心膜穿刺、心嚢穿刺：手技、合併症

心臓外科は、外科的介入によって心臓の働きを調整する医学分野です。心臓外科には様々な手術法があり、その中には外傷を伴うものもあり、急性症状の治療目的で行われます。しかし、胸骨を切開して心腔内を穿刺する必要のない、心膜穿刺のような種類の心臓手術もあります。この非常に有益な小手術は、治療目的と診断目的の両方で行うことができます。そして、一見すると手術は簡単そうに見えますが、実際には人の命を救うことさえあります。

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手順の表示

心嚢穿刺は、心嚢から滲出液を除去する手術です。心嚢腔内には常に一定量の液体が存在することを理解することが重要ですが、これは生理的に決定された現象であり、心臓に悪影響を与えるものではありません。通常よりも多くの液体が蓄積すると、問題が発生します。

心膜嚢から液体を排出する手術は、予備的な診断検査で心膜嚢内に心液が存在することが確認された場合にのみ行われます。心膜の炎症過程（心膜炎）では、大量の滲出液の存在が観察されることがあります。さらに、細菌感染が加わると、滲出性または化膿性となることがあります。心膜血腫などの病態では、滲出液中にかなりの数の血球が存在し、排出された液体は赤色になります。

しかし、心膜炎は単独で発生するものではありません。心膜腔への滲出液の浸出は、心筋梗塞などの心臓病だけでなく、心血管系に関連しない疾患によっても引き起こされる可能性があります。このような疾患には、腎不全、関節リウマチ、結核、膠原病、尿毒症などがあります。自己免疫疾患や腫瘍性疾患においても、同様の状況が観察されることがあります。さらに、心膜内の膿性滲出液の存在は、患者の体内に細菌感染が存在することと関連している可能性があります。

読者の中には、当然の疑問を抱く方もいるかもしれません。心膜に液体が存在するのは生理学的に条件付けられた現象であるのに、なぜそこから液体を排出するのでしょうか？少量の液体であれば心臓の働きを妨げることはありませんが、液体の量が急激に増加し、重要な臓器に圧力がかかると、心臓は機能を果たすことが困難になり、心タンポナーデを発症します。

心タンポナーデは、心原性ショックの一種で、心膜腔内の圧力が右心房の血圧、そして拡張期には心室の血圧よりも高くなった場合に発生します。心臓が圧迫され、十分な血流が供給できなくなります。その結果、顕著な循環障害が生じます。

心嚢液貯留がゆっくりと進行すると、心嚢内に多量の滲出液が徐々に蓄積し、再び心タンポナーデを引き起こす可能性があります。この場合、大量の心嚢液による心臓への過度の圧迫は血流の重大な減少につながる可能性があり、患者の命を救うためには迅速な介入が必要となります。

上記のすべての症例において、心膜穿刺は心タンポナーデの予防（計画的）または治療（緊急）のために行われます。しかし、この処置は診断的価値も高く、心膜炎が疑われる場合、滲出液の性質を特定するために処方されることがあります。心膜炎には、既にご存知のとおり、様々な形態があります。

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準備

心膜腔から液体を排出する処置はいかに簡単に思えるかもしれませんが、次のような心臓の厳密な診断検査を行った後にのみ実行できます。

• 心臓専門医による身体検査（患者の病歴や訴えの調査、心音や心雑音の聴取、心境の測定、血圧や脈拍の測定）。
• 血液検査を行うことで、体内の炎症プロセスを特定し、血液凝固率を判定することができます。
• 心電図検査を実施します。心嚢液貯留が悪化すると、心電図上に洞性頻脈の兆候、心嚢内での心臓の位置ずれを示すR波の高さの変化、心膜または胸膜に貯留した液体を通過した後に電流が減少することによる低電圧など、いくつかの変化が観察されます。
• さらに、中心静脈圧を測定することもできますが、多量の心膜液貯留を伴う心膜炎では中心静脈圧が上昇します。
• 胸部X線検査を指示します。X線写真には、拡大した丸みを帯びた心臓のシルエットと拡張した尾大静脈が明瞭に写ります。
• 心エコー検査。手術前日に実施され、悪性腫瘍の存在や左心房壁の破裂など、心房中隔欠損の原因を明らかにするのに役立ちます。

心膜炎の診断が確定するか、心膜腔内に滲出液の蓄積が確認された場合にのみ、心膜嚢から液を採取し、心膜の検査や心臓の負担軽減を図る緊急手術または計画手術が行われます。機器検査の結果に基づき、医師は心膜穿刺の予定部位を概説し、実際の手術方法を決定することができます。

身体検査および主治医との面談の際には、服用しているすべての薬剤、特に血液凝固を抑制する薬剤（アセチルサリチル酸などの抗凝固薬、一部の抗炎症薬）について必ず医師にお伝えください。通常、医師は手術の1週間前からこれらの薬剤の服用を禁止します。

糖尿病の場合は、心膜穿刺を行う前に低血糖薬の服用について相談する必要があります。

薬については以上です。次は栄養についてお話しましょう。手術は空腹時に行う必要があるため、食事や水分の摂取を事前に制限する必要があります。この点については、手術の準備段階で医師から説明があります。

手術前であっても、医療スタッフはこの処置中に使用されるすべての必要な薬剤を準備する必要があります。

• 穿刺部位の皮膚を治療するための消毒剤（ヨウ素、クロルヘキシジン、アルコール）
• 化膿性滲出液の除去後に心膜腔内に投与する抗生物質（化膿性心膜炎の場合）
• 局所注射麻酔用の麻酔薬（通常はリドカイン1～2％またはノボカイン0.5％）
• 静脈内投与用鎮静剤（フェンタニル、ミダゾラムなど）。

心膜穿刺は、特別な設備を備えた部屋（手術室、処置室）で行われ、必要な器具と材料がすべて揃っている必要があります。

• 特別に用意されたテーブルには、必要なすべての医薬品、メス、手術糸、麻酔と心嚢穿刺を行うための針付きの注射器（長さ 10 ～ 15 cm、直径約 1.5 mm の針が付いた 20 cc の注射器）が置いてあります。
• 滅菌済みの清潔な消耗品: タオル、ナプキン、ガーゼ綿棒、手袋、ガウン。
• 拡張器、滅菌クランプ、滲出液を排出するためのチューブ（大量の液体がある場合、自然に排出される場合）、アダプタ付きの排液バッグ、大きなカテーテル、文字「J」の形状に作られたガイドワイヤー。
• 患者の状態を監視するための特別な機器（心電図モニター）。

結局のところ、手術は心臓に対して行われるため、合併症が起こる可能性は常にあるため、診療室では緊急蘇生措置に備えておく必要があります。

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技術 心膜穿刺

手術の準備段階が完了すると、手術が開始されます。患者は手術台に仰臥位（半仰臥位）で横たわります。つまり、上半身を平面に対して30～35度持ち上げた状態です。これは、操作中に溜まった液体が心膜腔の下部に集まるようにするためです。心膜穿刺は座位で行うこともできますが、あまり便利ではありません。

患者が著しく緊張している場合は、鎮静剤が投与されます。鎮静剤は、ほとんどの場合、静脈カテーテルを通して投与されます。手術は局所麻酔下で行われ、患者は手術中ずっと意識があります。そのため、自分に何が起こっているのかをはっきりと認識でき、適切な反応ができないことがあります。

次に、穿刺部位（胸部下部と左側の肋骨）の皮膚を消毒薬で消毒します。体の残りの部分は清潔なリネンで覆います。針を刺入した部位（皮膚と皮下組織）に麻酔薬を注入します。

手術はいくつかの方法で行うことができます。針の刺入位置と心膜壁に到達するまでの動きが異なります。例えば、ピロゴフ・カラバエフ法では、針は左側の第4肋間腔に刺入されます。心膜穿刺点は胸骨から2cm側方に位置します。

Delorme-Mignon 法によれば、穿刺は胸骨の左端に沿って第 5 肋骨と第 6 肋骨の間に位置する必要があります。また、Shaposhnikov 法によれば、心膜穿刺点は胸骨の右端近く、第 3 肋骨と第 4 肋骨の間に位置する必要があります。

外傷が少ないことから、最も一般的な方法はラレー法とマルファン法です。これらの方法を用いると、胸膜、心臓、肺、胃への損傷のリスクは最小限に抑えられます。

ラリー心膜穿刺は、左側の剣状突起付近の皮膚を穿刺する。この部位は、第7肋骨（剣状突起の下部）の軟骨が接している。まず、穿刺針を体表に対して垂直に1.5～2cm刺入し、その後、針の方向を急に変えて、患者の横臥位面と平行にする。2～4cm刺入後、針は心膜壁に接触し、穿刺にはかなりの労力が必要となる。

次に、針が空洞内を動いている感覚があります（抵抗はほとんどありません）。これは、針が心膜腔を貫通したことを意味します。シリンジのプランジャーを手前に引くと、液体がプランジャーに入っていくのが確認できます。滲出液の診断的採取や少量の液体の排出には、10～20ccのシリンジで十分です。

穿刺は非常にゆっくりと行う必要があります。針が体内を移動するにつれて、1～2mmごとに麻酔薬が注入されます。注射針が心膜腔に到達したら、少量の麻酔薬を追加注入し、その後、吸引（滲出液の排出）を開始します。

針の動きは、針に取り付けられた特殊な電極で監視されます。しかし、針が心膜壁を通過する瞬間は見逃せないため、医師は自身の感覚と経験に頼ることを好みます。

注射器がリズミカルにピクピクと動くのを感じたら、針が心臓に当たっている可能性があります。その場合は、針を少し引き、注射器を胸骨に近づけます。その後、落ち着いて心膜から心液を排出し始めることができます。

化膿性心膜炎が疑われる場合に治療目的で心膜穿刺を行う場合は、心膜液を排出した後、排出した滲出液の量を超えない量の消毒薬で心膜腔を処理し、その後酸素と有効な抗生物質を心膜腔内に注入します。

緊急段階における心膜穿刺は、大量の滲出液が患者の生命を脅かすような状況で行われることがあります。この場合、注射器1本では不十分です。針を体外に抜去した後、ガイドを針内に残し、拡張器を注入口に挿入します。そして、クランプ付きのカテーテルをガイドに沿って挿入し、ドレナージシステムを接続します。この設計により、心膜腔から液体が排出されます。

手術終了後、カテーテルは患者の体にしっかりと固定され、一定期間留置されます。その間、患者は医師の監督下、医療施設で過ごします。注射器で液体を排出する場合は、処置の最後に針を体から抜いた後、穿刺部位を軽く押さえ、医療用接着剤で密封します。

マルファン心膜穿刺も同様の方法で行います。ただし、心膜穿刺針は剣状突起の頂点下に斜めに挿入し、胸骨後部に向かって進めます。針が心膜弁に当たったところで、注射器を皮膚から少し引き離し、心膜壁を穿刺します。

心膜嚢から液体を排出する処置の所要時間は、20分から1時間程度です。滲出液は少しずつ排出され、心臓が内外の圧力変化に慣れる時間となります。穿刺の深さは患者の体質に大きく左右されます。痩せ型の人の場合は5～7cm、肥満型の人の場合は皮下脂肪層の厚さに応じて9～12cmに達することもあります。

手順の禁忌

心膜穿刺は重篤である程度危険な手術であるにもかかわらず、あらゆる年齢で実施されます。新生児期も例外ではなく、心膜に液体が溜まっている乳児の冠動脈血流を回復させる他の方法がない場合に行われます。

この手術には年齢制限はありません。健康上の制限についても、絶対的な禁忌はありません。血液凝固障害（凝固障害）、中心性大動脈解離、血小板数減少症がある場合は、可能な限りこの手術を避けるべきです。ただし、重篤な循環障害のリスクがある場合は、医師は穿刺治療に頼ります。

心膜穿刺は、多量の心液貯留を伴う場合、または分泌液による心膜の急速な充満を伴わない限り、行いません。また、穿刺後に心タンポナーデのリスクが高い場合も、穿刺は行いません。

穿刺を行う際には、特別な注意が必要となる状況があります。化膿性心膜炎、腫瘍性病変に伴う心嚢液貯留、胸部および心臓の損傷または外傷に起因する心嚢血腫の治療においては、心膜腔から細菌性滲出液を慎重に除去する必要があります。合併症は、手術中、血小板減少症（血小板濃度が低いため血液凝固が不良で、手術操作中に出血を引き起こす可能性があります）の患者、および適応症に応じて手術直前に抗凝固薬（血液をサラサラにし、凝固を遅らせる薬）を服用した患者に発生する可能性があります。

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処置後の結果

心膜穿刺は、他の心臓手術と同様に、一定のリスクを伴う心臓外科手術です。外科医の非専門性、手術介入技術の無知、使用器具の滅菌違反は、心臓だけでなく、肺、胸膜、肝臓、胃の機能にも悪影響を及ぼす可能性があります。

すべての操作は鋭利な針を用いて行われるため、針を動かすと周囲の臓器を損傷する可能性があるため、外科医は細心の注意を払うだけでなく、針が心膜腔に容易に侵入できる経路を把握しておくことが重要です。結局のところ、手術はほぼ盲検化されて行われます。状況を管理する唯一の方法は、心電図と超音波装置を用いてモニタリングすることです。

医師は、この技術を厳密に守るだけでなく、極めて慎重に行う必要があります。心膜壁を無理やり通過させようとすると、針が心膜に突き刺さり、損傷する可能性があります。これは決して避けるべきです。注射器の脈動で心臓の拍動を感じたら、すぐに針を引き抜き、滲出液のある腔にやや斜めに針を刺してください。

手術前には、心臓の境界とその働きを徹底的に検査することが必須です。穿刺は滲出液が大量に蓄積している部位で行う必要があります。穿刺後、穿刺液吸引時に、残りの心腔内液がその部位に吸引されます。

心膜穿刺法の選択には、責任あるアプローチが重要です。ほとんどの場合、ラレー法が推奨されますが、胸郭変形、著しい肝腫大、被包性心膜炎などの一部の症例では、針による重要臓器の損傷や滲出液の不完全な除去といった不快な結果を招かない、他の心膜穿刺法を検討する価値があります。

経験豊富な外科医がすべての要件に従って手術を実施した場合、この処置の唯一の結果は、心臓にかかる心膜液の圧力の低下による心臓の正常化と、既存の病状のさらなる効果的な治療の可能性です。

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処置後の合併症

原則として、手術後数日間に発生する可能性のある合併症はすべて、手術中に発生しています。例えば、心筋や大動脈の損傷は心停止につながる可能性があり、その場合は蘇生担当者による緊急介入とその後の適切な治療が必要となります。

ほとんどの場合、針は右心室を損傷し、心停止に至らない場合でも心室性不整脈を引き起こす可能性があります。また、針の動きによって心拍リズムの乱れが生じることもあり、これは心電図モニターに反映されます。この場合、医師は心房性不整脈を治療する必要があり、直ちに状態を安定させる必要があります（例えば、抗不整脈薬の投与）。

鋭利な針を不注意に刺入すると、胸膜や肺を損傷し、気胸を引き起こす可能性があります。胸腔内に液体貯留が見られる場合、この部位にも同様のドレナージ（液体の排出）処置が必要となります。

ポンプで液体を排出した際に、液体が赤色に染まっていることが時々あります。これは、心嚢内出血による滲出液、あるいは針による心外膜血管の損傷に起因する血液のいずれかです。排出された液体の性質をできるだけ早く特定することが非常に重要です。血管損傷の場合、滲出液中の血液は清潔な容器に入れればすぐに凝固しますが、出血性の滲出液は心嚢腔内で既に凝固能を失っています。

針によって肝臓、胃、その他の腹部臓器などの他の重要な臓器も穿刺される可能性があり、これは内出血や腹膜炎につながる非常に危険な合併症であり、患者の命を救うために緊急の処置が必要になります。

それほど危険ではないかもしれませんが、心膜穿刺処置後には、傷口の感染や心膜嚢への感染という不快な結果が起こり、体内で炎症プロセスの発生につながり、時には敗血症を引き起こすことさえあります。

穿刺治療（または診断）方法を厳守し、必要な診断テストをすべて実施し、慌てたり、大騒ぎしたり、突然の動作をしたりせずに自信を持って慎重に行動し、手術中に絶対的な無菌性の要件を遵守すれば、起こりうる合併症を回避できます。

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処置後のケア

一見手術が成功したように見えても、隠れた損傷の可能性を排除することはできません。これは、患者と手術を行った医師の両方にとって、後々大きな問題として思い出されることになります。このような事態を未然に防ぎ、必要に応じて患者に適切なタイミングで緊急処置を提供するために、術後はX線検査が必須です。

患者は検査後、数日から数週間、医療機関に入院する場合があります。合併症なく終了した診断検査であれば、翌日には退院できる場合もあります。

合併症が発生した場合、また術後も体液を排出するカテーテルを挿入する場合、患者さんは状態が安定し、ドレナージの必要性がなくなった後にのみ退院となります。このような場合でも、経験豊富な医師は安全策として、心電図、CTスキャン、またはMRI検査を追加で実施することを推奨します。また、断層撮影は心膜壁の腫瘍の特定や心膜壁の厚さの評価にも有用です。

心膜穿刺後の回復期間中、患者は主治医と若手医療スタッフの監視下に置かれ、定期的に脈拍、血圧を測定し、患者の呼吸特性を監視して、X 線では検出されなかった可能性のある異常をすぐに検出します。

患者さんはクリニックを退院した後も、主治医の指示により、合併症を予防するための特定の予防措置を遵守する必要があります。これには、食事や栄養管理の見直し、悪い習慣の断ち切り、ストレスの多い状況に合理的に対応する能力の育成などが含まれます。

心膜穿刺が治療目的で行われる場合、すべての治療処置が完了するまで患者はクリニックに留まる場合があります。これは病院でのみ実施可能です。診断目的で小手術を行うことで、医師は患者の今後の治療方針を決定します。治療は、診断と患者の状態に応じて、病院でも自宅でも行うことができます。