子宮頸部および子宮峡部妊娠

頸管妊娠および頸管峡部妊娠は比較的まれな妊娠合併症であり、子宮外妊娠の遠位型です。

真性子宮頸管妊娠では、受精卵は子宮頸管内でのみ発育します。子宮頸管妊娠では、子宮頸部と峡部が胎児の受容器となります。子宮頸部および峡部子宮頸部への局在は、子宮外妊娠のあらゆる形態の症例の0.3～0.4%に認められます。全妊娠における子宮頸部および峡部子宮頸部妊娠の発生率は、12,500～95,000人に1人の割合です。

頸管峡部妊娠および頸管妊娠は、患者の健康だけでなく生命にも深刻な脅威をもたらします。死因は出血（症例の75～85%）が最も多く、感染症は比較的まれです。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

子宮頸管および峡部子宮頸管妊娠の原因

遠位子宮外妊娠の発生は、以下の原因因子と関連しています：子宮体内での受精卵の着床が不可能または困難であること、子宮内膜の劣位または栄養芽層の成熟不足、胚盤胞が子宮頸管へ滑り込みやすい状況の存在。このような状況は、過去の出産や産褥期に合併症を経験した女性、複数回の流産、子宮への外科的介入、子宮筋腫、峡部頸管無力症の女性に発生します。

受精卵の栄養膜細胞、そして子宮頸部および子宮峡部に着床した絨毛膜絨毛は、粘膜を貫通し、筋層を貫通します。筋層および血管の融解は出血を引き起こし、妊娠の発育を阻害します。場合によっては、子宮頸部壁が完全に破壊され、絨毛膜絨毛が子宮傍組織または膣内に侵入することもあります。

子宮体部の脱落膜に固有の防御機構がないため、発育中の受精卵によって子宮頸管壁は急速に破壊されます。真性子宮頸管妊娠の場合、この過程は8週以内、稀に12週以内に起こります。子宮頸管狭窄部局在妊娠の場合、妊娠期間は16～20～24週とより長くなることがあります。極めて稀ですが、病的な遠位子宮外妊娠が満期まで継続することがあります。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

子宮頸管および頸管狭窄部妊娠の症状

子宮頸管妊娠の症状は、主に妊娠週数と受精卵の着床レベルによって決まります。この疾患の主な症状は、痛みの症状がないまま、前回の月経が遅れたという背景で、生殖器からの出血です。出血量は中等度、重度、または多量です。多くの患者は、出血が始まる前に、定期的に少量の出血を経験します。一部の妊婦では、このような出血は妊娠初期にのみ現れ、その後は病的な症状が現れることなく、妊娠が多かれ少なかれ長期間継続します。

多くの患者では、子宮頸妊娠は人工妊娠中絶中に初めて現れます。

多くの研究者は、子宮頸管妊娠の診断には一定の困難を伴うと考えています。子宮頸管妊娠の診断が遅れる主な理由は、この疾患の希少性ゆえに医師が診断を忘れてしまうことです。この見解には賛同できる意見もありますが、臨床医が子宮頸管妊娠の診断において直面する困難の程度は様々です。

子宮頸管および峡部子宮頸管妊娠の診断

受精卵の着床が子宮頸管の下部または中部で起こった場合、8～12週の真性子宮頸管妊娠の診断は非常に容易です。典型的な症例は、出産や中絶の既往歴を持つ妊婦が、様々な重度の出血のために入院する場合です。患者の全身状態は出血量と一致します。鏡で観察すると、外子宮口の偏位が認められ、一部の患者では子宮頸管の膣部に拡張した静脈網が観察されます。双合診では、子宮頸管は球状に拡大し、軟らかく、その上に「帽子」のような形で、小さく密度の高い子宮体部が存在します。外子宮口のすぐ後ろには、受精卵が触診され、子宮頸管壁にしっかりと付着しています。指や器具で受精卵を剥離しようとすると、出血量が増加します。

胎児受容器床が子宮頸管の上部に位置する頸管妊娠の診断はより困難です。このような場合、患者は妊娠初期から少量の出血に気づくこともあります。その後、痛みを伴わない重度の出血が起こります。鏡検査では子宮頸部の病理学的変化は明らかにならず、正常妊娠と同様にチアノーゼを呈し、外子宮口が中央に位置することがわかります。双合診では、経験豊富な医師は、子宮頸部の短い膣部に注目することがあります。その上に、胎児受容器が子宮頸管の上部に広がり、隣接するより密度の高い子宮体部があります。したがって、婦人科検診のデータは必ずしも正確な診断には役立ちません。そのため、このような状況では、子宮掻爬（場合によっては繰り返し）によって正しい診断が下されることが多いです。この手術を行う際には、医師は以下の点に注意する必要があります。

1. 外子宮口の拡張は非常に起こりやすいが、重度の出血を伴います。
2. 器具が内口を通過する感覚はありません。
3. 受精卵の除去は困難であり、出血が止まらない。
4. キュレットで卵巣を空にした後、卵子が以前付着していた部位に陥没（「ニッチ」）を感じることができます。子宮頸管に指を挿入すると、「ニッチ」の存在と子宮頸壁の薄化を確認できます。

他の医師による子宮掻爬術後に、診断をより明確にする必要がある場合があります。そのような場合、子宮頸管の上部が拡張し、たるんでいる袋状の部分が確認されることがあります。子宮頸管に指を挿入できる場合は、子宮頸管壁の陥凹と菲薄化が確認され、診断が確定します。

頸管峡部妊娠の診断は、頸管の変化に伴う典型的な症状（外子宮口の偏心、子宮体のわずかな増加を伴う風船状の頸管拡張）がこのような場合には通常見られないため、非常に困難です。この妊娠合併症は、妊娠期間が長くなるにつれてますます大量になる、定期的に繰り返される出血に基づいて疑われます。妊娠の最初の3ヶ月間は、繰り返される出血に痛みが伴わない（子宮体は無傷である）ことと、受精卵が排出されないことがしばしば注目されます。しかし、多量の出血は妊娠期間の迅速な明確化と子宮内容排出の始まりを促すため、医師は妊娠経過のこれらの特徴に十分な重要性を感じていません。一方、婦人科検診を注意深く行うと、子宮頸部の膣部の短縮、子宮頸部上部の軟化・拡張、そしてより密度の高い子宮体部との癒着が明らかになることがあります。これは妊娠週数とは一致しません。卵子の摘出と胎児受容器壁の掻爬を開始する際には、この操作が子宮頸部妊娠と子宮頸峡部妊娠の両方の診断に非常に役立つことを常に念頭に置く必要があります。卵子の排出困難、出血の持続および増加、胎児受容器壁のクレーター状の陥凹の検出などは、この病態を認識する上で役立つ指標となります。

妊娠中期における峡部頸管妊娠には、特徴的な症状はありません。妊娠期間が長くなるほど、峡部頸管妊娠の臨床像は前置胎盤の臨床症状に類似することが多くなります。正しい診断は、多くの場合、胎児の出生後に確定します。胎盤またはその一部が残留している場合、器具または（まれに）指による子宮への挿入が必要になります。その際に、注意深い医師は、子宮頸管下部の過伸展と菲薄化、そして子宮体部は無傷であることを発見します。

近年、超音波検査は子宮頸管妊娠および頸管狭窄妊娠の早期診断に大きく貢献しています。横断方向および縦方向のスキャンにより、子宮体部の大きさを超える子宮頸管の球状拡張を確認することができます。

女性によっては、拡張した子宮頸管内で受精卵が観察されるだけでなく、胎児の心臓活動も記録されます。

[ 15 ], [ 16 ]

子宮頸管および頸管狭窄部妊娠の治療

子宮頸管妊娠および頸管狭窄妊娠の患者さんの治療は、現在、外科手術のみ可能です。診断が確定したら、直ちに手術を開始する必要があります。医師の処置が少しでも遅れると、大量出血により患者さんが死亡する危険があります。

選択される手術は子宮摘出術であり、これは3段階で実施する必要があります。

1. 開腹手術、血管結紮術;
2. 蘇生措置;
3. 子宮摘出術。

子宮頸部の出血血管の縫合や胎児受容床の切除を伴う子宮頸部の保存的形成手術などの介入は、広範囲にわたる実践には推奨できません。