思春期の子宮出血

子宮出血の思春期（ILAC） - 18歳前の最初の月経からの性ステロイドの障害巡回生産と思春期の少女に子宮内膜除去障害による異常出血。

疫学

小児期および青年期の婦人科疾患の構造における思春期の子宮出血の頻度は、10〜37.3％である。思春期の少女の婦人科医訪問は全体の50％以上が子宮出血と関連している。思春期における膣出血の約95％はMTCTによるものである。ほとんどの子宮出血は、初心者後の最初の3年間に青年期の女児で起こる。

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原因 思春期の子宮出血

思春期における子宮出血の主な原因は、初老に近い年齢（3歳まで）での生殖器系の未熟さです。子宮出血のある青年期の女性では、卵巣と中枢神経系の視床下部 - 下垂体領域の負帰還に欠陥があります。思春期に特徴的なのは、エストロゲンレベルの上昇はFSH分泌の減少を導かず、多くの卵胞の成長および発達を刺激する。正常よりも高いFSH分泌の保存は、同時に成熟する濾胞のセットからの優性卵胞の選択および発達を阻害する因子として働く。

排卵がなく黄色体によるプロゲステロンのその後の発達は、子宮内膜を含む標的臓器に対するエストロゲンの一定の効果をもたらす。増殖している子宮内膜が子宮腔をオーバーフローすると、いくつかの領域で栄養障害が起こり、続いて局所拒絶および出血が起こる。出血は、長期増殖性子宮内膜におけるプロスタグランジン産生の増加によって裏付けられる。でもランダム排卵が一時的に出血することなく、子宮内膜および彼の拒絶反応のグレードを安定化するのに十分であるのに対し、排卵とプロゲステロン影響の長期不在が大きく、子宮出血思春期のリスクを増大させます。

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症状 思春期の子宮出血

思春期における子宮出血の基準は次のとおりです。

• 月経周期の短縮（21-24日未満）または延長（35日以上）のバックグラウンドに対して、膣からの血液膣分泌物の持続時間は2日未満または7日を超えない。
• 正常な月経と比較して、80ml以上の血液損失、または主観的に顕著な血液損失。
• 月経中または分娩後の血液分泌物の存在。
• 子宮内膜の構造病理の欠如。
• 子宮出血の発生時の確認無排卵月経周期（月経周期の日21-25における静脈血中のプロゲステロン濃度未満9.5ナノモル/ L、単相基礎温度、無排卵前の卵胞による超音波検査です）。

フォーム

子宮出血性思春期の公式に受け入れられている国際分類は開発されていない。思春期の少女だけでなく、生殖年齢の女性に子宮出血の種類を決定する際に、子宮出血の臨床的特徴（polimenoreya、子宮出血および機能性子宮出血）を占めています。

• 月経過多（過多）は、その持続時間スポッティング7日以上保存リズム月経、患者において子宮出血と呼ばれる、血液の損失は80ミリリットルを超えると豊富な血液分泌における血餅のわずかな量、発生血液量減少性障害、月経日および二鉄欠乏性貧血の存在を指摘し深刻な。
• Polymenorrhea - 定期的に短縮された月経周期（21日未満）のバックグラウンドに対して起こる子宮出血。
• 子宮出血および機能性子宮出血 - 子宮出血、無リズムとは、しばしばoligomenorrheaの期間後に発生および再発性出血によって特徴付けられる希少な又は適度スポッティングを背景に増加します。

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診断 思春期の子宮出血

思春期における子宮出血の診断は、以下の疾患を除いて行われます。

• 自発的中絶（性的に活発な女子で）。
• 子宮（子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮内膜炎、動静脈吻合、子宮内膜症、子宮内避妊器具、子宮腺癌、及び肉腫の存在は非常にまれ）。
• 膣および子宮頸部の病理学（外傷、異物、腫瘍性プロセス、外胚葉性膣腫、ポリープ、膣炎）。
• 卵巣の疾患（多嚢胞性卵巣、早期疲労、腫瘍および腫瘍様組織）。
• 血液疾患[フォンウィルブランド病及び他のプラズマ因子止血Verlgofa症（特発性血小板減少性紫斑病）、trombastenii Glyantsmana-Naegeli、ベルナール - スーリエ、ゴーシェ病、白血病、再生不良性貧血、zhelezode-fitsitnaya貧血の欠乏]。
• 内分泌疾患（甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、アジソン病またはクッシング病、高プロラクチン血症、思春期後形先天性副腎過形成症、副腎腫瘍、エンプティ・セラ症候群、ターナー症候群モザイク実施形態）。
• 全身性疾患（肝疾患、慢性腎不全、過形成症）。
• 医原性の原因 - アプリケーションエラー：投薬計画と女性の性ステロイドを含む不当な処方を受けるの不遵守、および非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、抗凝固薬と抗血小板薬、向精神薬、抗けいれん薬とワルファリン、高用量の化学療法の長期使用。

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性行為および身体検査

• Anamnesis。
• 身体検査。
  • Tannerによる年齢基準による身体発達と思春期の程度の比較。
  • 膣鏡検査および検査データにより、膣、コンジローマ、赤い扁平な苔状組織、膣および子宮頸部の新生物における異物の存在を除外することができます。膣粘膜の状態、エストロゲン飽和度を評価する。
    • サインのhyperestrogenia：膣粘膜のマーク折りたたみ、ジューシー処女膜、子宮頸部の円筒形状、正の症状「ひとみ」、血液中の粘液分泌の豊富な縞。
    • 低エストロゲン血症の場合、膣の淡いピンクの粘膜が特徴である。その折り畳みは弱く表現され、処女膜は薄く、子宮の子宮頸部は子宮頚部または円錐形であり、粘液のない血まみれの排出物である。
• 月経暦（メノコクログラム）の評価。
• 患者の心理的特徴を明らかにする。

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研究室の研究

• ヘモグロビンの濃度を測定した一般的な血液検査では、血小板の数は、すべての患者の出生時子宮出血によって行われます。
• 生化学的血液検査：血液中のグルコース、クレアチニン、ビリルビン、尿素、血清鉄、トランスフェリンの濃度の研究。
• Hemostasiogram（活性化部分トロンボプラスチン時間、プロトロンビン指数の決意、活性化された再石灰時間）と出血時間の評価は、血液凝固の肉眼的病理を除外することを可能にします。
• 性的に活発な女児の血液中の絨毛性ゴナドトロピンのβサブユニットの決定
• 血液中のホルモン濃度の研究：甲状腺の機能を明らかにするためのTTGおよびフリーT; エストラジオール、テストステロン、硫酸デヒドロエピアンドロステロン、LH、FSH、インスリン、PCOSを排除するC-ペプチド、17-ヒドロキシプロゲステロン、テストステロン、デヒドロエピアンドロステロンサルフェート、先天性副腎過形成症を排除するコルチゾール分泌の概日リズム。高プロラクチン血症を排除するためのプロラクチン（少なくとも3回）; （28日の月経周期で）または25日目に（32日の月経周期で）21日目のプロゲステロン血清無排卵子宮出血の性質を確認します。
• PCOSおよび体重超過（体重指数が25kg / m ²以上）における炭水化物耐性の試験。

インストゥルメンタル研究

• 膣スミア（グラム染色）および膣壁をこすることによって得られたPCR材料の顕微鏡検査は、クラミジア、淋病、マイコプラズマを診断するために行われます。
• 骨盤の超音波は、子宮の大きさと妊娠を除外するために子宮内膜、子宮欠陥（2-角状、鞍型子宮）、病理学、子宮体および子宮内膜（腺筋症、子宮筋腫、ポリープまたは過形成、腺腫症と子宮内膜がんを指定することができ、子宮内膜炎、子宮内膜における受容体の欠陥と子宮内癒着）は、短縮背景として月経周期子宮出血タイプの違反を引き起こす、サイズ、構造及び卵巣の体積を評価する機能性嚢胞（卵胞、黄体嚢胞を除去します IAの月経周期の持続期間、ならびに黄体嚢胞で2-4週間前遅延月経の背景に）および子宮付属器内の空間占有病変。
• 診断子宮と掻爬はめったに青年で使用しないと、子宮内膜の超音波兆候子宮内膜ポリープや子宮頸管の検出の状態を明確にするために使用します。

他の専門家の相談の兆候

• 疑いの甲状腺疾患（甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症の臨床症状、または触診上の甲状腺結節の拡散拡大）に示す相談内分泌。
• 血液学者相談は、子宮の開口部は、初潮、頻繁に鼻血の兆候、発生点状出血と血腫で思春期に出血する場合、必要に応じて増加した切り傷、傷、および外科的操作での出血、出血時間の延長を検出しています。
• 相談phthisiatrician長い耐性subfebrileなか子宮出血思春期を示し、出血の非環式性質は、しばしば尿生殖路、血液サンプル陽性ツベルクリンの全体的な分析における相対的または絶対的リンパ球の流出における病原性感染因子の非存在下で痛みを伴います。
• セラピストの諮問は、腎臓、肝臓、肺、心臓血管系などの慢性全身性疾患の背景に対する思春期の子宮出血を行うべきである。 

差動診断

子宮出血性思春期の鑑別診断の主な目的は、病気の発症を引き起こす主要な病因を明らかにすることである。以下の病気が列挙され、そこから、思春期の子宮出血が区別されるべきである。

• 性的に活動的な青少年の妊娠合併症。まず、性的接触を拒否する少女を含む、中絶後の妊娠または出血の中断を排除することができる愁訴の苦情およびデータを明らかにする。出血は、月経の短期間の遅延（35日以上）後、月経周期の短縮が21日未満、または予想される月経に近いほど少なくなる。不眠症では、原則として、以前の月経周期に性的接触の徴候がある。患者は乳房充血、悪心の愁訴を報告する。通常は豊富で、凝固塊、組織片、しばしば痛みを伴う血流出。妊娠検査は陽性である（患者の血液中の絨毛性ゴナドトロピンのβサブユニットを決定する）。
• 血液凝固系の欠陥。家族歴（両親からの出血傾向）及び病歴の詳細を見つける血液凝固の欠陥を除外するために（鼻血は、出血時間は、外科的処置、点状出血や血腫の頻繁かつ無償外観に長いです）。子宮出血は通常、初潮以来、月経過多の性格を持っています。これらの検査（青白い皮膚、あざ、点状出血、黄疸着色手のひらと上側口蓋、多毛症、ストレッチマーク、にきび、白斑、複数あざら）および実験室での研究（ASC-ホログラム、全血球数、tromboelastogramma濃度決意主凝固因子）が、止血系の病状を確認することを可能にします。
• 子宮頸部のポリープと子宮の体。子宮出血は、原則として、非周期的であり、短く、軽い間隔である; 排泄物は軽度であり、しばしば粘液の鎖を有する。超音波がしばしば見出されるとき、様々な大きさの高エコー形態の子宮内膜過形成（出血の背景にある子宮内膜の厚さ10〜15mm）。診断は、子宮鏡検査のデータおよびその後の子宮内膜形成の組織学的検査によって確認される。
• 腺筋症。妊娠期の腺筋症に対する子宮出血は、月経前後の特徴的な褐色の色合いを伴う持続性の月経困難症、血行性の吐き気の持続を特徴とする。診断は、月経周期および子宮鏡検査の第1および第2段階（重度の疼痛症候群および薬物療法の効果がない患者）の超音波検査の結果によって確認される。
• 骨盤臓器の炎症性疾患。通常、子宮出血は、非環式性質が慢性骨盤痛の悪化を背景に、性的に活発な青年の間で風邪、脆弱な、特にカジュアルまたは無差別（無差別）、セックスへの曝露後に発生しています。下腹部に痛みを乱す、排尿障害、高体温、豊富な病理学的白帯下の月経が背景出血に鋭い、不快な臭いを取得しています。rektoabdominalnom研究ショーは、子宮内の組織pastoznostサイズ軟化子宮に拡大すると、研究は通常痛みを伴う。これらの細菌検査（PCR介してグラム染色、感染の有無、送信性的のための膣分泌研究と塗抹顕微鏡は、後膣円蓋から細菌検査材料）の診断を容易にします。
• 外部の生殖器官または異物の膣内での傷害。診断のために、腹膜炎と外陰膣鏡検査の結果が必要です。
• 多嚢胞性卵巣症候群。PCOSの女性における子宮出血思春期は顔、胸、肩、背中、お尻と太ももの遅延月経、過度の髪の成長、にきびの苦情と一緒に浮上している、oligomenorrheaの種類の月経周期の進行の中断と後半初潮の指摘があります。
• ホルモン産生卵巣形成。思春期の子宮出血は、エストロゲン産生腫瘍または腫瘍様卵巣形成の最初の症状である可能性があります。診断の明確化は、卵巣の体積および構造の定義および静脈血中のエストロゲンの濃度を伴う生殖器官の超音波の後に可能である。
• 甲状腺機能不全。思春期の子宮出血は、通常は無症状または臨床甲状腺機能低下症の患者では、出てきます。患者は悪寒、浮腫、体重増加、記憶喪失、眠気、抑うつを訴えます。甲状腺機能低下症の触診や超音波範囲を決定すると、甲状腺の構造的特徴ではその増加を検出することができ、および患者の検査 - 乾燥肌のsubikterichnost、pastosity組織、顔面の腫れ、拡大した舌、徐脈、深部腱反射の緩和時間の増加が存在します。甲状腺の機能状態を明確にTSH、血液中の遊離T 4の定義を可能にします。
• 高プロラクチン血症。血液中のプロラクチンの着脱式乳首の性質、決意を指定して、乳腺の原因の子宮出血思春期ディスプレイ検査や触診など高プロラクチン血症除外するには、照準研究脳の大きさとトルコ鞍の設定、またはMRIで撮影頭蓋骨。子宮出血思春期の患者での試験治療dopaminomimetic薬を実施し、高プロラクチン血症によるものであり、それは4ヶ月以内に月経のリズムと文字を復元するのに役立ちます。

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処理 思春期の子宮出血

入院の適応症：

• 豊富な（多量の）子宮出血は、薬物治療で止まらない。
• ヘモグロビン濃度（70-80 g / l未満）およびヘマトクリット濃度（20％未満）の生命を脅かす減少。
• 外科的治療と輸血の必要性。

思春期の子宮出血の非薬物治療

外科的介入を必要とする状況を除き、子宮出血のある患者の非薬物療法の妥当性を確認するデータはない。

思春期における子宮出血の薬物療法

思春期の子宮出血の薬治療の一般的な目標は次のとおりです。

• 急性出血症候群を避けるために出血を止める。
• 月経周期と子宮内膜の状態の安定化と補正。
• 抗貧血治療。

以下の薬剤が使用される：

治療の第1段階では、プラスミノーゲンの転移の阻害剤をプラスミン（トラネキサム酸およびアミノカプロン酸）に使用することが推奨される。出血の強度は、血漿の線維素溶解活性の低下により低下する。トラネキサム酸は、出血が完全に止まるまで多量の出血を伴って1日3〜4回5gの用量で処方される。おそらく、最初の時間内の薬剤の静脈内投与の4〜5グラムは、8時間を1g /時間の用量で、次いで点滴薬は、全体的な毎日の用量は、高用量で、30を超える血管内凝固症候群を発症するリスクを増加させ、一方ではなりませんエストロゲンの使用は、血栓塞栓合併症の可能性が高い。月経の1日目から4日目まで1日4回1gの薬を使用することができ、失血を50％減少させることができます。

月経過多患者における失血の有意な減少が、NSAID、単相COCおよびダナゾールで観察される。

• ための重要な副反応の非常に稀にしか使われない子宮出血思春期の女性におけるダナゾール（吐き気は、音声の髪の損失を深め、にきびや多毛症の脂ぎった外観を改善します）。
• NSAIDは、アラキドン酸の代謝に影響を与える（イブプロフェン、ジクロフェナク、インドメタシン、ニメスリド、等）が、30から38パーセントで月経中の血液損失の量を減少させることによって子宮内膜におけるプロスタグランジンおよびトロンボキサンの生成を減少させます。イブプロフェンは、月経過多の日に4〜6時間ごとに400mgの用量（1日量1200〜3200mg）で処方される。しかしながら、1日用量の増加は、プロトロンビン時間の望ましくない増加および血液中のリチウムイオンの濃度を引き起こし得る。NSAIDの有効性は、アミノカプロン酸およびCOCの効果に匹敵する。止血治療の有効性を改善するために、NSAIDおよびホルモン補充療法の併用によって正当化されます。しかし、併用療法のこのタイプは、生殖器官や甲状腺疾患の高プロラクチン血症、構造異常のある患者には禁忌です。
• 現代のプロゲストーゲン（150マイクログラムの用量でデソゲストレル、75マイクログラムの用量でゲストデン、2ミリグラムの用量でジエノゲスト）と低用量経口避妊薬は、より頻繁に大量の子宮出血及び非環式の患者に使用されています。COC中のエチニルエストラジオールは止血効果をもたらし、プロゲステロンは子宮内膜の間質および基底層の安定化をもたらす。出血を止めるには、単相COCのみを指定します。
  • 子宮出血患者に止血目的でCOCを使用する多くのスキームがあります。1錠を1日4回、1錠を1日3回3日間、1錠を1日2回、次に1錠を1日2回、薬の2回目のパッケージが終わるまでお勧めします。月経周期を調節する目的で出血の外に、1日1錠（摂取量21日、7日間休薬）の3-6サイクルのCOCが処方される。ホルモン療法の期間は、最初の鉄欠乏性貧血の重篤度およびヘモグロビン含量の回復率に依存する。このモードでのCOCの使用は、血圧の上昇、血栓性静脈炎、吐き気および嘔吐、アレルギーなどの多くの深刻な副作用と関連している。さらに、適切な抗貧血療法の選択には困難がある。
  • 薬剤の最大血中濃度は、経口投与後3~4時間以内に達成し、大幅に次の2~3時間に減少するための代替案は、4時間ごとに完全な止血まで半用量錠剤で低用量単相のCOCの使用と考えることができる。EEの総用量これは60〜90mcgであり、伝統的に使用されている治療レジメンよりも3倍以上低い。翌日には、COCの1日量が1日当たり半分の錠剤で減少する。日量を1錠に減らすと、ヘモグロビンの濃度を考慮して薬物の摂取を続けることが推奨されます。原則として、COC摂取の最初のサイクルの持続時間は、ホルモン止血の開始の最初の日から数えて21日以上でなければならない。投薬の最初の5〜7日で、子宮内膜の厚さの一時的な増加が可能であり、継続的な治療中に出血なく退行する。
  • 将来、月経のリズムを調節し、子宮出血の再発を防ぐために、COCは標準スキーム（21日間の7日間間隔のコース）に従って処方される。記載された計画に従って薬物を服用している全ての患者は、受容の開始から12〜18時間以内に出血が止まり、副作用がない場合に良好な耐容性を示した。病理学的には、短期コース（モジュレーションサイクルの第2相では10日間、21日レジメンでは3ヶ月まで）でのCOCの使用は正当化されない。
• 必要に応じて、第1の選択加速生命を脅かす出血薬を停止線抱合エストロゲンは、4-6時間毎の最初の日の間に起こる完全な止血まで25mgの用量で/中に導入されます。4 mg /日の初期用量で同様のパターンで0.675 mg /日およびエストラジオールを投与する前に、次の3日間に用量を低下緩やかで4-6時間毎に完全な止血まで用量で0,625-3,75 mgの結合型エストロゲン錠剤の形態を使用することが可能。出血を止めた後、プロゲストゲンを選ぶ。
• 出血は、第2位相変調周期で12-14日間結合プロゲステロンを添加して21日間、2 mg /日の投与量で結合型エストロゲン0.675 mg /日およびエストラジオールの用量で経口的に、所定の月経周期調節の目的です。
• エストロゲンの使用に特に重篤な有害反応、不寛容や禁忌の患者にいくつかのケースでは、プロゲステロン可能任命のみ。特に月経過多と月経周期の第2フェーズにおける背景大量の子宮出血におけるプロゲステロンの少量の低効果。大量出血を有する患者は、豊富で一回高用量のプロゲステロン（酢酸メドロキシプロゲステロン、ジドロゲステロンまたは10mgの100 mgの用量で5~10 mgの微粉化プロゲステロン）、またはすべての生命を脅かす出血中に2時間、又は3~4回日に示します。出血が止まるまでは生命を脅かすような出血ではない。出血を止めた後、2回の出血を引き起こす可能性があるため、薬物は1日2回、2回の錠剤で10日以内に処方されます。反応キャンセルプロゲストゲンは、通常、多くの場合、症候性止血を使用する必要がある大量の膣出血を明示する。黄体機能不全における第二相中日あたり300mgの（ - 一日あたり10~20ミリグラム、または微粉化プロゲステロン - 月経過多のメドロキシプロゲステロンが5-10-20 mg /日、ジドロゲステロンの用量で割り当てることができる月経周期を調節するために相）、または用量で20、20および300 mg /日、それぞれ、排卵月経過多と月経周期の25日目に5日からの薬物（以降）。エストロゲンの定数を使用して、月経周期の第二相に任命することをお勧め無排卵子宮出血のプロゲステロンの患者で。プロゲステロンは、連続エストロゲン療法の背景に、毎月200mgの用量で1日12回微粉化した形態で使用することが可能である。

ホルモン止血のバックグラウンドに対する出血の継続は子宮内視鏡検査の適応となり、子宮内膜の状態を明らかにする。

子宮出血期のすべての患者に鉄欠乏性貧血の発症を予防するための鉄製剤が示されています。アスコルビン酸と組み合わせた硫酸鉄の1日100mgの鉄分の高効率が証明されている。硫酸第二鉄の1日量は、血液中のヘモグロビンの濃度を考慮して選択される。鉄欠乏性貧血のための鉄製剤の正しい選択の基準は、網状赤血球症の発症（入院開始後7〜10日で網状赤血球の数の3倍以上の増加）である。抗貧血治療は、少なくとも1〜3ヶ月間実施される。胃腸病を併発する患者では鉄塩を注意して使用すべきである。

推奨投与量のエタミル酸ナトリウムは、多量の子宮出血を止める効率が低い。

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外科的治療

女児の子宮鏡の制御下にある身体と子宮頸部を別々に掻くことは非常にまれです。外科治療の適応症は次のとおりです。

• 薬物治療で止まらない急性大量の子宮出血。
• 子宮内膜ポリープおよび/または子宮頸管の臨床的および超音波徴候の存在。

必要に応じて、卵巣嚢胞の除去（子宮内膜症は、類皮嚢腫は3ヶ月以上持続、卵胞または黄体である）、または子宮領域内空間占有病変を有する患者で診断を明確医療診断腹腔鏡を示しています。

トレーニング患者

• 重度の出血安静で患者に平和を提供する必要があります。10代の女の子に産科医 - 婦人科医による義務検査の必要性と出血の初日に病院の婦人科病棟での重度の出血 - 入院の必要性について説明する必要があります。
• 可能な合併症やその病気に対する不注意の結果について、患者とその直系の家族に知らせることが推奨されます。
• 出血の原因を説明し、病気の結果の恐怖や不確実性を止めるために、会話をすることをお勧めします。女の子は、年を取って、病気の本質を明らかにし、医学的な予定を適切に行う方法を彼女に教える必要があります。

患者のさらなる管理

子宮出血性の思春期の患者は月経周期の正常化の前に毎月1回の動的観察が必要であり、その後検査の頻度を3〜6ヶ月で1回に制限することができます。骨盤臓器の超音波検査は、少なくとも6〜12ヶ月に1回は実施する必要があります。すべての患者は、月経暦を管理し、出血の強さを評価するための規則で訓練を受け、治療の有効性を評価することが可能でなければならない。

患者は、最適な体重（その欠乏と過剰の両方を含む）を矯正し、維持することの妥当性を知り、就労と休養制度を正常化することを知らされるべきである。

予測

ほとんどの青年期の女児では、薬物治療が効果的であり、初年度には、完全な排卵月経周期および正常な月経を発症する。

初経後最初の3〜5年の間にPCOS形成の抑制を目的とした治療の背景に照らして、子宮出血性思春期患者では、子宮出血の再発は極めてまれである。止血系または全身性慢性疾患の病理に関連する、思春期の子宮出血の予後は、既存の障害に対する補償の程度に依存する。太り過ぎで、15-19歳で子宮出血が再発した女性は、子宮内膜がんを発症するリスクグループに含めるべきである。

最も重篤な合併症の子宮出血思春期症候群は、しかし、体細胞の健康女の子と貧血症ではめったに致命的な、その重症度の期間と子宮出血思春期の強度に依存する急性失血、です。多くの場合、重度の貧血と血液量減少の結果として、急性多臓器障害に起因する子宮出血の思春期、全血およびその構成要素の輸血の合併症、長く、再発性子宮出血と女の子で慢性鉄欠乏性貧血との不可逆的な全身障害の発症と思春期の少女の死亡率。

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