食道がん

食道の悪性腫瘍の中で最も多くみられるのは扁平上皮癌で、次いで腺癌です。食道癌の症状には、進行性の嚥下困難や体重減少などがあります。食道癌の診断は内視鏡検査によって行われ、その後CT検査と超音波内視鏡検査によって進行度を確認します。食道癌の治療は進行度に応じて異なり、一般的には手術（化学療法および放射線療法を伴う場合と伴わない場合）が行われます。病変が限局している患者を除き、長期生存はごくわずかな症例で認められます。

米国では毎年、約 13,500 件の食道がんが診断され、12,500 人が死亡しています。

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食道がんの原因は何ですか?

食道扁平上皮癌

米国では毎年約8,000件の扁平上皮がんが診断されています。この疾患はアジアや南アフリカの一部でより多くみられます。米国では、扁平上皮がんは黒人では白人の4～5倍、男性では女性の2～3倍多くみられます。

主な危険因子は、アルコール乱用とあらゆる形態の喫煙です。その他の危険因子としては、アカラシア、ヒトパピローマウイルス、アルカリによる化学熱傷（狭窄につながる）、硬化療法、プラマー・ビンソン症候群、食道および食道粘膜への放射線照射などが挙げられます。遺伝的因子は不明ですが、常染色体優性遺伝疾患である角化症（手掌および足底角化増殖症）の患者では、45歳で50%、55歳で95%の患者に食道がんが発生します。

食道腺癌

腺癌は遠位食道に発生します。発生率は増加傾向にあり、白人の食道癌の50%を占め、白人では黒人の4倍の頻度で発生します。アルコールは重大な危険因子ではありませんが、喫煙は腫瘍の発生に寄与します。遠位食道腺癌は、腫瘍が遠位食道に浸潤するため、胃噴門腺癌との鑑別が困難です。

腺癌のほとんどは、慢性胃食道逆流症および逆流性食道炎の結果として生じるバレット食道に発生します。バレット食道では、急性食道炎の治癒期に、遠位食道の重層扁平上皮が円柱状の腺性腸粘膜に置き換わります。

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食道のその他の悪性腫瘍

より稀な悪性腫瘍には、紡錘細胞癌（低分化型扁平上皮癌）、疣贅癌（高分化型扁平上皮癌）、偽肉腫、粘表皮癌、腺扁平上皮癌、円柱腫（腺囊胞癌）、原発性燕麦細胞癌、絨毛癌、カルチノイド腫瘍、肉腫、および原発性悪性黒色腫などがあります。

転移性食道がんは食道がんの3%を占めます。メラノーマや乳がんは食道に転移する可能性があります。その他、頭頸部がん、肺がん、胃がん、肝がん、腎がん、前立腺がん、精巣がん、骨がんなども転移の原因となります。これらの腫瘍は通常、食道周囲の疎性結合組織間質に発生しますが、原発性食道がんは粘膜または粘膜下層から発生します。

食道がんの症状

食道がんの初期段階では通常、無症状です。嚥下困難は、食道内腔が14mm未満になると発生します。患者はまず固形物の嚥下困難を呈し、次に半固形物の嚥下困難、そして最終的には液体や唾液の嚥下困難へと進行します。この着実な進行は、痙攣、良性のシャッツキー輪、または消化性狭窄ではなく、悪性腫瘍の進行を示唆します。胸痛がみられる場合があり、通常は後方に放散します。

食欲旺盛な患者であっても、体重減少はほぼ普遍的な所見です。反回神経の圧迫は声帯麻痺や嗄声を引き起こす可能性があります。交感神経の圧迫はホルネル症候群を引き起こす可能性があり、他の部位の神経の圧迫は背部痛、しゃっくり、または横隔膜麻痺を引き起こす可能性があります。胸水または肺転移を伴う胸膜浸潤は呼吸困難を引き起こす可能性があります。腔内の腫瘍増殖は嚥下痛、嘔吐、吐血、黒色便、鉄欠乏性貧血、誤嚥、および咳を引き起こす可能性があります。食道と気管支樹間の瘻孔は肺膿瘍および肺炎を引き起こす可能性があります。見られる可能性のあるその他の異常には、上大静脈症候群、癌性腹水、および骨痛などがあります。

内頸静脈リンパ節、頸部リンパ節、鎖骨上リンパ節、縦隔リンパ節、および腹腔リンパ節へのリンパ行性転移が特徴的である。腫瘍は通常、肺および肝臓に転移し、まれに遠隔転移（例：骨、心臓、脳、副腎、腎臓、腹膜）する。

食道がんの診断

現在、スクリーニング検査はありません。食道がんの疑いのある患者は、細胞診と生検を含む内視鏡検査を受ける必要があります。バリウム嚥下造影検査で閉塞性病変が明らかになる場合もありますが、生検と組織検査には内視鏡検査が不可欠です。

癌と診断された患者は、腫瘍の広がり具合を確認するために胸部CT検査と腹部CT検査を受ける必要があります。転移の兆候がない場合は、食道壁と所属リンパ節への腫瘍の浸潤深度を確認するために超音波内視鏡検査を実施する必要があります。得られたデータは、治療法と予後を決定するのに役立ちます。

全血球数、電解質、肝機能検査を含む基本的な血液検査を実施する必要があります。

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食道がんの治療

食道がんの治療は、腫瘍の成長段階、大きさ、場所、患者の希望（積極的な治療を控える患者も多い）によって異なります。

食道がんの治療の一般原則

ステージ0.1およびBの患者は、外科的切除で良好な結果が得られ、化学療法や放射線療法は必要ありません。ステージIIbおよびIIIでは、生存率が低いため、外科的治療だけでは不十分です。切除前に腫瘍体積を縮小するために、術前（追加）に放射線療法と化学療法を行うことで、手術の有効性と生存率が向上します。食道がんの緩和療法（放射線療法と化学療法を含む）は、手術を拒否する患者や手術が禁忌である患者に適応となります。放射線療法または化学療法単独の有効性は非常に低いです。ステージIVの患者は、緩和療法のみが必要であり、外科的治療は必要ありません。

食道がんのステージ

ステージ	腫瘍（最大浸潤）	所属リンパ節への転移	遠隔転移
0	これは	いいえ	M0
私	T1	いいえ	M0
IIa、b	T2またはT3	いいえ	M0
3	T3またはT4	N1	M0
IV	任意のT	任意のN	M1

¹ TNM 分類: Tis - 上皮内癌。 T1 - 固有層または粘膜下層。 T2 - 固有筋層。 T3 - 外膜。 T4 - 隣接する構造物。 N0 - なし。 N1 - 現在。 M0 - なし。 M1 - 現在。

治療後、患者は3年間は6か月ごとに、その後は1年に1回、首、胸部、腹部の内視鏡検査とCT検査を繰り返してスクリーニングを受けます。

バレット食道の患者は、化生の程度に応じて 3 ～ 12 か月の間隔で、胃食道逆流症の集中的な長期治療と悪性転化の内視鏡的監視が必要になります。

食道がんの外科的治療

治療には、腫瘍の遠位および近位の正常組織レベルでの腫瘍全体の切除、ならびに影響を受ける可能性のあるすべてのリンパ節と遠位リンパドレナージ経路を含む近位胃の一部を含む一括切除が必要です。手術では、食道胃吻合部の形成、小腸または大腸の可動化を伴う胃の上方移動がさらに必要になります。食道の切除には必然的に両側迷走神経切断が伴うため、幽門形成術では胃の強制ドレナージが確実に行われます。このような広範囲の手術は、75歳を超える患者、特に心臓または肺の基礎疾患（駆出率40%未満、またはFE^（1秒間の努力呼気量）< 1.5 L/分）を伴う患者には耐えられません。全体として、手術死亡率は約5%です。

この手術の合併症には、吻合部縫合不全、瘻孔および狭窄、胆汁性胃食道逆流症、ダンピング症候群などがあります。遠位食道切除術後の胆汁逆流による胸骨後部の灼熱痛は、通常の嚥下障害の症状よりも重篤な場合があり、胆汁を迂回させるためのルーワイ空腸吻合術による再建手術が必要となることがあります。小腸または大腸の一部を胸腔内に挿入すると、腸の血流障害、捻転、虚血、壊疽を引き起こす可能性があります。

外照射療法

放射線療法は、手術効果が疑わしい患者や併存疾患のある患者では、通常、化学療法と併用されます。気管食道瘻のある患者では、腫瘍の縮小が瘻の拡大につながるため、放射線療法は禁忌です。同様に、血管浸潤のある患者では、腫瘍の縮小が大量出血につながる可能性があります。放射線療法の初期段階では、浮腫により食道の開存性が悪化し、嚥下困難や嚥下痛が生じることがあります。この問題が発生した場合、食道拡張術や経皮的胃瘻チューブの予備的留置が必要となる場合があります。放射線療法のその他の副作用には、吐き気、嘔吐、食欲不振、倦怠感、食道炎、食道の過剰な粘液生成、口腔乾燥症（口の渇き）、狭窄、放射線肺炎、放射線心膜炎、心筋炎、脊髄炎（脊髄の炎症）などがあります。

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化学療法

腫瘍は化学療法にほとんど反応しません。効果（腫瘍サイズの50%超の縮小と定義）は10～40%の患者に認められますが、全体的な有効性はわずか（腫瘍のわずかな縮小）で一時的です。薬剤の効果に差は認められません。

シスプラチンと 5-フルオロウラシルは併用されるのが一般的ですが、マイトマイシン、ドキソルビシン、ビンデシン、ブレオマイシン、メトトレキサートなど、他のいくつかの薬剤も扁平上皮癌に対して非常に有効です。

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食道がんの緩和治療

食道がんの緩和治療は、食道閉塞を軽減し、経口摂取を可能にすることを目的としています。食道閉塞の症状は重篤となる場合があり、流涎や誤嚥の繰り返しなどが挙げられます。治療選択肢には、拡張術（ブジー）、経口ステント留置、放射線療法、レーザー光凝固術、光線力学療法などがあります。場合によっては、摂食のために頸部食道瘻造設術と空腸瘻造設術が必要になります。

食道拡張の効果は数日程度しか持続しません。柔軟な金属製のステントループは、食道の開存性を維持するのにより効果的です。プラスチックコーティングされたモデルは、気管食道瘻の閉鎖に使用される場合があり、また、ステントを下部食道括約筋付近に留置する必要がある場合に逆流を防ぐための弁を備えたモデルもあります。

内視鏡的レーザー光凝固術は、腫瘍の中心管を焼灼するため、嚥下障害に有効な場合があります。必要に応じて繰り返し行うことができます。光線力学療法では、組織に取り込まれ、光増感剤として作用するヘマトポルフィリン誘導体であるポルフィマーナトリウムを投与します。腫瘍に照射されたレーザー光によって活性化されると、この物質は細胞傷害性一重項酸素を放出し、腫瘍細胞を破壊します。この治療を受けた患者は、皮膚も光に敏感になるため、治療後最大6週間は日光曝露を避けなければなりません。

食道がんの支持療法

経腸栄養または経静脈栄養による栄養補給は、あらゆる治療選択肢の持続性と実現可能性を高めます。食道閉塞の場合、栄養補給のための内視鏡的または外科的挿管は、より長期的な栄養供給を提供します。

食道がんはほぼすべての症例が致死的であるため、終末期ケアはがんの影響、特に痛みや嚥下障害を軽減することに重点を置くべきです。ほとんどの患者は、いずれ多量のオピオイドを必要とするでしょう。患者には、病気の経過中に治療方針を決定し、病気が進行した場合には希望を記録するよう指導する必要があります。

食道がんの予後はどのようなものですか？

食道がんの予後は様々です。病期によって異なりますが、進行期であるため、一般的に予後は良好とは言えません（5年生存率：5%未満）。粘膜に限局したがんの場合、生存率は約80%ですが、粘膜下浸潤の場合は50%未満、筋層浸潤の場合は20%、隣接組織への浸潤の場合は7%、遠隔転移の場合は3%未満に低下します。