心膜切開

外科的切開、つまり心臓を包んでいる繊維性の膜（心膜）を開くことは心膜切開術と定義され、外科的介入中に心臓へのアクセスを可能にします。

手順の表示

心臓手術では、心膜と密閉された心膜腔（心外膜と心膜の間のスリット状の空間）を開いて心臓にアクセスする必要があります。

• 何らかの原因により心筋および心臓伝導系が損傷した場合;
• 心臓の解剖学的異常、例えば心室中隔の欠陥（肥大または非閉鎖）、大動脈の欠陥、房室弁の異常などを矯正する必要がある場合。
• 蘇生のための開胸（胸を開く）中 - 心臓の後ろの肺が圧迫されている場合;
• 心筋の膨隆がある場合（心臓動脈瘤）
• 冠動脈バイパス移植手術を行うため;
• 良性心臓腫瘍の切除が必要な場合
• 僧帽弁または三尖弁の重度の脱出および重度の狭窄があり、それらの再建または置換が必要な場合。
• 心膜の炎症によるもの - 心膜炎は、主に化膿性、収縮性、癒着性（心膜と心外膜の間に癒着が形成される）を呈します。

急性心臓損傷、特に胸腹部複合損傷の場合、診断目的で緊急心膜切開術を行うことがあります。これは胸骨の剣状突起の下に心膜窓（経横隔膜または剣状突起下）を形成する形で行われます。[ 1 ]

さらに、この外科的処置の適応となるのは、心臓の心膜内に過剰な液体が溜まっている状態（心膜水腫）や、心膜内に血液が溜まっている状態（心膜血腫）です。しかし、心膜の減圧と心膜液の吸引除去のために、ほとんどの場合、穿刺、すなわち心膜穿刺（心膜穿刺）が行われます。

準備

本質的には、準備は心膜切開術のためではなく、心臓へのアクセスを必要とする特定の手術（診断によって異なります）のためのものであり、患者は事前にその準備を整えます（急性および緊急の場合を除く）。

入院患者は血液検査（臨床、生化学、凝固造影）と尿検査（一般）を受け、また心臓検査も受けます。検査には心電図検査（ECG）、心臓の超音波検査（心エコー検査）、縦隔臓器のMRI、心臓の血管のX線検査または超音波検査が含まれます。[ 2 ]

手術の10～12時間前からは食事は禁止され、水分のみ摂取できます。この手術には全身麻酔が必要となるため、患者は麻酔科医と面談し、最適な鎮痛剤とその使用方法、および予備的な鎮静方法を決定する必要があります。手術当日の朝は、浣腸で腸内洗浄を行い、その後シャワーを浴びます。[ 3 ]

患者に血栓性静脈炎や静脈瘤の既往歴がある場合は、すねを弾性包帯で巻く。

技術 心膜切開術

心膜嚢の剥離にはいくつかの手法が用いられます。例えば、心臓手術における前方心膜切開術では、まず胸骨を垂直に剥離し（正中胸骨切開）、次に壁側胸膜が縦隔に接する領域で心膜前面を剥離します。

胸骨下心膜切開術では、心臓外科医が剣状突起上部の皮膚と皮下組織を垂直に切開し、胸腔底下、つまり胸腔と腹腔の間の横隔膜中隔ドーム上部より上方に切開を加えます。手術の目的によっては、剣状突起を切除する場合もあります。[ 4 ]

右垂直心膜切開術は、心膜が横隔膜に重なる点と平行に、下大静脈に向かって右側から下向きに行われます。

剣状突起下心膜切開術では、胸骨遠位端から5～8cmの垂直切開を行う。剣状突起を持ち上げ、クランプで把持し、横隔膜の胸骨への付着部と横隔膜前部を剥離・牽引する。これにより心膜が観察され、外科医はそこに垂直切開を加える。[ 5 ]

経横隔膜心膜切開術中に心膜嚢を開く前に、横隔膜の腱部分の正中線に沿って垂直に切開し、下方に移動させる操作や、心膜を胸膜から分離する操作が行われる。[ 6 ]

胸膜外心膜切開術（ミンツ法）は、心膜前面から固定縫合を行い、縫合糸の間に切開を加えることで行われます。心膜へのアクセスは、剣状突起から腹斜筋の上縁に沿って縦方向に剥離し、第7肋骨軟骨の下縁に沿って（一部切除を含む）剥離し、軟骨膜を剥離し、横隔膜の肋骨部を付着部で分離することで行われます。

手順の禁忌

以下の場合には外科的介入は禁忌です。

• 急性感染症または慢性感染症（気管支感染症および肺感染症を含む）の悪化。
• 発熱状態;
• 急性期のアレルギー;
• 重度の貧血;
• 出血;
• 重度の精神障害。

処置後の結果

心膜切開術後に起こりうる結果としては、胸水や心膜腔内への浸出液の形成、心膜タンポナーデ、心膜内癒着の出現などが挙げられ、これらは心臓の機能や冠循環に悪影響を及ぼします。[ 7 ]

外科医は、心膜切開後症候群の発生にも注目しています。これは、心膜または心筋の損傷に対する免疫介在性反応によって引き起こされ、発熱、胸痛、嘔吐、肝腫大、低血圧、頻脈などの症状が現れます。この症状は、心タンポナーデへと進行することもあります。

処置後の合併症

心膜切開術の合併症は、心臓へのアクセスを行った手術の目的と結果によって異なります。多くの場合、胸痛、感染症、出血、無気肺による肺機能障害、胸腔内への血液（血胸）または空気（気胸）の貯留が伴います。術後心膜炎を発症する可能性もあります。

さらに、一部の患者では切断された胸骨の治癒が不良である場合がある。[ 8 ]

処置後のケア

心膜切開術を含む手術後のケアとリハビリテーションは、胸部の術後創部を消毒し、感染を予防することです。感染は、充血、腫れ、痛みの増強、血性分泌物などを引き起こします。これらの症状が現れた場合は、抗生物質による治療が処方されます。

毎日の体温測定は必須です。痛みがある場合は、医師が鎮痛剤を処方します。[ 9 ]

シャワーは術後10日以降にご使用いただけます。心臓および冠動脈手術後の身体活動は、病状に応じて適切な量で行う必要があります。患者様は理学療法士から個別にアドバイスを受けます。

手術後は食事療法に従うことをお勧めします。

胸骨切開術後、胸骨の治癒には患者ごとに異なり、2～4 か月かかります。この間は、重い物（最大 2～3 kg）を持ち上げたり、運転したり、泳いだりするなど、胸部に負担をかけることは避けてください。