの場合、白い皮膚描記症がはっきりと現れます。猩紅熱の重要な徴候は、肘、鼠径部（パスティア症状）、腋窩部など、自然なひだの場所に濃い赤色の縞模様の形で発疹が厚くなることです。時には、多数の合流した小さな点状要素が見つかり、連続した紅斑の像を形成します。顔面では、発疹は明るい充血した頬に現れ、額とこめかみにも比較的軽度に現れます。一方、鼻唇三角部には発疹の要素はなく、淡い色をしています（フィラトフ症状）。手のひらの皮膚を押すと、この部分の発疹は一時的に消えます（手のひら症状）。血管の脆弱性が高まるため、関節のひだの領域、皮膚が摩擦や衣服による圧迫を受ける部位に小さな点状出血が見られます。点状出血に加えて、個々の粟粒様要素が、透明または濁った液体で満たされた小さなピンの頭大の泡の形で現れます。内皮症状（ルンペル・レーデ止血帯、「輪ゴム」、コンチャロフスキー症状）は陽性です。

典型的な猩紅熱の発疹に加え、小水疱や斑状丘疹状の要素が認められることがあります。発疹は発症後3～4日目に遅れて現れる場合もあれば、全く現れない場合もあります。3～5日目には患者の健康状態は改善し、体温は徐々に下がり始め、発疹は薄くなり、徐々に消失します。そして1～2週間後には、細かい鱗屑状の（手のひらと足の裏では大きな板状の）皮膚剥離に置き換わります。

発疹の強さや消失までの時間は様々です。軽度の猩紅熱では、わずかな発疹が現れてから数時間以内に消失することもあります。皮膚の剥離の程度と期間は、先行する発疹の量に正比例します。

中毒性敗血症型は、猩紅熱の典型的な型と考えられています。この型の成人における猩紅熱の症状は、ほとんど認められません。特徴的な症状は、急速な高体温、急速な血管不全（心音の鈍化、血圧の低下、脈の鈍化、四肢の冷え）、皮膚出血です。数日後には、感染性アレルギー性（心臓、関節、腎臓の障害）または敗血症性（リンパ節炎、壊死性扁桃炎、中耳炎など）の合併症が発生します。

咽頭外（頬外）猩紅熱

感染門脈とは、皮膚病変（火傷、創傷、産道、連鎖球菌性皮膚炎の病巣など）の部位を指します。発疹は病原体の侵入部位から広がる傾向があります。このまれな病型では、中咽頭および頸部リンパ節に炎症性変化は認められません。リンパ節炎は感染門脈付近で発生します。

猩紅熱の潜伏期。成人に多くみられる。軽度の中毒症状、口腔咽頭のカタル性炎症、少量で淡い発疹が出現し、すぐに消失する。成人では、重篤な病状（中毒性敗血症型）に至る可能性がある。

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合併症とその結果

合併症の発症機序は、アレルギー、再感染、重複感染という3つの要因に基づいています。最も一般的な合併症としては、化膿性壊死性リンパ節炎、化膿性中耳炎、副鼻腔炎、化膿性関節炎、そして成人に多く見られる感染性アレルギー性合併症（びまん性糸球体腎炎、心筋炎、滑膜炎）が挙げられます。

他の専門医に相談する適応

• 耳鼻咽喉科医（中耳炎、副鼻腔炎）。
• 外科医（化膿性リンパ節炎）。
• リウマチ専門医（化膿性リンパ節炎）。

診断 しょうこうねつ

猩紅熱の臨床診断は、以下のデータに基づいて行われます。

• 病気の急性発症、発熱、中毒;
• 急性カタル性、カタル性化膿性または壊死性扁桃炎;
• 皮膚の自然なひだに、点状の発疹が豊富に現れる。

猩紅熱の臨床検査では、以下の変化が記録されます。

• 左方移動を伴う好中球増多、ESR上昇。
• 感染部位から採取した材料を血液寒天培地に播種すると、β溶血性連鎖球菌が大量に増殖する。
• 連鎖球菌抗原に対する抗体価の上昇：Mタンパク質、A多糖体、ストレプトリジンOなど

特徴的な臨床像と、健常者や他の連鎖球菌感染症の患者における細菌の広範な分布のため、病原体の純粋培養は実質的には分離できません。迅速診断には、連鎖球菌抗原を検出するRCA法が用いられます。

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差動診断

猩紅熱は、麻疹、風疹、偽結核、薬剤性皮膚炎と区別する必要があります。

麻疹は、カタル期（結膜炎、羞明、乾いた咳）、ベルスキー・フィラトフ・コプリック斑、段階的な発疹の出現、青白い皮膚を背景にした大きな斑状丘疹状発疹を特徴とします。

風疹では、中毒症状は弱く現れるか現れず、後頸部リンパ節の腫大が特徴で、青白い皮膚の背景に小さな斑点状の発疹が見られ、四肢の背部および伸側表面に多く見られます。

薬剤性疾患では、発疹は関節付近、腹部、臀部に多く現れます。発疹の多形性が特徴的で、点状発疹に加えて、丘疹や蕁麻疹様の要素が現れます。猩紅熱の他の臨床症状（扁桃炎、リンパ節炎、中毒、特徴的な舌の外観など）は見られません。口内炎がよく見られます。

偽結核では、腸機能障害、腹痛、関節痛がよく見られます。発疹の要素はより粗く、淡い背景に現れます。手足（「手袋状」「靴下状」）や顔面（鼻唇三角を含む）の発疹が厚くなることがあります。肝臓と脾臓が腫大することがよくあります。

線維素沈着物が検出された場合、特にそれが扁桃腺を越えて広がっている場合には、ジフテリアとともに猩紅熱の鑑別診断を行う必要があります。

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処理 しょうこうねつ

猩紅熱は、重症または合併症のある場合を除き、自宅で治療します。患者は7日間ベッドで過ごさなければなりません。最適な薬はベンジルペニシリンで、1日15,000～20,000単位/kg（5～7日間）を投与します。代替薬としては、マクロライド（エリスロマイシン250mgを1日4回、または500mgを1日2回）と第一世代セファロスポリン（セファゾリン50mg/kgを1日1回）があります。治療期間は5～7日間です。これらの薬に禁忌がある場合は、半合成ペニシリンとリンコサミドを使用します。自宅では、錠剤（フェノキシメチルペニシリン、エリスロマイシン）を優先する必要があります。1：5000のフラシリン溶液、カモミール、カレンデュラ、ユーカリの煎じ薬でうがいをします。ビタミンと抗ヒスタミン薬は通常の治療用量で投与されます。猩紅熱の対症療法は、適応症に応じて行われます。

重複感染と再感染の予防は、部門内で適切な抗流行体制を遵守することで確保されます。患者は小さな病棟またはボックスに入院し、合併症が発生した場合は隔離されます。病棟を同時に満たすことが望ましいです。

臨床検査

回復した患者は、退院後1ヶ月間、外来で経過観察を受けます。7～10日後には、臨床検査、尿検査、血液検査を実施し、必要に応じて心電図検査を実施します。病理学的所見が認められた場合は、3週間後に再検査が必要となり、その後、外来診療から除外されます。病理学的所見が認められた場合、回復した患者はリウマチ専門医または腎臓専門医の経過観察に移行します。

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防止

猩紅熱の場合、以下の患者は強制入院の対象となります。

• 重度および中等度の感染症の場合;
• 児童を24時間収容する児童施設（児童養護施設、孤児院、寄宿学校、療養所など）
• 猩紅熱に罹患したことのない10歳未満の子供がいる家族から;
• 幼稚園、外科、産科、小児科、小児科クリニック、ミルクキッチンなどで働く人がいる家族から、病人から隔離することが不可能な場合。
• 自宅で適切なケアができない場合。

猩紅熱の患者は臨床的に回復した後、発症後 10 日以上経たないうちに退院します。

猩紅熱および扁桃炎を患った人を児童施設に入院させる手続き

• 幼稚園や小学校1～2年生に通う児童のうち回復期の児童は、臨床的に回復してから12日後に入園が許可されます。
• 閉鎖された小児施設で、猩紅熱に罹患した小児を退院後、同じ施設でさらに 12 日間隔離することは、回復期の小児を確実に隔離できる条件が整っている場合に許可されます。
• 定められた職業に就いている回復期の患者は、臨床的に回復した時点から 12 日間、伝染病の危険のない別の仕事に異動となります。
• 猩紅熱の最後の症例の登録日から 7 日以内に確認された、猩紅熱の発生による扁桃炎の患者は、発病日から 22 日間は上記の施設に入院できません (猩紅熱の患者も同様です)。

幼稚園で猩紅熱の症例が登録された場合、患者が見つかったグループは、猩紅熱の最後の患者の隔離時から7日間隔離されます。グループでは、子供とスタッフの体温測定、咽頭および皮膚の検査が必須です。子供のいずれかに高熱または急性上気道疾患の症状が検出された場合は、他の子供からすぐに隔離することをお勧めします。患者と接触したすべての人、および慢性の鼻咽頭炎症性疾患を患っている人は、5日間殺虫剤による消毒を受けます（1日4回、食事の前に咽頭をすすぐか洗浄します）。患者がいる部屋では、0.5％クロラミン溶液を使用して定期的な現在の消毒が行われ、食器とリネンは定期的に煮沸されます。最終的な消毒は行われません。

幼稚園グループおよび小学校1年生と2年生に通う児童で、猩紅熱に罹患しておらず、自宅で病人と接触した者は、病人との最後の接触から7日間は保育施設への入所が認められません。急性呼吸器感染症（扁桃炎、咽頭炎など）が認められた場合、発疹がないか検査し、（かかりつけ医に通知した上で）授業を停学処分とします。回復し、抗生物質による治療の証明書を提示すれば、保育施設への入所が許可されます。病人と接触した指定職業従事者は就労が許可されますが、猩紅熱または扁桃炎を早期に発見するため、7日間の医学的観察下に置かれます。

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予測

猩紅熱は、迅速に治療すれば通常は予後は良好です。

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