網膜症

網膜症は、眼の網膜に損傷をもたらす非炎症性疾患のグループです。

網膜症の主な原因は、網膜血管の循環障害につながる血管障害です。網膜症は、動脈性高血圧、糖尿病、血液疾患、その他の全身疾患の合併症として現れます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

動脈性高血圧における網膜症

動脈性高血圧は眼底にさまざまな変化を引き起こす可能性があり、その病態生理と重症度は病気の進行度によって異なります。

臨床的には、動脈性高血圧症では眼底の障害が 2 種類に区別されます。

• 血管性、網膜内の局所的浸出液、細動脈周囲の浸出液、綿状病巣、網膜細動脈および静脈の変化、網膜内微小血管障害として代表される。
• 血管外 - 網膜および黄斑浮腫、出血、硬い滲出液、神経線維の喪失。

動脈性高血圧症に伴う網膜症は、基礎疾患の性質に応じて、急性期または寛解期に発症します。血管壁の局所壊死により、神経線維層への出血、表層毛細血管の閉塞、神経線維層に局所的な綿状斑の形成、網膜深部浮腫および外網状層への滲出が起こります。急性期には、細動脈が著しく狭窄し、視神経乳頭の浮腫が生じることがあります。蛍光眼底造影検査では、網膜の変化に先立って脈絡膜の循環障害が明らかになります。

動脈性高血圧症の経過には、質的に異なる3つの段階があります。これらの段階に応じて、網膜血管に特徴的な変化が現れることがよくあります。

動脈性高血圧症の第一段階は初期段階であり、この段階では既に血圧は上昇していますが、目立った症状や器官系および臓器の機能不全は見られません。動脈性高血圧症では、主に末端毛細血管の機能が損なわれます（毛細血管の透過性が高まり、多数の毛細血管出血および血腫出血が生じます）。これらの出血が網膜に発生した場合、適切なタイミングで眼底検査を行うことで、様々な大きさ、境界明瞭な白斑の形で、また数も異なる微小な出血および血腫出血を観察することが可能です。したがって、動脈性高血圧症の第一段階では、網膜の変化が認められないか、または主に円形でランダムに散在する単一の小さな出血として現れることがあります。通常は目立たない黄斑周囲の細い静脈枝は、曲がりくねって目立ちやすくなります（ガイスト症状）。注意深く観察すると、周期的な動脈の痙攣性狭窄が認められます。第一段階では、動脈性高血圧は可逆的であり、適切な治療法と治療により出血は消失し、出血が中心窩領域に広がらないため、眼の機能に変化はありません。

動脈性高血圧の第2段階は過渡期です。この段階では、末端毛細血管に深く不可逆的な変化が生じます。網膜の太い血管にも変化が見られ、網膜出血量が増加します。円形の出血に加えて、網膜血管に沿った線状の出血が認められます。出血とともに、網膜には大きく孤立した白斑状の血腫が出現します。重症例では、高血圧の第2段階は第3段階に移行します。

動脈性高血圧の第3段階は、通常は不可逆的な段階です。血管系全体、特に脳、眼、実質臓器の末端毛細血管の器質的障害が特徴です。網膜は典型的な像を呈し、大きな白斑が優勢で、網膜全体が白くなることもあります。出血は背景に消えていきます。中心窩の領域には、白い星形の図形がしばしば見られます。視神経乳頭の輪郭は不明瞭で、境界ははっきりとぼやけています。網膜血管の動脈硬化性変化が顕著に現れ、動脈壁が厚くなり透明性を失います。最初は血流が黄色っぽく見え、動脈は銅線のように見えますが、その後、動脈内の血流が透けて見えなくなり、動脈は銀線のように見えます。動脈と静脈が交差する箇所の動脈壁が緻密で硬化しているため、静脈が網膜の厚みに圧迫され、網膜内の血流が妨げられます。

血管壁の肥厚と内腔の狭小化により、血管の曲がりくねりや太さの不均一性が顕著になります。血漿出血が網膜下層を破り、網膜剥離を引き起こすこともあります。この画像は、末端毛細血管の深部病変を示しています。このような症例では、視機能だけでなく、患者の生命予後も不良です。

診断においては、少なくとも年に 1 回実施する必要がある眼底検査に加えて、網膜の生体電気活動の障害を特定するために網膜電図検査が使用され、その変化の程度によって網膜虚血の程度が判断されます。また、視野検査では、視野内の限定的な欠陥を検出できます。

動脈性高血圧における網膜症の治療

動脈性高血圧症の最初の 2 段階において、病院でセラピストが精力的に治療を行うと、非常に満足のいく結果が得られます。

治療には、血液の生化学的特性とレオロジー特性の制御、および凝固像の分析に基づいて行われる、血圧の安定を目的とした降圧療法が含まれる必要があります。

予防 - 必須の眼底検査による動脈性高血圧の積極的かつ広範な検出。

高血圧性網膜症

糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は、糖尿病における失明の主な原因です。眼底検査では、網膜に様々な大きさの孤立性出血が認められ、多くの場合、中心窩に認められます。眼底検査所見は、動脈性高血圧症で観察される所見と類似している場合もあります。糖尿病の治療が成功すれば、網膜の変化は消失し、視機能が回復する可能性があります。

糖尿病網膜症

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

造血系疾患における網膜症

骨髄腫性白血球減少症では、網膜とその血管にかなり特徴的な変化が認められます。網膜全体がやや乳白色を呈し、網膜層の一部に黄白色の円形の病変が複数出現します。これらの病変は網膜よりわずかに隆起し、周囲を出血リングが取り囲んでいます。このような病巣の大きさは、視神経乳頭の直径の1/5～1/3です。これらの病変は主に網膜周辺部に散在しますが、中心窩領域にも観察されることがあり、その大きさは視神経乳頭の直径に達します。

ヘモグロビン値が低下すると、網膜血管の緊張が失われ、動脈と静脈の区別がつかなくなります。視神経周囲の網膜は肥厚し、視神経乳頭の縁はぼやけます。反射の背景は赤ではなく、黄色がかった貧血色調を呈します。重症骨髄腫性白血球減少症では、白色形成を伴う出血の数が日ごとに増加し、黄斑部の病変は拡大します。

骨髄腫の急速な増殖は網膜だけでなく、硬膜、骨、その他の臓器にも起こります。血液学および腫瘍学で用いられる最新の治療法は良好な効果をもたらし、場合によっては患者の延命を可能にします。

悪性貧血における網膜の変化 ヘモグロビン濃度の全般的な低下（最大10%）、血管の弛緩および拡張により、眼底反射が淡黄色に変化します。小血管壁の多孔性により、網膜に出血が現れ、網膜全体に散在します。黄斑部に網膜前出血（網膜索に沿って鋭く切れ込んだ円状の出血）がみられることもあります。このような出血は網膜の前部、硝子体膜の下に生じます。網膜前出血は、十分な処置を施しても吸収される可能性があり、その場合、視機能は回復します。

病気の治療と輸血はかなり良い結果をもたらします。

血液疾患における網膜症

鎌状赤血球網膜症

放射線網膜症

放射線網膜症は、眼内腫瘍を近接放射線治療で治療した後、または副鼻腔、眼窩、または鼻咽頭の悪性腫瘍を外部照射で治療した後に発症することがあります。

放射線照射の開始から病気の発症までの期間は予測不可能であり、平均して 6 か月から 3 年まで変動します。

放射線網膜症の兆候（症状の発現順）

• 側副血管および細小動脈瘤の発達を伴う限定的な毛細血管閉塞。中心窩血管造影で最もよく観察されます。
• 黄斑浮腫、硬い滲出液の沈着、および「炎」斑の形の網膜出血。
• 乳頭症、広範囲の細動脈閉塞および綿状ウール病変。
• 増殖性網膜症と牽引性網膜剥離。

放射線網膜症の治療

レーザー光凝固術は、黄斑浮腫および増殖網膜症に有効です。乳頭症は全身ステロイドで治療します。

予後は重症度によって異なります。予後不良の兆候としては、乳頭症や増殖網膜症が挙げられ、これらは出血や牽引性網膜剥離につながる可能性があります。