腎臓の癰
最後に見直したもの： 04.07.2025
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原因 腎臓の癰
腎カルブンは、化膿性腎盂腎炎の一種であるか、または体内に化膿性病巣がある状態で感染が血行性に腎皮質に侵入した結果として発生します。腎カルブンは、上気道疾患、膿疱性皮膚病変、せつ症、カルブン、汎発性骨髄炎、乳腺炎、扁桃周囲膿瘍などが先行することがよくあります。腎臓が影響を受ける頃には、患者は主要な化膿性病巣を忘れていることがよくあります。このプロセスには健康な腎臓が関与しているのが通常です。カルブンは、結石による尿管閉塞、膀胱がん、尿道がん、前立腺腺腫、妊娠、尿道狭窄による尿路障害によって発生することがあります。卵巣がんおよび子宮がんも原因となります。
腎盂の形成にはさまざまなメカニズムがあります。
- 敗血症性塞栓が腎動脈に入り、敗血症性腎梗塞および炭疽を引き起こします。
- 腎動脈の枝が塞栓によって完全に閉塞されない場合もありますが、さらに感染が広がる可能性があります。
- 感染は一箇所に局在し、そこから腎臓組織に広がり、壊死と化膿を引き起こします。
したがって、炭疽の形成には、大きな腎血管を塞ぐ大きな微生物塞栓は必要ありません。患部の周囲で炎症プロセスが発生し、肉芽保護隆起が形成されます。浸潤は腎杯または腎盂の領域まで広がります。腎周囲組織に反応性浮腫が発生し、続いて化膿性炎症が起こり、多くの場合腎傍膿瘍の形成を伴います。炎症は長時間溶解しない場合があり、その結果、周囲の浸潤を伴う広範な梗塞のために死んだ腎組織は膿で飽和します。皮膚の炭疽の場合と同じ画像が発生します。これが、イスラエル（1881）が説明された病変を腎炭疽と呼ぶ根拠となりました。腎炭疽のサイズは、レンズ豆の粒から鶏卵までさまざまです。
腎カルブンクルの最も一般的な病原体は、グラム陰性菌（大腸菌、プロテウス菌、緑膿菌）と混合菌叢です。二次尿細管の感染内容物が腎臓の結合組織に侵入すると、間質組織の炎症が始まります。このプロセスは顕著な局所性を示します。白血球が浸潤し、腎臓の結合組織では集合管の周囲に白血球の「マフ」形成が見られます。尿細管の腔内と糸球体の被膜内に多数の微生物が検出され、これは継続的な侵襲を示しています。適切なタイミングで治療すれば、炎症プロセスは鎮静化する可能性があります。炎症が治療されない場合、炎症巣を通過する臓器内動脈の壁に炎症性浸潤が起こり、弾性線維化が起こり、細動脈の血栓症を引き起こし、血流が完全に停止します。その結果、影響を受けた動脈によって血液が供給される腎臓の領域は、梗塞に至るまでの急性虚血に陥ります。
急性腎盂腎炎の通常の経過では、虚血（壊死）領域が縮小し、腎実質に収縮性瘢痕の 1 つが現れます。
しかし、別の経過を辿り、腎炭疽を直接発症する可能性もあります。この段階では、腎臓の虚血（壊死）部位に重複感染が生じます。壊死組織または重篤な虚血組織に侵入した細菌は、増殖に好都合な条件を得ます。
化膿性壊死過程の始まりにより、炭疽の化膿性壊死腐敗の周囲の腎組織領域から区切られた円錐形（腎臓の虚血領域の構造を繰り返す）の形成が起こります。
癤の病因において、壊死性炎症を引き起こす病原体は重要な役割を担っています。プロテウス菌と緑膿菌は、急激に虚血した組織に侵入し、最終的な化膿性壊死性腐敗を引き起こします。
文献データによると、腎盂腎盂は右側（主に腎上部）に2倍多く局在します。患者の95%では炎症過程が片方の腎に発生しますが、両側に発生する場合もあります。片方の腎に複数の盂腎盂が認められる場合もあります。
患者の 84% において、腎盂は、身体の防御力を弱めるさまざまな併発疾患 (糖尿病、冠状動脈疾患 (CHD)、心硬化症、広範囲の動脈硬化症、慢性胆嚢膵炎、女性の内生殖器の慢性炎症など) を背景に発生します。
腎盂腎盂と後腫脹性腎盂腎炎の併発が患者の 38% に観察されます。
症状 腎臓の癰
この病気は潜伏期または急速に進行し、典型的な腎炭疽の症状を呈します。腎炭疽の最も持続的な症状は、悪寒、高体温、吐き気、嘔吐、倦怠感、食欲不振です。局所症状は早期に現れ、腰部の鈍痛、触診時の圧痛、パステルナツキー徴候の陽性、そしてしばしば腎腫大が見られます。腎炭疽の症状は、炎症の重症度、炎症部位、病期、尿路合併症、腎機能、併存疾患の有無によって異なります。炭疽が腎上部にある場合、感染はリンパ管を介して胸膜に広がる可能性があります。
壁側腹膜後尖の炎症には、急性腹症の臨床像を模倣する徴候が伴います。カルバンクルが腎臓の上部に局在している場合、炎症性浸潤が副腎に広がり、副腎機能低下症候群を引き起こす可能性があります。腰部の痛み、緊張、腫れは、この病気の後期の徴候です。すべての患者で白血球数の上昇が見られます（10-20x109/l）。原発性カルバンクルの患者では、病気の初期段階では尿は無菌です。中等度の膿尿は後に現れます。腎カルバンクルの典型的な症状はまれです。消失型および非定型の腎カルバンクルは、高体温および疼痛を伴わず、血球像の変化または急性炎症過程の特徴ではない変化を伴わず、尿の組成の変化または非定型疾患を伴わず、全身疾患および過去の疾患または状態の症状の蔓延を伴って発生します。多くの患者では、腎盂は、心血管系、腹部、胃腸、肺、神経精神病、腎および肝臓病、血栓塞栓症などのさまざまな病態を呈して発生します。
腎炭疽は心血管疾患の種類に応じて進行し、心血管系の損傷の症状が顕著になります。そのため、頻脈や動脈性低血圧の傾向が顕著になり、血圧の上昇や徐脈が生じる可能性があります。急性心筋ジストロフィーや右室不全の症状も現れます。
心筋への血液供給、心内伝導の局所的障害、および循環型の末梢浮腫が生じる可能性があります。これは主に高齢者や老齢者にみられます。これらの患者は通常、「急性心不全」「心筋梗塞」などの診断で治療科または心臓内科に入院します。最終的な診断は剖検によってのみ確定することがよくあります。
「腹部」の臨床症状を呈する患者は、主に急性のびまん性または局所性の腹痛を訴えます。嘔吐はよく見られ、腹膜症状も現れます。このような患者は、まず総合外科に入院することが多いです。
消化器症状を呈する患者において、腎盂炎は心窩部の痛みから始まります。頻繁な排便時に痛みを伴い、吐き気や嘔吐を伴います。便には血液と粘液が混じります。このような患者は、「急性赤痢」の診断で感染症科に入院することがよくあります。
診断が遅れ、適切な治療が行われない場合、血行性中毒性敗血症性肺障害の結果として、肺炎、肺不全、肺水腫がしばしば観察されます。肺症状が独立した意義を持つ場合もあり、誤った診断や治療方針につながることがあります。
神経精神病理学的症状が現れる場合があります。このような患者では、運動興奮、せん妄、強直発作および間代発作、そして脳幹障害の症状が主に現れます。神経症状の適切な分析によってのみ、二次的（中毒）な原因を特定することができます。
局所症状が弱く、尿の組成に変化がないにもかかわらず、重度の肝障害の症状（急性黄疸、肝腫大など）が顕在化する場合もあります。高齢者や衰弱した患者で、多発性および両側性腎盂腎炎を呈している場合、重度の中毒性敗血症性肝障害が観察されます。このような患者では、急性腎不全または肝腎不全の症状が顕在化することもあります。
肺動脈または脳の敗血症性血栓塞栓症が発生することがあります。これらの患者は通常死亡します。腎盂は剖検でのみ発見されます。
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診断 腎臓の癰
腎カルブンクルは、特徴的な臨床症状がないため、診断が困難です。多くの場合、急性の敗血症性発症、局所的な疼痛の存在、X線検査および超音波検査のデータに基づいて推定的に診断されます。
多くの場合、患者は最初に気管支肺炎、腎腫瘍、胆嚢炎、膵炎、虫垂炎、尿路結石症、膿腎症、急性腎盂腎炎と診断されます。単発性腎盂腎盂の場合、尿は正常であるか、尿路の急性炎症過程によく見られる変化（タンパク尿、白血球尿、細菌尿、顕微鏡的血尿）が認められます。血液検査では、白血球増多、赤沈亢進、低色素性貧血、低タンパク血症など、非特異的炎症過程の特徴的な変化が認められます。膿瘍が腎盂および腎杯に交通していることは、大量の白血球尿を引き起こすため、診断を容易にします。
最も困難な状況は、膿瘍が腎皮質に位置し、上部尿路の開存性が損なわれていない場合に見られます。
最も客観的な診断方法は、腎臓の放射性核種スキャン、超音波検査、CT であると考えられています。
一般的なX線写真では、腎部分の大きさの増大、患側腰筋の輪郭の消失、尿路結石の影などが認められます。間接的な徴候としては、横隔膜の呼吸可動域の減少や、場合によっては横隔膜洞への滲出液貯留などが挙げられます。
排泄性尿路造影検査では、患者の6％で対応する腎臓の機能低下が明らかになります。腎盂の変形や狭窄が目に見えて確認でき、一部の患者では腎杯の輪郭のずれや消失が見られます。腎腫瘍の特徴的な徴候がX線で明らかになることもあります。CTスキャンでは、腎炭疽は周囲の組織と密度が等しいか、透明度が高まった領域として現れます。造影剤を使用したスパイラルCTスキャンでは、造影剤の蓄積がなく、周囲に沿って密度が高まった縁に囲まれた不均一な構造の領域が特定されます。超音波検査を行うと、腎炭疽の以下の徴候が区別されます。
- 癰形成部位の皮質層の厚さの増加;
- 炭疽形成部位の腎臓輪郭の凹凸および膨らみ。
- 腎盂、皮質および髄質の壁の肥厚;
- 腎臓の移動が減少した。
ドップラー検査により、病変内の血管パターンの顕著な減少、または形成された癰の周囲の無血管領域が明らかになります。
腎炭疽は感染症との鑑別が必要です。腎実質腫瘍、化膿性孤立性腎嚢胞、急性胆嚢炎、横隔膜下膿瘍、膵炎、腎結核などです。病態が不明瞭な場合は、腎CT検査が鑑別診断に役立ちます。
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処理 腎臓の癰
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腎盂の外科的治療
緊急手術が必要となります。手術は、腰椎切開、腎臓の解離と検査から始まります。外科的介入は、病変の性質、患者の全身状態、そして反対側の腎臓の機能に応じて異なります。ほとんどの患者では、癰を切開して排液を行います。癰の部位を十字型の切開で切開し、創の深部に新鮮血が出るまで切開します。腎臓の広範囲にわたる破壊や複数の病変がある場合は、腎摘出術が行われます。
独立した方法としての腎盂の強力な抗菌治療は、泌尿器科医の積極的な観察の下で病気の初期段階でのみ推奨されます。
抗菌療法とクリオプレシピテートの併用療法が開発されました。クリオプレシピテートの導入は、血中フィブロネクチン濃度の上昇を促進し、虚血部位の血流回復、炎症部位への抗菌剤の浸透、そして腎臓における炎症プロセスの段階的な回復をもたらします。
この治療法は、炭疽患者において84.1%の患者で良好な臨床結果をもたらします。超音波データによると、炭疽部位の血流は回復し、腎虚血の兆候は消失します。