女性の機能不全性子宮出血

機能不全子宮出血（DUB、異常子宮出血）は、月経機能の神経体液性調節機構の1つの機能不全によって引き起こされる調節性出血です。これは、月経周期に関与する臓器の器質性病変とは関連しない、生殖管からの病的な出血です。この定義の相対的な性質、つまり慣習的な性質に注意を払う必要があります。第一に、子宮出血の器質性原因は既存の診断方法では特定できないと考えることは十分に可能です。第二に、DUBで観察される子宮内膜病変は、器質性以外の何物でもないと考えられます。

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疫学

最も多く発生するのは 45 歳以上の女性 (症例の 50% 以上) と青年 (症例の 20%) です。

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原因 子宮機能不全出血

機能性子宮出血は、異常な子宮出血の最も一般的な用語です。

主な原因は、エストロゲンの産生増加とプロゲステロンの産生減少です。エストロゲンの産生増加は子宮内膜増殖症を引き起こす可能性があります。この場合、子宮内膜が不均一に拒絶され、出血量の増加や出血期間の延長につながります。子宮内膜増殖症、特に非典型腺腫性増殖症は、子宮内膜がんの発生リスクを高めます。

ほとんどの女性において、機能性子宮出血は無排卵性です。無排卵は通常、多嚢胞性卵巣症候群などの続発性、または特発性です。甲状腺機能低下症がまれに無排卵を引き起こすこともあります。一部の女性では、ゴナドトロピン値が正常であっても機能性子宮出血が無排卵性となることがありますが、このような出血の原因は特発性です。子宮内膜症の女性の約20%は、原因不明の機能性子宮出血を有します。

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症状 子宮機能不全出血

通常の月経周期（21日未満）よりも頻繁に出血が起こることがあります（頻発月経）。月経期間が延長したり、出血量が増加したり（7日以上または80ml以上）する状態は、過多月経または過長月経と呼ばれ、月経と月経の間に頻繁に不規則な出血が起こる状態は不正出血と呼ばれます。

機能性子宮出血は、発生時期によって、若年性、生殖期、更年期性に分類されます。機能性子宮出血には、排卵性または無排卵性のものがあります。

排卵出血は、2相周期が維持されるものの、次のような卵巣ホルモンのリズミカルな産生が乱れるという特徴があります。

• 卵胞期の短縮。思春期と更年期に多くみられます。生殖期においては、炎症性疾患、二次性内分泌疾患、栄養神経症などによって引き起こされることがあります。この場合、月経間隔は2～3週間に短縮し、過多月経として起こります。

卵巣TFDを検査すると、直腸温度（RT）の上昇が周期の8～10日目に37°Cを超え始め、細胞学的塗抹標本は第1期の短縮を示し、子宮内膜の組織学的検査は第2期のそのタイプの機能不全の分泌変換の画像を示します。

治療は主に基礎疾患の除去を目的としています。対症療法としては、止血剤（ビカソール、ジシノン、シントシノン、カルシウム剤、ルチン、アスコルビン酸）を使用します。出血量が多い場合は、経口避妊薬（オビドン、オビドン以外）を避妊計画に従って（または最初は止血剤として、1日3～5錠まで）2～3サイクル服用します。

• 黄体期の短縮は、通常、月経の前後に少量の血の混じった分泌物が出ることによって特徴付けられます。

卵巣のTFDによると、排卵後の直腸温度の上昇は2〜7日間のみ確認され、細胞学的および組織学的には子宮内膜の分泌変換の不十分さが明らかになりました。

治療は、黄体ホルモン（プロゲステロン、17-OPK、デュファストン、ウテロジェスタン、ノルエチステロン、ノルコルト）の処方で構成されます。

• 黄体期の延長（黄体の残存）。下垂体の機能不全により起こり、しばしば高プロラクチン血症を伴います。臨床的には、月経がわずかに遅れ、その後に過多月経（月経過多、月経性子宮出血）が起こります。

TFD: 排卵後の直腸温度の上昇が14日以上延長する。子宮掻爬の組織学的検査 - 子宮内膜の分泌変化が不十分で、掻爬は中程度であることが多い。

治療は子宮粘膜の掻爬から始まり、出血を止めます（現在の周期を中断します）。その後、ドパミン作動薬（パロデル）、ゲスターゲン、または経口避妊薬を用いた病態生理学的治療を行います。

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無排卵性出血

無排卵性機能不全性子宮出血は、排卵がないことを特徴とし、より一般的です。周期は単相で、機能的に活性な黄体の形成が見られないか、周期性がありません。

思春期、授乳期、閉経前期には、無排卵周期が頻繁に発生しても病的な出血を伴わない場合があり、病因治療を必要としません。

卵巣で産生されるエストロゲンのレベルに応じて、無排卵周期は次のように区別されます。

1. 卵胞の成熟が不十分で、その後逆行性発育（閉鎖）を呈する。排卵周期が延長し、少量の出血が長期間続くのが特徴で、若年者に多くみられる。
2. 卵胞の長期停滞（シュレーダー出血性卵胞症）。成熟した卵胞は排卵せず、エストロゲンの産生量が増加し続け、黄体形成は起こりません。

この疾患は、多くの場合、最長3ヶ月間続く重度の出血を特徴とし、その前に最長2～3ヶ月の月経遅延がみられることがあります。30歳以上の女性で、生殖器系の標的臓器の過形成を伴う場合や、閉経前早期の女性に多く発症します。貧血、低血圧、神経系および心血管系の機能障害を伴います。

鑑別診断：RT - 単相、膣細胞診 - エストロゲンの影響低下または増加、血清E2値 多方向性、プロゲステロン - 急激な減少。超音波検査 - 線状または急激に肥厚した（10 mm以上）不均一な子宮内膜。組織学的検査では、子宮内膜が周期の卵胞期の開始に順応しているか、分泌型の変化を伴わずに顕著な増殖がみられる。子宮内膜増殖の程度は、腺性増殖および子宮内膜ポリープから異型増殖（構造性または細胞性）まで様々である。重度の細胞異型は、浸潤前子宮内膜がん（臨床病期0）とみなされる。生殖年齢における機能不全性子宮出血の患者はすべて不妊症に悩まされている。

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診断 子宮機能不全出血

機能性子宮出血の診断は除外診断であり、原因不明の膣出血を呈する患者において考慮される場合がある。機能性子宮出血は、このような出血を引き起こす疾患（妊娠または妊娠関連疾患（例：子宮外妊娠、自然流産）、解剖学的婦人科疾患（例：子宮筋腫、癌、ポリープ）、膣異物、炎症過程（例：子宮頸管炎）、あるいは止血系疾患など）と鑑別する必要がある。排卵性出血を呈する患者は、解剖学的変化を除外する必要がある。

病歴聴取と身体診察では、炎症や腫瘍の徴候の検出に重点が置かれます。生殖年齢の女性では、妊娠検査が必要です。出血量が多い場合は、ヘマトクリット値とヘモグロビンを測定します。TGG 値も検査します。経膣超音波検査を実施して、解剖学的変化を検出します。無排卵性出血または排卵性出血を判定するために、血清プロゲステロン値を測定します。黄体期にプロゲステロン値が 3 ng/ml (9.75 nmol/l) 以上の場合、出血は排卵性であると想定されます。子宮内膜増殖症または癌を除外するために、35 歳以上の女性、肥満の場合、多嚢胞性卵巣症候群の場合、排卵性出血がある場合、慢性無排卵性出血の存在を示唆する月経不順がある場合、子宮内膜の厚さが 4 mm を超える場合、超音波データが疑わしい場合は、子宮内膜生検を実施する必要があります。上記の状況に該当せず、子宮内膜の厚さが4mm未満の女性（月経不順、無排卵期の短縮など）の場合は、更なる検査は必要ありません。非典型腺腫性増殖症の患者には、子宮鏡検査と診断的掻爬術が必要です。

無排卵性出血の原因を除外するために使用される検査：

• ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）。
• 全血球数検査。
• パップスメア検査。
• 子宮内膜検査。
• 甲状腺とプロラクチンの機能検査。
• 肝機能検査。
• 凝固造影検査。
• その他のホルモン研究。
• 組織学的研究。
• 肥満患者や、卵巣がん、子宮がん、子宮筋腫の疑いのある患者には、骨盤内臓器の超音波検査が行われます。

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処理 子宮機能不全出血

無排卵性機能性子宮出血の場合、経口避妊薬の使用が最も効果的です。出血量が多い場合は、経口避妊薬を以下の方法で処方します。1錠を1日4回、3日間服用し、その後1錠を1日3回、3日間服用し、その後1錠を1日2回、3日間服用し、その後1錠を1日1回服用します。出血量が非常に多い場合は、出血量が減少するまで、エストロゲン25mgを6～12時間ごとに静脈内投与します。出血量が減少した後は、再発を防ぐため、エストロゲンとプロゲスチンを併用した経口避妊薬を3ヶ月間処方します。

エストロゲンの使用が禁忌の場合、または経口避妊薬を3ヶ月間服用しても正常な月経が再開せず、妊娠を希望しない場合は、プロゲスチン（例：メドロキシプロゲステロン510mgを1日1回、毎月10～14日間経口投与）が処方されます。妊娠を希望し、出血量が少ない場合は、排卵誘発のため、月経周期の5日目から9日目までクロミフェン50mgを経口投与します。

機能性子宮出血がホルモン療法に反応しない場合は、子宮鏡検査と別途の診断的掻爬術が必要となります。子宮摘出術または子宮内膜アブレーションが行われる場合もあります。

子宮内膜アブレーションは、子宮摘出を避けたい患者や大手術の対象ではない患者にとっての代替手段です。

異型腺腫性子宮内膜増殖症の場合、メドロキシプロゲステロン酢酸エステルを1日1回20～40mg経口投与し、36ヶ月間投与します。子宮内生検を再度実施し、増殖症の子宮内膜の状態が改善していることが判明した場合は、周期的にメドロキシプロゲステロン酢酸エステルを処方します（5～10mgを1日1回経口投与し、毎月10～14日間）。妊娠を希望する場合は、クエン酸クロミフェンを処方できます。生検で増殖症の治療効果が認められない場合、または異型増殖症の進行が認められた場合は、子宮摘出術を実施する必要があります。良性の嚢胞性子宮内膜増殖症または腺腫性子宮内膜増殖症の場合、周期的にメドロキシプロゲステロン酢酸エステルを処方し、約3ヶ月後に生検を繰り返します。