症候性胃十二指腸潰瘍

十二指腸潰瘍の症状には以下のものがあります:

• 薬疹;
• 「ストレス」による潰瘍;
• ゾリンジャー・エリソン症候群における潰瘍;
• 副甲状腺機能亢進症における潰瘍;
• その他の内臓疾患における潰瘍。

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薬剤性胃十二指腸潰瘍

胃十二指腸潰瘍は、様々な薬剤によって引き起こされる可能性があります。NSAID（アセチルサリチル酸、インドメタシン、ブタジエンを用いた治療で最も多く用いられます）、ラウウォルフィア製剤（レセルピン、レセルピンを含む降圧剤（アデルファン、アデルファン・エジドレックス、クリステピン・アデルファンなど）、グルココルチコイド、カフェイン含有薬剤などです。抗凝固剤、塩化カリウム、経口血糖降下剤（スルホニル尿素誘導体、ジギタリス製剤、ニトロフラン化合物）も潰瘍形成作用を有する可能性があります。様々な薬剤の潰瘍形成メカニズムはそれぞれ異なり、多岐にわたります。薬剤性潰瘍の主な病因は以下のとおりです。

• 胃粘膜による胃保護性プロスタグランジンおよび保護粘液の形成の阻害（アスピリンおよび他のNSAIDs）
• 水素イオン透過性の増加による胃の表面上皮への直接的な損傷効果（他の非ステロイド性抗炎症薬、塩化カリウム、スルホンアミド系薬剤など）
• 胃壁細胞による塩酸分泌の刺激、ひいては胃液の攻撃的な性質の増加（レセルピン、カフェイン、グルココルチコイド薬）
• 胃粘膜のガストリン産生細胞の増殖とガストリンの分泌増加により、ガストリンおよびペプシン（グルココルチコイド薬）の分泌が刺激される。
• 多数の生理活性化合物（ヒスタミン、セロトニンなど）が放出され、それが塩酸（レセルピンなど）の分泌増加を促進します。

薬剤性胃十二指腸潰瘍は急性で、通常は十二指腸よりも胃に発生することが多く、多発性で、胃十二指腸領域のびらんを伴うことも少なくありません。薬剤性胃十二指腸潰瘍の危険性は、合併症を呈したり、消化管出血、時には穿孔によって初めて発症したりすることが多いことです。薬剤性胃潰瘍は無症状の場合もあります（これは主にグルココルチコイド潰瘍に典型的です）。薬剤性潰瘍の最も重要な特徴は、潰瘍の原因となる薬剤の投与中止後に速やかに治癒することです。

潰瘍誘発性の薬剤は消化性潰瘍の悪化を引き起こす可能性があります。

「ストレス」による潰瘍

「ストレス」潰瘍とは、人体にストレス状態を引き起こす重篤な病理学的プロセス中に発生する胃十二指腸潰瘍です。「ストレス」潰瘍には以下の種類があります。

• 重度の中枢神経系病変を有する患者におけるクッシング潰瘍
• 広範囲かつ深い火傷によるカーリング潰瘍。
• 重篤な外傷手術後に発生する潰瘍。
• 心筋梗塞の潰瘍、さまざまな種類のショック。

クッシング潰瘍および胃十二指腸領域のびらんは、特に重度の外傷性脳損傷でよく見られます。

カーリング潰瘍は、熱傷発生後2週間以内に、非常に広範囲かつ深い熱傷を伴って発症します。通常、胃の小弯部および十二指腸球部に発生し、しばしば出血（潜在性または顕著性）を伴い、胃および腸の麻痺を伴います。腹腔内への穿孔、または潜在性穿孔が生じる可能性があります。

場合によっては、「ストレス」潰瘍が重篤で外傷的な外科的介入後に発症し、気づかれないまま進行し、自然に治癒することもあります。胃十二指腸潰瘍は、心筋梗塞の急性期に非代償性心疾患を合併した患者にも報告されています。また、潜在的に進行することもあれば、合併症としてすぐに現れることもあり、最もよく見られるのは消化管出血で、これは一般的に「ストレス」潰瘍の特徴です。

「ストレス」性胃十二指腸潰瘍の主な発症メカニズムは以下のとおりです。

• 視床下部-下垂体-副腎系の活性化、グルココルチコイドの分泌増加（胃液の分泌を刺激し、保護粘液の生成を減少させ、胃粘膜の再生を減少させ、ヒスチジン脱炭酸酵素の活性化によるヒスチジンからのヒスタミンの形成を増加させる（その結果、塩酸の過剰生成につながる）。
• カテコールアミンの分泌が増加し、胃粘膜の微小循環が破壊され、胃粘膜に虚血が発生します。
• 胃の運動機能の障害、十二指腸胃逆流症の発症、十二指腸内容物の胃への逆流、および胃粘膜の損傷。
• 迷走神経の緊張の増加と潰瘍形成の酸性消化因子の活性の増加。

ゾリンジャー・エリソン症候群

1955年にゾリンジャーとエリソンによって記述されました。現在では、この症候群はガストリン産生腫瘍によって引き起こされることが確立されています。症例の85～90%は膵臓の頭部または尾部に発生し、ランゲルハンス島の細胞に由来しますが、グルカゴンを産生するα細胞やインスリンを産生するβ細胞ではなく、ガストリンを産生する細胞に由来します。症例の10～15%では、腫瘍は胃、十二指腸、肝臓、副腎に局在します。膵臓外に局在するガストリノーマは膵臓に局在するガストリノーマよりも一般的であるという見方があります。ゾリンジャー・エリソン症候群は、多発性内分泌腺腫症（多発性内分泌腫瘍形成症）I型の症状である場合もあります。

ガストリノーマの60～90％は、成長速度が遅い悪性腫瘍です。

ゾリンジャー・エリソン症候群の主な特徴は、ガストリンの過剰産生とそれに伴う塩酸およびペプシンの過剰産生によって引き起こされる、治療に抵抗性のある消化性潰瘍の形成です。

大半の患者では、潰瘍は十二指腸に限局しますが、まれに胃や空腸にも発生します。胃、十二指腸、空腸に多発する潰瘍も非常によく見られます。

病気の臨床症状：

• 心窩部痛は、十二指腸潰瘍や胃潰瘍と同じような食物摂取に関連したパターンを示しますが、それらとは異なり、非常に持続的で激しく、抗潰瘍療法に反応しません。
• 持続的な胸やけと酸っぱいげっぷが非常に特徴的です。
• この病気の重要な症状は下痢であり、これは大量の塩酸が小腸に入り、その結果小腸の運動性が高まり吸収が遅くなることで引き起こされます。便は多量で水っぽく、大量の脂肪が含まれます。
• 体重が大幅に減少する可能性があり、これは悪性ガストリノーマで最も典型的です。
• ゾリンジャー・エリソン症候群の胃潰瘍や十二指腸潰瘍は、適切な治療を長期間行っても治癒しません。
• 多くの患者は食道炎の顕著な症状を経験し、時には食道の潰瘍や狭窄の形成を伴うこともあります。
• 腹部を触診すると、上腹部または幽門十二指腸部に激しい痛みが検出され、メンデル症状が陽性である可能性があります（潰瘍突起部の局所的な触診痛）。局所的な防御筋の緊張があります。
• 悪性の場合は肝臓への転移の可能性があり、それに応じて肝臓が著しく肥大する可能性があります。
• 胃と十二指腸のX線検査と内視鏡検査で潰瘍が見つかりました。その症状は、上で説明した一般的な胃潰瘍や十二指腸潰瘍の症状と変わりません。

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ゾドリンガー・エリソン症候群の臨床基準

ゾリンジャー・エリソン症候群の比較的信頼性の高い臨床検査所見は次のとおりです。

• 高ガストリン血症（血液中のガストリン含有量が1000 pg/ml以上になるが、消化性潰瘍疾患では正常範囲の上限である100 pg/mlを超えない）
• セクレチン試験 - 患者に体重1kgあたり1～2単位のセクレチンを静脈内投与します。ゾリンジャー・エリソン症候群では、血中ガストリン濃度が初期値と比較して有意に増加し、胃液分泌が増加します。一方、消化性潰瘍では、セクレチン投与後に血中ガストリン濃度は逆に減少し、胃液分泌は抑制されます。
• グルコン酸カルシウム試験 - グルコン酸カルシウムを体重1kgあたり4～5mgの用量で静脈内投与します。ゾリンジャー・エリソン症候群では、血中ガストリン濃度が初期値と比較して50%以上（ほぼ500pg/ml以上）上昇することが観察されますが、消化性潰瘍ではガストリン血症の上昇ははるかに顕著ではありません。
• 胃液分泌指標（AA Fisher, 1980）：
  • 基礎酸産生が15 mmol/h以上、特に20 mmol/h以上であること。
  • 基礎酸産生量と最大値の比が0.6以上である;
  • 基礎分泌量が350ml/hを超える;
  • 基礎分泌物の酸性度（基礎分泌流量）が100 mmol/h以上
  • 最大酸生成量は60 mmol/hを超えます。

ガストリノーマを検出するための機器的方法

腫瘍自体（ガストリノーマ）は、超音波、コンピューター断層撮影、選択的腹部血管造影によって検出されます。

膵臓の超音波検査とコンピューター断層撮影では、腫瘍のサイズが小さいため、患者の 50 ～ 60% にのみ腫瘍が発見されます。

最も有益な診断法は、膵静脈からの採血とガストリン濃度の測定を伴う選択的腹部血管造影検査です。この方法により、80%の患者で正しい診断が下されます。

CT スキャンでは通常、直径 1 cm 未満の腫瘍は検出されません。

副甲状腺機能亢進症における潰瘍

副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺による副甲状腺ホルモンの病的な過剰産生によって引き起こされる疾患です。

副甲状腺機能亢進症における胃十二指腸潰瘍の発生頻度は8～11.5%です。潰瘍形成のメカニズムは以下のとおりです。

• 過剰な副甲状腺ホルモンは胃十二指腸領域の粘膜に損傷を与え、胃液の分泌と塩酸の形成を刺激します。
• 高カルシウム血症は塩酸とガストリンの分泌を刺激します。
• 副甲状腺機能亢進症では、胃十二指腸領域の粘膜の栄養機能が急激に低下します。

副甲状腺機能亢進症における胃十二指腸潰瘍の経過の臨床的特徴：

• 潰瘍は十二指腸に最も多く発生します。
• 潰瘍は長い非定型的な経過をたどります。
• 臨床的に明らかな形態は、重度の疼痛症候群、持続的な経過、抗潰瘍療法に対する抵抗性、および合併症（出血、穿孔）の傾向によって特徴付けられます。
• 潰瘍は再発することが多い。

FGDS および胃の X 線検査中に、一般的な消化性潰瘍と同じ内視鏡的および放射線学的所見を特徴とする潰瘍が検出されました。

副甲状腺機能亢進症の臨床像と診断については、「内臓疾患の診断」マニュアルの対応する章に記載されています。

その他の内臓疾患における胃十二指腸潰瘍

腹部大動脈および腹腔動脈の動脈硬化による胃十二指腸潰瘍

腹部大動脈の重度の動脈硬化症では、胃十二指腸潰瘍の発生率は20～30%です。このような潰瘍の主な発生要因は、胃への血流の悪化と、胃十二指腸領域の粘膜の栄養機能の急激な低下です。

腹部大動脈の動脈硬化の結果として発症する胃十二指腸潰瘍の臨床的特徴は次のとおりです。

• 潰瘍は無力症（消化性潰瘍特有の症状）だけでなく、過無力症でも発症します。
• 潰瘍は複数発生することがよくあります。
• 合併症を起こしやすいのが特徴で、再発しやすい出血が頻繁に起こります。
• 潰瘍は非常にゆっくりと治ります。
• 潰瘍の経過は潜伏性であることが多い。
• 潰瘍が胃内側部に局在することがしばしば観察される。
• 患者はアテローム性動脈硬化症の臨床的および生化学的症状を示します。

肝硬変における潰瘍

肝硬変患者の10～18％に胃十二指腸領域の潰瘍が認められます。潰瘍形成のメカニズムは以下のとおりです。

• 肝臓におけるヒスタミンとガストリンの不活性化が減少し、血液中のそれらのレベルが上昇し、塩酸の過剰生成につながる。
• 門脈系の血流障害および胃十二指腸領域の粘膜の低酸素症および虚血の発症。
• 保護的な胃粘液の分泌の減少;

肝硬変における潰瘍の臨床的特徴は次のとおりです。

• 主に胃に局在する。
• 臨床像が不明瞭になることは非常に多い。
• 潰瘍の頻繁な合併症 - 胃十二指腸出血;
• 抗潰瘍療法の効率が低い。

慢性膵炎の潰瘍

膵性潰瘍は慢性膵炎患者の10～20%に発生します。その病態は、膵臓からの重炭酸塩分泌の低下、アルコール乱用、十二指腸胃逆流、キニン産生の増加などによって影響を受けます。

膵性潰瘍には以下の特徴があります。

• 最も多くは十二指腸に局在する。
• 持続的なコースを持つ;
• 他の症状のある潰瘍に比べて急性に発症する可能性が低い。
• 出血を伴うことは稀です。

慢性非特異的肺疾患における胃十二指腸炎潰瘍

慢性非特異的肺疾患では、患者の10～30%に胃十二指腸潰瘍が発生します。主な原因は、低酸素血症と、胃液の攻撃因子に対する胃十二指腸粘膜の抵抗力の低下です。

これらの潰瘍の臨床的特徴は次のとおりです。

• 主に胃に局在する。
• 疼痛症候群の表現が弱い、疼痛と食物摂取の間に明確な関連性がない、
• 中等度の消化不良;
• 出血傾向。

慢性腎不全における胃十二指腸潰瘍

慢性腎不全患者では、胃十二指腸潰瘍が11%の患者に認められます。特に、計画的血液透析を受けている患者では、潰瘍の発生が顕著です。これらの潰瘍の病態形成においては、腎臓におけるガストリンの分解の低下と、尿毒症性物質による胃粘膜への損傷が重要な役割を果たします。

慢性腎不全の潰瘍は、ほとんどの場合十二指腸に限局し、重度の出血を起こしやすい傾向があります。

糖尿病における胃十二指腸潰瘍

糖尿病における胃十二指腸潰瘍の発生において、最も重要な役割を果たしているのは粘膜下層の血管の損傷（「糖尿病性細小血管症」）です。これらの潰瘍は通常、胃に限局し、症状が消失した状態で発生し、しばしば胃十二指腸出血を合併します。