心膜穿刺、心膜穿刺：実施方法、合併症

心臓外科手術は、手術によって心臓の働きを調節することを可能にする医学分野です。その武器には、心臓にはさまざまな操作があります。それらのうちのいくつかは、非常に外傷性であると考えられ、急性インジケータで治療目的で行われる。しかし、胸骨の開口および心腔への貫通を必要としない、心膜の穿刺などの心臓手術のようなタイプもある。この有益なミニ操作は、医療目的と診断目的の両方で行うことができます。そして、見た目の単純な実行のすべてにもかかわらず、人の命を救うことさえできます。

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手順の表示

心膜の穿孔（心膜穿刺）は手術であり、その本質は滲出液を心嚢から除去することである。いくつかの液体は心膜腔に常時存在することが理解されるべきであるが、これは心臓に悪影響を及ぼさない生理学的条件付け現象である。液体が通常より多く募集された場合に問題が発生します。

心膜嚢から流体を圧送するための操作は、予備的診断研究で滲出液の存在が確認された場合にのみ行われる。流体の大量の存在は、細菌感染に参加場合今度は、滲出性または化膿性であり得る、心膜（心膜炎）における炎症過程で観察することができます。このようなタイプの病態では、滲出液中にはかなりの量の血液細胞が存在し、汲出された液体は赤色を有する。

しかし心膜炎はそれ自体では起こらない。心膜腔への滲出液は、心筋病変、例えば、心筋梗塞、および心臓血管系に関連しない疾患の両方を誘発し得る。そのような疾患には、腎不全、関節リウマチ、結核、コラーゲン症、尿毒症が含まれる。同様の状況で、医師は自己免疫および腫瘍学の病理において時折観察する。さらに、心膜における膿性滲出液の存在は、患者の体内における細菌感染の存在に関連し得る。

一部の読者は公正な質問をしているかもしれませんが、生理学的条件のある現象が存在すると考えられる場合には、心膜から流体を送り出すのはなぜですか？少量の液体は心臓の働きを妨げることはできませんが、その体積が急激に増加し、重要な器官に圧力をかけると、その機能に対処して心タンポナーデを発症させるのがより困難になります。

心タンポナーデとは、心膜腔内の圧力が右心房の血圧より高くなる場合、心拡張期および心室の場合に起こる心原性ショックの状態をいう。心臓が圧迫され、十分な血液の排出ができなくなります。これは、血液循環の顕著な違反につながる。

心膜における滲出液がゆっくりと形成されると、次第に多量の滲出液が心膜に蓄積し、心臓タンポナーデを再び引き起こす可能性がある。この場合、大量の流体で心臓を過度に圧迫すると、血流が重大に減少し、患者の命を救うために即座に介入する必要があります。

上記のすべての場合において、心臓タンポナーデ（緊急）を防止（計画）または治療するために心膜穿刺が行われる。しかし、この方法は診断上の価値が高いため、心膜炎の疑いがある場合には、滲出液の性質を特定することができます。

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準備

心膜腔からの流体の抜き取りの手順が簡単であったとしても、心臓の重大な診断検査の後にのみ行うことができます。

• 心臓病専門医の身体検査（痴呆症や患者の苦情の検査、心臓の音や声の聞き取り、境界の叩き、血圧や脈拍の測定）
• あなたが体内の炎症プロセスを識別し、血液凝固能の指標を決定することを可能にする血液検査の提供。
• 心電図検査を実施する。乱れ心嚢液貯留は心電図特定の変更に見られる場合：洞性頻脈の症状は、心膜内の心臓の変位を示す歯R、の高さの変化は、低電圧が心膜、または胸膜に蓄積された液体を通過した後の電流の減少に起因します。
• さらに、中心静脈圧を測定することができ、これは、大きな滲出液を伴う心膜炎で増加する。
• 胸部X線写真の割り当て。X線フィルムでは、丸い形と拡大した尾状大静脈を有する心臓の拡大したシルエットがはっきりと見える。
• 心エコー検査。これは、操作の前に行うと、例えば、左心房壁の癌や破裂の存在を障害胸水の原因を解明するのに役立ちます。

唯一の心膜炎の確定診断や心膜キャビティ内の流体の蓄積を明らかにした後、研究、または心を促進する観点から、心膜からの流体のフェンス上の緊急事態や待機手術を任命しています。器械的研究の結果は、医師が心膜穿刺の予期される点を図表化し、手術を実施する実際の方法を決定することを可能にする。

医師と身体検査と通信中に、すべての薬、血液凝固（アスピリンや他の抗凝固剤、いくつかの抗炎症薬）を低減することが可能であること、特にそれらについて彼に伝えることが必要です。通常、手術前1週間以内に医師はそのような薬を服用することを禁じられています。

糖尿病では、心膜の穿刺を行う前に、レセプションスガロジニザジクチフ（sacgarosnizhajushchih）薬剤の場合に必ず相談する必要がある。

これは薬に関するもので、今は栄養について話しましょう。手術は空腹時に行う必要がありますので、手術の準備段階で医師が警告するように、食物や水の使用を事前に制限する必要があります。

手術の開始前であっても、医療スタッフはこの手技中に使用される必要なすべての医薬品を準備する必要があります。

• 穿刺部位（ヨウ素、クロルヘキシジン、アルコール）の皮膚の治療のための消毒剤
• （膿性心膜炎を伴う）滲出液の除去後の心膜腔に挿入するための抗生物質、
• 局所注射麻酔（通常、リドカイン1~2％またはノボカイン0.5％）のための麻酔薬、
• 静脈内投与のための鎮静剤（フェンタニル、ミダゾラムなど）。

心膜の穿刺は、必要な道具と材料をすべて装備している特別装備の部屋（手術室、操作室）で行います。

• 一つは、すべての必要な薬物、メス、外科用糸、麻酔及び心膜穿刺を導入するための針付きシリンジ（約1.5mmの長さと直径10~15 cm単位針で20 ccのシリンジ）を見つけることが可能な、特別に用意されたテーブル。
• 滅菌クリーンサプライ：タオル、ナプキン、ガーゼスワブ、手袋、バスローブ。
• 膨張流体の放出のための無菌クリップ管（液体の大容量と、それが自然に表示されている場合）、アダプタとドレインバッグ、大型カテーテル、文字«J»の形で作らガイド。
• 患者の状態を監視するための特別な装置（心電図モニター）。

事務所では、緊急蘇生のための準備が必要ですが、手術は心臓で行われ、合併症は常に可能です。

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技術 心膜穿刺

手順の準備部分が完了したら、操作に直接進みます。患者は、背中にリクライニングする手術台上に位置する。彼の体の上部は、平面に対して30〜35度上がっている。これは、操作中に蓄積した流体が心膜嚢の空洞の下部にあることを確実にするために必要である。心膜の穿刺は、座位で行うことができるが、あまり便利ではない。

患者が視覚的に神経質である場合、彼は鎮静剤を投与され、最も頻繁には静脈カテーテルを通して投与される。事は、手術は局所麻酔の下で行われ、その人は今のすべて意識しているので、彼に起こっていることを見ることができ、不十分に反応します。

さらに、皮膚は穿刺部（胸部の下部および左側の肋骨）において消毒剤で消毒される。体の残りの部分はきれいなリネンで覆われています。針（皮膚および皮下層）の導入場所を麻酔薬で切る。

操作はいくつかの方法で実行できます。それらは、心臓壁に達するまで、針の挿入およびその動きの場所が異なる。例えば、Pirogov-Karavaev法によれば、針は、左側の4つの肋間の領域の領域に挿入される。心膜の穿刺点は、胸骨から2cm横に位置する。

方法デローム-ミニョンの穿刺はリブ5,6、及び3と4エッジとの間の胸骨の右端近く方法Shaposhnikovaにより心膜穿刺点との間の胸骨の左端に配置されなければなりません。

最も一般的なのは、その低い外傷性のために、ラリーとマルファンの方法です。それらを使用するとき、胸膜、心臓、肺または胃に対する損傷のリスクは最小限である。

ラリー心膜穿刺によって  隣接肋骨軟骨VII（剣状突起の下部）に代えて、左手の剣状突起付近の皮膚を穿刺します。まず、穿刺針を体表面に垂直に1.5〜2cm挿入した後、急激に方向を変え、患者が横たわる平面と平行になる。2〜4cm後、それは心膜壁にぶつかり、その穿刺は顕著な努力で行われる。

さらに、ボイド内での針の動きの感覚がある（実際には抵抗はない）。これは、それが心膜腔に浸透したことを意味する。注射器のプランジャーを自分自身に引っ張ることで、液体が入ってきているのを見ることができます。滲出液の診断サンプリング、または少量の液体の汲み出しには、10-20ccシリンジで十分です。

穿刺は非常にゆっくり行う必要があります。体内の針の動きには、1~2mmごとに麻酔薬が注入される。注射針が心腔に達したら、少量の麻酔薬を追加注入し、吸引（滲出液を排出する）に進む。

針の動きは、それに取り付けられた特別な電極によってモニター上でモニターされる。しかし、心膜壁に針を通すことは気づかれないので、医者は自分の感情や経験に頼ることを好む。

シリンジの律動的な痙攣がある場合、針は心臓に止まることがあります。この場合、わずかに引っ込んでシリンジを胸骨に近づけます。その後、安全に、心膜バッグからの滲出液を除去することができます。

心膜穿刺は、流体を排気した後、酸素がその中に注入される量を超えない量で防腐排気処理心嚢液貯留、および有効な抗生物質の後、疑いの化膿性心膜炎のための医療目的のために実行した場合。

救急車段階における心膜の穿刺は、患者の生活に危険を呈する多量の滲出物が存在する状態で実施することができる。1本の注射器はここでは不可欠です。体から針を除去した後、導体がその中に残され、拡張器が注入孔に挿入され、クランプ付きカテーテルが排液システムが結合する導体に沿って挿入される。この設計により、流体はその後心膜腔から除去される。

カテーテルは、手術の終了時に患者の身体にしっかりと取り付けられ、患者が医師の監督下で医療施設にいる一定時間放置される。液体がシリンジによって汲み出される場合、処置の終わりに、体から針を除去した後、穿刺部位を短時間押して医療用接着剤で接着する。

マルファンによる心膜の穿刺も  同様の方法で行われる。胸骨穿刺針のみが剣状突起の先端に斜めに挿入され、後胸骨の方向に動く。針が心膜葉に当接すると、注射器は皮膚からわずかに除去され、器官の壁に穿孔される。

心膜嚢から流体を排出するための処置の持続時間は、20分〜1時間まで変動し得る。滲出液が少し注ぎ込まれ、心臓に外と内の変化を圧力に慣れる機会が与えられます。浸透の深さは、患者の体質に大きく依存する。薄い人の場合、この図は5〜7cm以内で変化し、皮下脂肪層の厚さに応じて9〜12cmに達することができる。

手順の禁忌

心膜の穿刺は深刻である程度危険な手術であるにもかかわらず、どの年齢でも実施される。心膜に液体が蓄積している赤ちゃんの冠動脈血流を回復させる他の方法がない場合、新生児の期間も例外ではありません。

年齢制限には操作はありません。健康上の制限として、絶対禁忌はありません。可能であれば、血液凝固不良（凝固障害）、中心大動脈解離、および血小板数の低下などの手術を避けるようにしてください。しかし、血液循環の重大な障害のリスクがある場合、医師はまだ穿刺治療に頼っています。

疾患が大量の滲出液を伴わない場合、または分泌滲出液を伴う心膜の急速な充填を伴わない場合、心膜の穿孔は実施されない。手術後に心タンポナーデのリスクが高い場合には、穿刺を行うことはできません。

穿刺を行う際には特別な注意が必要な状況があります。癌に関連した胸水が胸や心の傷やけがの結果として開発し、治療hemopericardiumを病理に非常に慎重に、化膿性心膜炎と心膜キャビティからの流体の細菌の排泄を行いました。手術中および血小板減少症の患者の可能性合併症（外科的手技中の出血引き起こす可能性が血小板の悪いひだ、による血液の低濃度にしている）、などの証言にいる人たちは、操作が抗凝固を取っ直前に（薬を薄く血液の凝固が遅くなる）。

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処置後の結果

心膜の穿刺は心臓手術であり、他の心臓手術と同様に、ある種のリスクがある。外科医のプロ意識の欠如は、手術の方法の無知は、無菌性、適用ツールの違反は心だけでなく、肺、胸膜、肝臓、胃だけでなく、の破壊をもたらすことができます。

すべての操作が近くの臓器に損傷を与えることができ、その運動である鋭い針を使用して実施されているので、それだけではなく、外科医のケアだけでなく、針が心膜キャビティに入るために自由である方法の知識が重要です。それでも、操作はほとんど盲目的に行われます。状況を監視する唯一の可能性は、ECGおよび超音波装置の助けを借りて監視され続ける。

医師は技術を厳密に守るだけでなく、信じられないほどの正確さを表示するよう努めるべきです。心膜壁を強制的に動かそうとすると、それをやりすぎて心臓の殻に針を寝かせることができます。これは許されません。シリンジの痙攣によって心臓の鼓動が感じられたら、直ちに注射針を戻し、滲出液が入った腔にわずかに斜めに置く必要があります。

手術前には、心臓とその仕事の境界を徹底的に調べることが必須です。穿刺は、滲出液が大量に蓄積され、吸引された場所で行わなければならず、腔内流体の残りはそれに引き締められます。

心膜バッグの穿刺方法の選択に対する重要かつ責任あるアプローチ。Larreyの方法、それは、ほとんどの場合が、胸のいくつかの変形ではあまり拡大した肝臓を優先しているが、シスト化心膜炎は重要な臓器の破壊や流体針の不完全な除去の形で不快な影響を持っていません心膜のパンクの他の方法、考える必要があります。

手術が経験豊富な外科医のすべての要求に従って行われる場合、この処置の唯一の結果は、心臓の流体に対する圧力の低減および既存の病理のさらなる有効な治療の可能性による心臓の正常化である。

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処置後の合併症

原則として、手術後の日に発生するすべての可能性のある合併症は、手術中でさえ起源を有する。例えば、心筋梗塞または大きな冠状動脈への損傷は心停止を招き、これは人工呼吸器による緊急介入および将来の適切な治療を必要とする。

ほとんどの場合、右心室は針によって損傷され、心停止でなければ心室性不整脈を誘発し得る。心臓リズムの違反は、心臓モニタに反映される導体の動きの間に起こり得る。この場合、医師は心房性不整脈に対処する。心房性不整脈は、状態の即時安定化（例えば、抗不整脈薬の投与）を必要とする。

動きの経路に沿った不注意な手の中の鋭い針は、胸膜または肺に損傷を与え、それにより気胸を引き起こす可能性がある。今や、胸膜腔内に液体の蓄積が観察されることがあり、この領域では同じ排液手段（流体を汲み出す）が必要となる。

液を汲み出すときに、その色が赤く見えることがあります。これは、針の心外膜血管の損傷の結果としてhemopericardium滲出液と血液とのいずれかになります。できるだけ早くポンプで汲み上げた液体の性質を決定することは非常に重要です。滲出液の組成の血管が損傷した場合には清潔な容器に入れたときに出血性滲出液も心膜キャビティ内にこの能力を失う一方で、急速に、崩壊し続けています。

肝臓、胃、患者の命を救うために緊急の措置を必要と内出血や腹膜炎につながることができ非常に深刻な合併症である腹腔、いくつかの他の臓器：針の穿孔は、他の重要な臓器を受ける可能性があります。

そうかもしれない危険な、しかし、手順の後、まだ不快結果、心膜の穿刺は、体内の炎症プロセスの開発につながる心膜嚢の空洞に入るの創感染または感染症ではない、時には血液中毒を引き起こす可能性があります。

我々は厳密に必要なすべての診断テストを実行するために、穿刺治療の技術（または診断）に準拠した場合の可能な合併症を避けることは喧騒と急な動きが運転中に絶対的な無菌性の要件に準拠し、気長に、しっかりと、かつ優しく行動する、とすることができます。

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処置後のケア

一見手術がうまくいったように見えても、外科的介入を行った患者と医者の両方にとって大きな障害を思い起こさせる隠された被害の可能性を排除することは不可能である。このような状況を、必要に応じて、患者に緊急ケアを提供する時間内に排除するために、手術後にX線検査が必須である。

医療施設では、患者は手術の後数日または数週間も滞在することがあります。それが合併症なしに行った診断手技だった場合、患者は翌日病院から退院することができます。

合併症の場合、手術後も流体を排出するカテーテルを設置する場合と同様に、患者は状態が安定して排液の必要がなくなった後にのみ排出される。この場合であっても、経験豊富な医師は、追加のECG、コンピュータ断層撮影法またはMRIを実施することによって再保険されることを好む。伝導断層撮影法はまた、心膜壁上の新生物を明らかにし、その壁の厚さを評価するための指標でもある。

回復後の患者が定期的にX線により検出されなかった可能性の異常を検出するための時間に患者の呼吸の特徴を以下、脈拍、血圧を測定主治医とジュニア医療スタッフの監督、下にある心膜穿刺中に。

また、患者が診療所を離れた後も、主治医の主張によって、合併症を予防する予防手段を講じなければならない。私たちは、体制と食事の改訂、悪い習慣の拒否、ストレスの多い状況に合理的に対応する能力の開発について話しています。

心膜の穿刺が治療目的を有する場合、患者は、病院でのみ行うことができる全ての医療処置の終わりまで、診療所に留まることができる。診断目的のためのミニ手術を行うことにより、患者の診断および状態に応じて、病院および自宅で行うことができる、患者のさらなる治療の方向性が医師に与えられる。