化膿性腎盂腎炎

化膿性腎盂腎炎は重篤で危険な疾患ですが、幸いなことに、それほど一般的ではありません。他の膿瘍と同様に、化膿性腎盂腎炎は腎臓に膿瘍が生じた状態であり、特殊な被膜内に存在することで、健康な組織を化膿巣（腎膿瘍）から保護しています。

膿瘍の原因となる病原微生物には、ブドウ球菌、連鎖球菌、大腸菌など様々なものがあります。化膿性の感染巣は、全く別の臓器に存在する場合もありますが、血液やリンパ液を介して腎臓に移行し、化膿性腎盂腎炎を引き起こすことがあります。

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疫学

この病気は診断が難しく、症状が敗血症性疾患の症状に似ていることから、化膿性腎盂腎炎と診断されるのは全患者の4分の1から3分の1に過ぎません。

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原因 化膿性腎盂腎炎

化膿性腎盂腎炎の原因は多岐にわたり、互いに関連性はありません。この疾患は多病因性疾患に分類されます。考えられる最も一般的な原因を挙げてみましょう。

• アポステム性腎炎では、腎実質の皮質層にアポステム（小さな膿瘍）が出現します。これは、白血球の増加という形で微生物の出現に対する体の反応であり、膿疱の輪郭に沿って莢膜が形成されることもあります。膿瘍が現れることもあります。
• 他の臓器の慢性感染巣、最も頻繁にみられるのは破壊性肺炎と敗血症性心内膜炎。
• 傷害または手術の結果としての腎臓の機械的損傷。
• 尿性腎盂腎炎後の合併症（感染性病原体が尿管の腔を通って侵入する）。

手術後の化膿性腎盂腎炎

手術後（例えば結石除去後）に化膿性腎盂腎炎が発生する理由の一つは、病原細菌が腎盂腎内に侵入し、炎症性凝集部位（浸潤部）の組織を溶解することです。

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危険因子

化膿性腎盂腎炎を発症する危険因子には以下のものがあります。

• 免疫力の低下：身体が病原性の微生物やウイルスに抵抗できなくなります。
• 外傷および手術：穿刺または切創の結果としての感染、手術中の無菌状態の維持の失敗。
• 腎臓の血行動態障害：虚脱、ショックなど

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病因

病理学的プロセスの発症機序は様々ですが、疾患発症のすべてのアルゴリズムに共通するのは、血液供給が減少した部位の実質の融解、つまり虚血と膿疱（膿で満たされた空洞）の形成です。壊死した組織が肉芽軸に囲まれている場合、このタイプの膿瘍は危険性が低く、外科的に除去しやすくなります。膿性被膜が腎臓周辺に集中している脂肪組織に独立して侵入し、化膿性腎盂傍炎を引き起こす可能性があります。膿が腎盂に浸透すると、腹腔内に排出されるよりも好ましい結果が得られます。これは、手術を必要としないためです。病理が慢性型に移行する様子は、腫瘍のプロセスに似ています。

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症状 化膿性腎盂腎炎

化膿性腎盂腎炎の症状は、膿瘍の位置と臓器の悪化要因の存在に大きく依存します。尿の排出を妨げる要因がない場合、この病気の初期症状は、あらゆる炎症に共通しています。高熱、悪寒、脱力感、発汗、食欲不振、低血圧、頻脈などです。腰痛のみが、この病状に腎臓病変が関与している可能性を示唆します。尿管が閉塞すると、体内の毒素が増加し、症状は敗血症の兆候に似ています。健康状態が急激に悪化し、頻脈が増加し、呼吸が荒くなり、血圧が急激に低下します。化膿性腎盂腎炎は、ほとんどの場合、左または右の腎臓に発生しますが、非常にまれですが、両側に発生することもあります。この場合、腎不全または肝不全の症状が明らかです。目と皮膚の強膜が黄色に変わり、腫れが現れ、尿に血液の不純物が含まれ、尿の生成が遅くなります。

腹部を触診すると、筋肉が緊張して痛みを感じることがあります。

小児の化膿性腎盂腎炎

腎臓の病理学的変化により、幼児は同年代の子どもよりも発達が遅れる場合があります。また、年長児では夜尿症や尿失禁を経験することがあります。

ステージ

化膿性腎盂腎炎には急性期と慢性期があります。急性腎盂腎炎は、病原細菌が膀胱に侵入することで起こる上行性感染症として発症します。慢性型の症状は腫瘍の進行過程に似ており、急激な疲労感、37～38度の発熱、貧血、赤沈値の上昇が特徴です。

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フォーム

化膿性腎盂腎炎は、その種類によって腎性、腎周囲性、孤立性、転移性に分類されます。前者では、ブドウ球菌性菌血症による感染過程が腎臓の外殻（腎皮質末梢部）に影響を及ぼすものの、髄質まで深く浸透することもあります。膿瘍から癰が発生し、腎盂を破って腎周囲膿瘍を形成することがあります。その経過は比較的緩慢で、進行が遅く、長期にわたります。特に糖尿病患者や尿路結石患者は、この病態にかかりやすい傾向があります。孤立性膿瘍は単発性で、通常は片方の腎臓に発生しますが、転移性膿瘍は複数発生し、両側に発生します。

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合併症とその結果

化膿性腎盂腎炎の症状と合併症には、膿瘍が自然に破裂する可能性があり、腹膜炎、さらには敗血症（敗血症）につながる可能性があります。臓器萎縮の症例もあります。このような症状は、生涯にわたって腎臓専門医の診察を受ける必要がある理由となります。

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診断 化膿性腎盂腎炎

化膿性腎盂腎炎の診断には、尿および血液の臨床検査、病理学的検査のための機器検査が含まれます。診断は、マイクロプレパレーションおよびマクロプレパレーションを用いて明確にされます。この検査では、損傷した組織の断片を採取し、境界値と比較します。マイクロプレパレーション0/20は腎膿瘍に相当します。膿瘍性滲出液はクリーム状の塊に似ており、膿瘍腔は化膿性被膜によって限定されています。被膜の内層は顆粒層で覆われており、外層は存在しない場合があります。再感染の可能性があるため、内視鏡検査は行われません。

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テスト

一般的な尿検査と血液検査では、体内に炎症病巣が存在することが示されます。血液検査では、白血球数の増加と赤沈値の上昇が明らかになります。尿には白血球、赤血球、そして微量のアルブミン（体内で重要な機能を果たすタンパク質分画）が含まれることがあります。これらの値の上昇は、感染の存在を示唆します。また、特殊な色の尿沈渣には多くの微生物が検出されます。

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機器診断

最も有益な診断法は器械検査ですが、100%の精度は保証されません。最も安全な検査法は、超音波検査による化膿性腎盂腎炎の検出です。画像には、膿疱、その壁の凹凸、エコー輝度が低下した被膜下の化膿性空洞を伴う丸い構造が映し出されます。このような膿瘍の兆候が検出された場合は、病変の局在を明らかにするために、造影剤を用いたCT検査が行われます。膿瘍は、造影剤の含有量が減少した場所にあります。同位元素シンチグラムと逆行性腎盂造影は、膿瘍の存在と、化膿性病巣が骨盤内に侵入しているかどうかを確認するための明確な方法です。尿路の状態の全体像を把握するために、X線検査（概観尿路造影と排泄性尿路造影）が用いられます。これは、手術が必要な場合に手術方針を決定するために特に重要です。

差動診断

急性非化膿性腎盂腎炎と慢性非化膿性腎盂腎炎は症状が非常に類似しているため、鑑別診断が最も頻繁に行われます。早期段階では尿検査で変化が認められないことが、正しい診断を困難にしています。尿路の開存性が損なわれていない場合、尿中に白血球増多と赤沈亢進が認められます。尿の排出が困難な場合は、白血球過多、貧血、タンパク質増加が認められます。両側性化膿性腎盂腎炎の症状は、敗血症や腎不全、肝不全の症状に類似しています。

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処理 化膿性腎盂腎炎

化膿性腎盂腎炎の治療は、ほとんどの場合、外科的介入を必要とします。ただし、膿性嚢の内容物が腎盂に侵入し、膿が尿路を通って尿とともに排出される場合は例外です。手術後は、抗菌療法と体内の毒素の除去が必要となります。

薬

化膿性腎盂腎炎の治療薬には、細菌の感受性を判定した上で処方される抗生物質が含まれます。これらの抗生物質には、患者の忍容性に優れたアミノペニシリン系抗生物質（アモキシシリン、ペニシリン）、広域スペクトルセファロスポリン系抗生物質（セフタジジム、ユーロシジム、フォルタジム、ベスタム）、アミノグリコシド系抗生物質（アミカシン、ゲンタマイシン）、フルオロキノロン系抗生物質（レボフロン、フロボシン、オフロキサシン）などがあります。

アモキシシリンは、錠剤、懸濁液、経口液、注射用乾燥物質の形で入手可能です。用量は個別に処方されます。2歳未満の子供は体重1kgあたり20mgを3回に分けて服用します。2～5歳は0.125g、5～10歳は0.25gを同じ頻度で服用します。10歳以上および成人は0.5gを1日3回服用します。副作用として、蕁麻疹、鼻炎、結膜炎が挙げられます。本剤に過敏症のある方は使用しないでください。また、妊娠中の女性は慎重に服用する必要があります。

セフタジジムは抗菌薬であり、その放出形態は静脈内および筋肉内注射用の溶液です。腎疾患の場合、初回投与量は1gですが、手術後は投与量を半分に増量し、血清中の薬剤濃度が40mg/lを超えないように管理することができます。注射間隔は10～12時間です。この薬剤は、アレルギー反応、めまい、頭痛、吐き気、下痢、大腸炎を引き起こす可能性があります。腎不全、妊娠初期、生後2ヶ月までの新生児、ペニシリン過敏症の患者には禁忌です。

ゲンタマイシンは注射液として製造されています。成人の場合、1日投与量は体重1kgあたり3～5mgを2～4回に分けて注射します。2歳以上の小児の場合、同量を1日2～3回に分けて注射することが推奨されます。本剤の投与により、アレルギー、眠気、吐き気、肝機能の指標の変動が生じることがあります。乳児および未熟児への投与は慎重に行ってください。

オフロキサシン錠はグラム陰性細菌に作用します。1回0.3～0.4gを1日2回服用し、7～10日間服用します。てんかん、妊婦および授乳中の女性、15歳未満の小児には処方されません。本剤は忍容性に優れており、アレルギー、吐き気、不安、頭痛はほとんど起こりません。

外科的治療

化膿性腎盂腎炎の外科的治療はほぼ避けられません。外科医の処置手順は以下のとおりです。腎臓が位置する線維性被膜を切開し、膿瘍を露出させます。膿瘍は切開され、洗浄され、消毒剤で消毒され、周囲の組織も一緒に除去されます。その後、治癒過程で発生する膿を除去するため、空洞と後腹膜腔にドレナージが挿入されます。ドレナージ液のサンプルは殺菌剤に対する感受性が検査され、治療に適した抗生物質が特定されます。尿を排出するために特殊なチューブ（腎瘻）が設置され、回復後、瘻孔は治癒します。尿路結石症の場合は、膿瘍の切開と同時に結石も除去できます。現代の技術により、腹部手術を回避でき、代わりに経皮穿刺によるドレナージが行われます。

化膿性腎盂腎炎の手術後の回復期間

化膿性腎盂腎炎の手術後の回復期間は少なくとも2週間です。手術直後から、臓器の正常な機能回復を目的とした治療法が用いられます。これには、抗菌薬、抗炎症薬、血液の微小循環を改善する薬、そして抗酸化療法（ビタミンA、E、C、β-カロテン、リコピン）が含まれます。また、体内の水分・電解質・酸塩基バランスを回復させるために、点滴療法（静脈内または皮下）による薬剤と体液の点滴療法も行われます。

防止

化膿性腎盂腎炎の予防には、膀胱炎や腎盂腎炎の症状に迅速に対応し、感染が上部尿路に広がらないようにすることが重要です。低体温を避け、適切な食事を摂り、適度な飲酒を心がけてください。

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予測

化膿性腎盂腎炎の予後は必ずしも良好ではありません。保存的治療では75%の症例で化膿性腎盂腎炎による死亡がみられますが、外科的治療では15%の症例で死亡がみられます。

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