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腎臓膿瘍
最後に見直したもの： 04.07.2025
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[ 原因 腎臓膿瘍
腎膿瘍は、アポスマ性腎盂腎炎における膿疱の融合、癰による膿瘍形成の結果生じることもあります。腎膿瘍は、腎盂または尿管の結石の直接的な結果である場合もあれば、尿路結石症に対する腎組織の手術後に形成される場合もあります。この場合、術後の経過が重篤となり、尿路瘻が形成されることが認められます。A. Ya. Pytel ら (1970) は、特に尿性 (上行性) 腎盂腎炎で発生する膿瘍に注目しています。この場合、病原体が腎乳頭から腎臓に侵入します。場合によっては、このプロセスは乳頭に限定されますが、他の組織に広がり、隣接する腎周囲組織を巻き込んだ大きな孤立性膿瘍を形成することもあります。このような膿瘍では、膿の蓄積の中に隔離された腎臓組織の塊が見つかります。
膿瘍が腎臓の上部または下部に位置する場合、腎実質の広い範囲が隔離されることがあります。腎臓への刺し傷後に膿瘍が形成される症例も報告されています。また、いわゆる転移性腎膿瘍も観察されており、これは腎外の炎症巣から感染がもたらされた場合に発生します。感染源は、ほとんどの場合、肺（破壊性肺炎）または心臓（敗血症性心内膜炎）に局在します。腎膿瘍が多発性かつ両側性となることは稀です。
結果として生じた腎皮質膿瘍は、腎被膜を貫通して腎周囲組織に開口し、傍腎膿瘍を形成することがあります。時には腎盂腎盂系に破裂し、尿路から排出されることもあります。場合によっては、膿瘍が腹腔内に漏出したり、慢性化して腎腫瘍に類似した状態になることもあります。
症状 腎臓膿瘍
腎膿瘍の症状は急性腎盂腎炎の特徴的な症状と類似することがあり、早期診断が困難です。手術前に正しい診断が確定するのは患者の28～36%に過ぎません。尿路が通過可能な場合、病状は急性期に始まり、急激な体温上昇、腰部痛の出現、脈拍と呼吸数の上昇が見られます。患者の全身状態は良好または中等度です。
尿の通過が妨げられると、腎臓の急性化膿性炎症過程の症状が現れます。高熱、ひどい悪寒、頻脈と呼吸、脱力感、倦怠感、頭痛、喉の渇き、嘔吐、多くの場合、強膜のヒステリー、無力症、腎臓部の痛みなどです。
両側腎膿瘍では、重度の敗血症性中毒と腎不全および肝不全の症状が顕著になります。
孤立性膿瘍の場合、尿の変化はしばしば見られません。尿路が開通している場合は、白血球増多と好中球の左方シフト、赤沈亢進が認められ、尿路障害の場合は、白血球過多、重度の貧血、低タンパク血症が認められます。尿に変化はありません。または、中等度のタンパク尿、顕微鏡的血尿、細菌尿、白血球尿が認められます（腎盂への膿瘍の突破口の場合）。客観的検査では、腫大した痛みを伴う腎臓が触知されます。パステルナツキー症状は陽性です。膿瘍が腎臓の前面に位置し、壁側腹膜に広がっている場合は、腹膜刺激症状が陽性となることがあります。その他の検査方法としては、サーベイ尿路造影、排泄性尿路造影、超音波、CTなどがあります。
どこが痛みますか？
診断 腎臓膿瘍
一般的な尿路造影では、脊柱が病変の方向へ湾曲していること、同じ側の腰筋の影がないこと、腎臓が肥大していることが分かる。膿瘍の局在部位では、腎臓の外側の輪郭が膨らんでいることが時々ある。排泄性尿路造影では、腎臓の排泄機能の低下、腎盂または腎杯の圧迫、それらの切断、吸気時および呼気後の腎臓の可動性制限が分かる。CT はより情報量が多く、腎膿瘍は、腎実質における造影剤の蓄積が減少した領域として、単一または複数の崩壊空洞の形で現れ、これらの空洞が融合して大きな膿瘍を形成する。膿瘍は、減衰係数が 0～30 HU の、透明度が増した丸い構造の外観を示す。対照試験では、破壊の焦点と腎実質の明確な境界が分かる。
膿が腎盂に侵入すると、尿路造影検査で右室大動脈（RVC）で満たされた空洞が観察されます。ダイナミックシンチグラムでは、膿瘍部に無血管性の占拠性病変が認められます。
CT検査では、腎内または腎周囲の体液貯留だけでなく、膿瘍腔内のガスの存在も検出できます。また、この検査法は、感染が周囲組織に広がる経路を特定するためにも使用できます。これらのデータは、外科的アプローチの選択や外科的介入の範囲の決定に役立ちます。
腎臓の超音波検査では、腎臓膿瘍の次のような兆候が明らかになります。
- 実質内に10～15 mm以上の大きさの低エコー病巣がある。
- 膿瘍部位の腎臓の外側の輪郭の凹凸と膨らみ。
- 腎臓への移動が大幅に減少しました。
- 実質のエコー輝度の低下。
ドップラー画像では膿瘍領域に血管パターンは見られません。
転移性腎膿瘍の臨床像は、重度の腎外炎症（敗血症性心内膜炎、肺炎、骨髄炎など）の症状が顕著であることが多い。転移性腎膿瘍の積極的な検索は、患者の全身状態の「原因不明の」悪化を根拠とすべきである。
何を調べる必要がありますか？
どのように調べる？
処理 腎臓膿瘍
腎膿瘍の治療は外科手術です。緊急手術が適応となります。腎膿瘍の治療は、腎臓の被膜剥離、膿瘍の切開、膿瘍腔の消毒液による治療、膿瘍腔と後腹膜腔の広範囲にわたるドレナージで構成されます。膿瘍はほとんどの場合、腎臓自身の被膜の直下に位置し、明瞭に観察できます。深層に限局する場合は、組織の隆起が認められます。通常、膿瘍は軟らかく、波打っており、触診すると、液体が溜まった空洞があることがわかります。
穿刺と膿の吸引は、正しい診断を確立するのに役立ちます。膿瘍の内容物は、細菌学的検査と微生物の抗生物質に対する感受性の判定のために送られます。膿瘍は広く切開して開かれます。腎臓からの尿の通過が妨げられている場合は、腎瘻造設術によって手術が完了します。術後は、強力な抗菌解毒療法が継続されます。近年、腎膿瘍の治療として、内容物の排出を伴う経皮穿刺、ドレナージの設置、そしてその後の消毒薬による膿瘍腔の洗浄が提案されています。両側腎損傷の場合は、両側の手術が行われます。
転移性腎膿瘍も切除の対象となります。