多嚢胞性卵巣症候群

多嚢胞性卵巣症候群 - 月経不順、慢性無排卵、高アンドロゲン症、卵巣及び不妊症の嚢胞性変化によって特徴付けられる多因子異種病変。多嚢胞性卵巣症候群は、中等度の肥満、不規則な月経または無月経、過剰なアンドロゲン（多毛症、座瘡）の症状を特徴とする。通常、卵巣は多くの嚢胞を含む。診断は、妊娠検査、ホルモンレベル、および有害な腫瘍を排除するための検査に基づいています。治療は症状がある。

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疫学

生殖腺の女性における多嚢胞性卵巣症候群の発生率は、内分泌不妊症の女性では50〜60％で、不妊症の原因の中で8〜15％であり、不妊症の原因の中で20〜22％である。

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原因 多発性卵巣症候群

多嚢胞性卵巣症候群は、生殖器系の共通の内分泌病理であり、患者の5〜10％に発生する。無排卵および過剰なアンドロゲンの不明な病因の存在を特徴とする。卵巣は、正常なサイズであっても、または拡大されていてもよく、滑らかで厚いカプセルである。原則として、卵巣には多くの小さい26mm厚の濾胞ブラシが含まれています。ときには、脱灰細胞を含む大きな嚢胞がある。エストロゲンレベルの上昇が認められ、子宮内膜過形成、および最終的には子宮内膜がんのリスクが高まる。多くの場合、アンドロゲンレベルが上昇し、メタボリックシンドロームおよび多毛症のリスクが増加する。

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病因

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）を有する女性は、アンドロゲンおよびエストロゲンの代謝異常、アンドロゲンの壊れた合成を有する。この疾患は、テストステロン、アンドロステンジオン、硫酸デヒドロエピアンドロステロンおよび（DHEA-S）などのアンドロゲンホルモンの血清中に高濃度で付随する。しかし、アンドロゲンの正常なレベルが決定されることがあります。

PCOSはまた、インスリン抵抗性、高インスリン血症及び肥満と関連している。高インスリン血症はまた、SHBGの合成を抑制し、アンドロゲン作用の徴候を高めることができる。

さらに、多嚢胞性卵巣症候群におけるインスリン抵抗性は、脂質代謝および血糖値を調節する脂肪細胞によって分泌されるホルモンであるアディポネクチンと関連している。

増加アンドロゲンレベルが増加卵巣卵胞膜細胞で得られ、下垂体前葉によって分泌される黄体形成ホルモン（LH）の刺激作用の増加を伴います。これらの細胞は、アンドロゲン（テストステロン、アンドロステンジオン）の合成を増加させる。なぜならLHに関して卵胞刺激ホルモン（FSH）の減少したレベルの、卵巣顆粒膜細胞は、エストロゲンレベルとその後の無排卵の低下につながる、エストロゲンにアンドロゲンを芳香化することができません。 

いくつかの証拠によると、患者は、アンドロゲンの生合成を阻害するシトクロムP450c17、17-ヒドロキシラーゼの機能障害を有することが示唆されている。

多嚢胞性卵巣症候群は、遺伝的に異種の症候群である。PCOSを有する家族の研究は、常染色体優性遺伝を証明している。PCOSと肥満との間の遺伝的関連性が最近確認された。変異FTO遺伝子（一般的な肥満の素因rs9939609は）かなり開発SPKYa.Byli座2p16同定された多型に対する感受性と関連している（2p16.3、2p21および9q33.3）、多嚢胞性卵巣症候群、ならびにコードする遺伝子に関連付けられています受容体黄体形成ホルモン（LH）及び絨毛性ゴナドトロピン（hCGの）。

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症状 多発性卵巣症候群

思春期に多嚢胞性卵巣症候群の症状が現れ、その症状は時間と共に減少する。月経後のしばらくの間、定期的な月経の存在は、多嚢胞性卵巣症候群の診断を除外する。検査中には、通常、豊富な子宮頸管粘液があります（これは高いエストロゲン濃度を反映します）。女性が少なくとも2つの典型的な症状（中等度の肥満、多毛症、不規則な月経または無月経）を有する場合、多嚢胞性卵巣症候群の診断が疑われる可能性がある。

以下の臨床症状の最も一般的な組み合わせ：

• 月経周期（oligomenorrhea、機能不全の子宮出血、二次無月経）の違反;
• 無排卵;
• 不妊症;
• ギルスティズム;
• 脂肪代謝（肥満およびメタボリックシンドローム）の違反;
• 糖尿病;
• 閉塞性睡眠時無呼吸症候群。

フォーム

従来、多嚢胞性卵巣症候群の以下の形態を区別することができる：

• 中央発生;
• 副腎起源;
• 卵巣発生。

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診断 多発性卵巣症候群

診断は、妊娠の排除（妊娠検査）、ならびに血清中のエストラジオール、FSH、TSHおよびプロラクチンの研究に基づく。診断は卵巣の10個以上の卵胞を示す超音波検査によって確認される。卵胞は通常、末梢に現れ、真珠の束に似ています。卵巣および多毛症に小胞が存在する場合、テストステロンおよびDHEASのレベルを決定する必要がある。病理学的レベルは、無月経におけるように評価される。

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性行為および身体検査

嚢胞性卵巣症候群の発症の遺伝的要因を明らかにするために、壊死徴候の注意深い収集を行う。試験では、過剰体重および肥満の診断のために、体格指数および腰囲に対する腰囲の比（ノーマル≦0.8）が計算される。

多嚢胞性卵巣症候群は、臨床的および実験的徴候の多型によって特徴付けられる。

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多嚢胞性卵巣症候群の診断のための特別な方法

DHEAS、17-oksiprogesterona - 決定LH、FSH、プロラクチン、テストステロン、副腎アンドロゲンのレベルを血液中のホルモン3-5日menstrualnopodobnoe反応の研究を行ってください。多嚢胞性卵巣症候群は、LH / FSH - > 2.5-3（LHレベルの上昇による）および高アンドロゲン性の高い指数を特徴とする。

ACTH刺激試験は、副腎における酵素21-ヒドロキシラーゼ（診断消去及び潜在型副腎性器症候群）をコードする遺伝子の突然変異によって引き起こされるアンドロゲン過剰症と鑑別診断のために行われる高アンドロゲン血症のソースを明確にするために。技術： - 繰り返し採血肘静脈から午前9時の生産の採血では、その後、筋肉9時間後sinakten薬物デポー1mgを注射しました。両方の部分で、血液コルチゾール及び0.069を超えてはならない17 oksiprogesteronaさらに特別式算出された係数値の濃度。これらの場合、試料は陰性であり、女性（または男性）は21-ヒドロキシラーゼ遺伝子突然変異のキャリアではない。

ジフェニンを含む試料は、多形卵巣の中心型および神経伝達物質の薬物による治療の可能性を検出するために使用される。サンプル技術：LHおよびテストステロンの初期濃度を血液中で測定し、その後ジフェニンを1日3回、1錠3回3日間服用し、その後これらの同じホルモンの濃度を血液中で繰り返し測定する。サンプルは、LHおよびテストステロンのレベルが減少する場合、陽性とみなされる。

• 生殖器の超音波検査では、拡大した卵巣（10cm ³以上）、直径9mmまでの卵胞数、卵巣間質の圧密化、および嚢の肥厚が決定される。

• さらに、インスリン抵抗性が疑われる場合には、負荷前後のインスリンおよびグルコースのレベルを決定するために耐糖能試験が行われる。
• 多嚢胞性卵巣症候群の疑いのある副腎起源が推奨される場合、遺伝カウンセリングおよびHLA遺伝子型判定が推奨される。
• 子宮摘出術。
• 腹腔鏡検査。
• 配偶者の精子の出生率の評価。

2015年11月には、臨床内分泌（Aase）のアメリカの協会は、アンドロゲン過剰の研究、および多嚢胞性卵巣症候群（AES）のための内分泌学のアメリカの大学（ACE）と社会は、PCOSの診断のための新たな勧告を発表しました。これらの推奨事項は次のとおりです。

1. PCOSの診断基準には、慢性無排卵、臨床高アンドロゲン症および多嚢胞性卵巣多嚢胞の3つの基準の1つが含まれるべきである。
2. 臨床所見に加えて、血清中の17-ヒドロキシプロゲステロンおよび抗ムスモールホルモンのレベルは、PCOSの診断のために決定されるべきである。
3. 遊離テストステロンレベルの分析は、総テストステロンレベルよりも過剰のアンドロゲンを決定することにより敏感である。

差動診断

副腎性器症候群、副腎および卵巣腫瘍、クッシング症候群：鑑別診断はまた、月経障害、不妊症およびアンドロゲン過剰症が観察される他の疾患を含みます。

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処理 多発性卵巣症候群

無排卵月経周期（または履歴のない不規則な月経およびプロゲステロン産生の兆候）多毛症および妊娠を不本意の非存在下で観察された女性は、断続的なプロゲスチンを投与（例えば、メドロキシプロゲステロン、5~10 mgの経口投与1時間で10日子宮内膜増殖症と癌のリスクを軽減し、循環アンドロゲンのレベルを低減するための14 12ヶ月の各月の日数）または経口避妊薬。

多毛症または計画妊娠の存在と、多嚢胞性卵巣症候群の無排卵月経を持っている女性は、治療は、多毛症を減らすことを目的とテストステロンとDHEAS血清のレベルを調節しています。妊娠したい女性は不妊治療を受けます。

多嚢胞性卵巣症候群における不妊症の治療は2段階で行われる：

• 第1ステージ - 準備;
• 第2段階は排卵の刺激です。

準備段階での治療は、多嚢胞性卵巣症候群の臨床的および病原性の形態に依存する。

• 多嚢胞性卵巣および肥満の症候群では、インスリン抵抗性の低下に寄与する薬剤の選定が示されている：選択された薬剤、メトホルミンは、3〜6ヶ月間、毎日500mg 3回経口投与される。
• 卵巣機能の抑制を完了するために視床下部 - 下垂体システムの感度を低下させる薬剤を使用して多嚢胞性卵巣症候群およびLHの高レベルのときに卵巣形態（血清中エストラジオール濃度<70ピコモル/ L）。
  • ブセレリンスプレー、月経周期の21日目または2日目から1日3回、各鼻孔に150mcg、コースは1-3ヶ月、または
  • 月経周期の21日目または2日目から28日ごとに1回または3.75mg /日のBuserelin投与
  • リュープロレリンn / c 3.75 mgは、月経周期の21日目または2日目から28日ごとに1回、コースは1-3ヶ月間、または
  • トリプトレリンn / k 3.75mgを28日に1回、または0.1mgを月経周期の21日目または2日目から1日1回、1-3コース投与する。

しかし、GnRHアゴニストを任命する月経周期の第21日または第2日が本質的に重要ではないが、この場合、卵巣嚢腫は形成されないので、21日目からの任命が好ましい。サイクルの2日目から投与すると、GnRHアゴニストの作用機序における抑制段階に先立つ活性化段階は、周期の濾胞期と一致し、卵巣嚢胞の形成を引き起こし得る。

代わりの準備：

• エチニルエストラジオール/ジエノゲストを30μg/ 2mgの腹腔内に月経周期の5日目から25日目まで、1日1回、3〜6ヶ月コース
• エチニルエストラジオール/酢酸シプロテロンを月経周期の5日目から25日目まで35μg/ 2mg中1日1回、3-6ヶ月間コースした。
• 多嚢胞性卵巣症候群の副腎型では、グルココルチコイド薬の予定が示されている：
  • デキサメタゾンは、1日に1回0.25〜1mg、3〜6ヶ月間、または
  • 1日に1回2〜8mg、3〜6ヶ月コース、または3〜6ヶ月間のメチルプレドニゾロン
  • プレドニゾロン2.5-10mg、1日1回、3-6ヶ月のコース。
• 多嚢胞性卵巣症候群の中心型では、抗けいれん薬が使用される：
  • ジフェニン1錠1日1〜2回;
  • カルバマゼピン経口1日2回100mg、コース3-6ヶ月。

第2段階で、排卵が刺激される。

それらの投与のための調製物およびレジメンの選択は、臨床および実験データを考慮して決定される。排卵誘発の間、刺激されたサイクルの完全な超音波およびホルモンモニタリングが行われる。

超音波モニタリングなしに、あらゆる投薬で排卵誘発を誘導することは容認できない。直径が15mmを超える卵巣および子宮内膜の厚さ> 5mmの卵巣内で嚢胞形成を伴う排卵誘導を開始することは不適切である。

クロミフェンで排卵誘発を簡単にエストロゲンの十分なレベル（エストラジオール血清<150ピコモル/ L）とLHの低レベル（> 15 IU / L）と若い女性の病気の歴史を示しています。

クロミフェンは、同じ日の月経周期の5日目から9日目まで、1日1回経口的に100mg投与される。

制御超音波をサイクルの10日目に行い、優性卵胞の直径および子宮内膜の厚さを評価する。試験は1日おきに、その期間中、毎日行われます。周期の日は重要ではありませんが、主要卵胞のサイズ：直径が16mmを超える場合、20mmのサイズに達するまで毎日超音波スキャンを行う必要があります。

代替治療レジメン（顕著な抗エストロゲン作用を有する）：

スキーム1：

• 同じ日時に月経周期の5日目から9日目まで1日1回100mgのクロミフェン+
• エチニルエストラジオール（EE）は、月経周期の10日目から15日目まで、1日2回経口的に50μg、または
• エストラジオールは、月経周期の10日目から15日目まで、1日2回、2mg中に含まれる。

スキーム2：

• 同じ日時に月経周期の3日目から7日目まで、1日1回100mgのクロミフェン+
• 月経周期の7日目から8日目まで、1日に1回、メノトトロピン/ m 75-150IUを、または
• フォリリトロピンアルファIM 75-150 IUは、月経周期の7日目から8日目に同時に1日1回投与される。

クエン酸塩によるクロミフェン排卵の誘導は、以下の状況では示されていない：

• 低エストロゲン（血清エストラジオールレベル<150pmol / l）;
• GnRHアゴニストによる予備調製後（視床下部 - 下垂体 - 卵巣系感受性低下の結果として低エストロゲンが発生する）;
• 年配の生殖年齢の女性では、病気の長い歴史と血清中の高レベルのLH（> 15IU / L）を有する。陰性の末梢性抗エストロゲン作用が増強されるため、刺激の反復過程でクロミフェンの用量を150mg /日に増加させることは推奨されない。

クロミフェンで刺激を3コース以上することはお勧めしません。治療が効果的でない場合は、ゴナドトロピンを使用すべきである。

ゴナドトロピンによる排卵の刺激は、顕著な末梢性抗エストロゲン作用、不十分なエストロゲン飽和の存在下で、クロミフェンで刺激した後に適切な卵胞形成がない場合に示される。これは、若年患者および後期生殖年齢の両方で行うことができる。

選択肢の薬物：

• menotropins in / m 150-225 IU月経周期の3〜5日目から1日に1回、コースは7〜15日または
• 月経周期の3〜5日目から1日1回、同時に150〜225IUのウロフルオルロピンを投与する場合、そのコースは7〜15日間です。

代替薬（卵巣過剰刺激症候群のリスクが高い）：

• 日当たりフォリトロピンアルファ/ M 100~150 IU 1時間〜5日の月経周期と同じ時間に、GnRH類似体を使用してゴナドトロピンを有する7-15 sut.Induktsiyaの排卵率が高いと多嚢胞性卵巣症候群の存在下に示されています血清中のLHレベル（> 15IU / l）。

選択肢の薬物：

• 月経周期の21日目から1日3回、各鼻孔に150mcgのスプレーの形態のブセレリンまたは
• 月経周期の21日目に3.75mg / m3のブセレリンデポー剤;
• リュープロレリンn / k 3.75mgは月経周期の21日目に1回;
• トリプトレリンn / k 3.75mgを月経周期の21日目に1回、または0.1mgを月経周期の21日目から1日1回+
• Menotropinum m / m 225-300IUを、次回の月経周期の2〜3日目から1日1回、同時に投与する。

代替薬（卵巣過剰刺激症候群のリスクが高い）：

• 月経周期の2〜3日目から、1日に1回、150 / 25IU /
• フォリリトロピンアルファv / m 150-225 IU月経周期の2日目から3日目まで、1日1回+
• ganirelix n / kゴナドトロピン5〜7日目から始まる1日1回0.25mg（13〜14mmの支配的な卵胞サイズに達したとき）。
• cetrorelix n / k 0.25mgを1日1回、ゴナドトロピン使用の5-7日目から（13〜14mmの支配的な濾胞サイズに達すると）開始する。

生殖晩期の患者の排卵誘発（性腺刺激薬に対する卵巣の反応が弱い）。

選択肢の薬物：

• 月経周期の3〜5日目から1日1回、
• 月経周期の2日目から1日1回、トリプトレリンn / k 0.1mg。

代わりの準備：

• トリプトレリンn / k月経周期の2日目から1日1回0.1mg +
• フォリリトロピンアルファv / m 200-225IUを、月経周期の3〜5日目から同時に1日1回投与する。

ゴナドトロピンを使用する全てのスキームにおいて、後者の用量の妥当性は、卵胞成長（2mm /日の標準で）の動態から推定される。小胞の成長が遅い場合、投与量は75IU増加し、急激な成長は75IU減少する。

すべてのスキームにおいて、18-20mmの成熟した小胞の存在下で、子宮内膜の厚さは8mm以上であり、治療は中止され、ゴナドトロピンの絨毛性IMは10,000単位が1回与えられる。

排卵が確立された後、周期の黄体期がサポートされる。

選択肢の薬物：

• ジドロゲステロンを1日1〜3回、10〜12日コースまたは10〜
• プロゲステロンを1日2〜3回100mg、または膣100mgを1日2〜3回、または250mgを1日1回、コース10〜12日間投与する。代替薬（卵巣過剰刺激の症状がない場合）：
• 性腺刺激ホルモン絨毛性in / m 1500-2500単位1日1回、黄体期3.5および7日間。

PCOSの治療に使用される他の薬剤：

• 抗アンドロゲン（例えば、スピロノラクトン、ロイプロリド、フィナステリド）。
• 砂糖を減らす薬剤（例えば、メトホルミン、インスリン）。
• エストロゲン受容体の選択的調節物質（例えば、クエン酸クロミフェン）。
• クエン酸、過酸化ベンゾイル、トレチノインクリーム（0.02-0.1％）/ゲル（0.01-0.1％）/溶液（0.05％）、アダパレンクリーム（0.1％ ）/ゲル（0.1％、0.3％）/溶液（0.1％）、エリスロマイシン2％、クリンダマイシン1％、硫酸ナトリウム10％）。

治療の副作用

クロミフェンのアプリケーションでは、ほとんどの患者は、卵胞の成長から子宮内膜の成長に遅れをとってと子宮頸管粘液の数を減らしている末梢抗エストロゲン効果を、開発しています。ゴナドトロピンの使用において、特にヒト閉経期ゴナドトロピン（menotropiny）組換えFSH（フォリトロピンアルファ）、以下卵巣過剰刺激症候群のリスクを用いて、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）を開発することができます。GnRHアゴニスト（トリプトレリン、ブセレリン、リュープロレリン）を含むスキームを使用する場合は、卵巣過剰刺激症候群のリスクが増大し、GnRHアゴニストの使用は、エストロゲン欠乏症状引き起こす可能性があります - ほてり、乾燥肌や粘膜を。

予測

多嚢胞性卵巣症候群で不妊の治療の有効性は、疾患の臨床的およびホルモン特性に依存して、女、準備、治療の妥当性、排卵誘発のスキームの正しい選択の時代。

病気の病歴が短い若年女性の30％において、排卵誘発なしに前処置後に妊娠を達成することが可能である。

クロミフェン排卵刺激の有効性は女性1人当たり30％を超えず、多嚢胞性卵巣症候群患者の40％はクロミフェン耐性である。

メノトロピンおよびウロフルロリトロピンの使用は、女性の45-50％において妊娠を達成することを可能にするが、これらの薬物は卵巣過剰刺激症候群のリスクを高める。

最も効果的な計画は、「寄生虫」LHピークを避けることを可能にするGnRHアゴニストの使用である：女性1人当たり妊娠の60％まで。しかし、これらの薬物を使用する場合、重篤な卵巣過剰刺激症候群、多発性妊娠の合併症の最も高いリスクが注目される。GnRHアンタゴニストの使用はそれほど効果的ではないが、卵巣過刺激症候群の高いリスクとは関連していない。

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