逆流・嘔吐

「逆流」（ラテン語：regurgitation）という概念は、乳児期および授乳期と密接に結びついています。逆流とは、少量の胃内容物が空気とともに咽頭および口腔へ放出されることです。本質的に、逆流は乳児の上部消化管の解剖学的および生理学的特徴によって引き起こされる胃食道逆流症（GER）の兆候です。逆流はGERD（胃食道逆流症）と混同しないでください。

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小児の逆流と嘔吐の原因

新生児は通常、哺乳後すぐに少量（通常5～10 ml）を逆流させます。急速な哺乳や空気の摂取が原因の場合もありますが、これらの要因がなくても逆流が起こることがあります。これは哺乳しすぎの兆候である可能性があります。健康な乳児も嘔吐することがありますが、特に発育不良に関連する場合の持続的な嘔吐は、重篤な疾患の兆候である場合の方が多いです。原因には、重篤な感染症（例、敗血症）、胃食道逆流症、幽門狭窄または腸閉塞（例、十二指腸狭窄または腸捻転による）などの閉塞性胃腸疾患、神経疾患（例、髄膜炎、腫瘍または他の腫瘤性病変）、代謝疾患（例、副腎性器症候群、ガラクトース血症）などがあります。月齢の高い乳児では、急性胃腸炎または虫垂炎によって嘔吐が起こることがあります。

小児科医を受診する乳幼児における吐き戻しの発生率は、18%から40%と幅があります。生後4ヶ月児の67%以上が1日に少なくとも1回は吐き戻しを経験し、23%の乳幼児は親から「心配」とされています。一般的に、吐き戻しは生後12～18ヶ月までに自然に治まる「良性」な症状と考えられています。

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赤ちゃんが吐き戻してしまったらどうすればいいですか？

病歴

病歴は、嘔吐の頻度と量、給餌方法、排便の頻度と性質、尿量、腹痛の有無に重点を置きます。

嘔吐には多くの原因が考えられるため、他の臓器系についても徹底的に検査する必要があります。嘔吐と下痢の併発は、急性胃食道逆流症を示唆します。発熱は感染症に伴って起こります。噴出性嘔吐は、幽門狭窄症またはその他の閉塞性疾患を示唆します。黄色または緑がかった嘔吐物は、ファーター膨大部下部の閉塞を示唆します。激しい泣き声を伴い、便が出ないか、またはスグリゼリー状の便が出る嘔吐は、腸重積症を示唆している可能性があります。興奮、呼吸困難、喘鳴などの呼吸器症状は、胃食道逆流症の兆候である可能性があります。発達遅滞または神経学的症状は、中枢神経系の病理を示唆します。

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検査

診察では、全身状態、外観、脱水症状（例：粘膜の乾燥、頻脈、眠気）、身体および精神運動発達、腹部の診察および触診に重点を置きます。体重増加の低さや体重減少に関するデータは、診断のために綿密な調査を必要とします。触知可能な心窩部腫瘤は、幽門狭窄を示唆している可能性があります。腹部の腫脹または触知可能な腹部腫瘤は、閉塞性疾患または腫瘍を示唆している可能性があります。精神運動発達が遅れている場合は、中枢神経系病変の可能性があります。腹部の触診で圧痛がある場合は、炎症過程を示唆します。

臨床検査および機器検査

発育が順調な小児には、更なる検査は必要ありません。病歴と診察所見から病理学的所見が示唆される場合は検査が必要であり、消化管閉塞の原因を特定するためのレントゲン検査、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）、逆流の診断のための上部消化管のレントゲン検査と食道内pH測定、中枢神経系の病理診断のための脳の超音波検査とCTまたはMRI、感染症の診断のための細菌学的検査、代謝障害の診断のための特殊な生化学的血液検査などが含まれる場合があります。

小児の逆流症の治療

吐き戻しは治療を必要としません。原因が不適切な授乳である場合は、乳首がきつく、穴が小さい哺乳瓶を使用し、授乳後は赤ちゃんを立てた姿勢を保つことをお勧めします。

嘔吐に対する非特異的な治療としては、十分な水分補給が挙げられます。水分をすぐに摂取できる小児には、電解質を含む水分を少量ずつ頻繁に与えます。静脈内補液が必要になることはほとんどありません。乳幼児には制吐薬は投与しません。嘔吐に対する特異的な治療は原因によって異なります。胃食道逆流症は、ベビーベッドの頭側を足元より高くする、とろみのある食事を与える、場合によっては制酸薬や消化管運動促進薬を使用することで効果的に治療できます。幽門狭窄症やその他の閉塞性疾患には外科的治療が必要です。

小児における胃食道逆流症の良性経過は、下部食道括約筋の機能成熟によって説明できる可能性があります。小児における逆流症の治療は、いくつかの段階に分けられます。

まず、乳児への過剰摂取を避けるために、授乳量を減らし、授乳頻度を減らす必要があります。

逆流の臨床症状は、親にとって非常に大きな心理的悪影響を及ぼします。親は、逆流の症状（時には非常に顕著な場合もあります）だけでなく、その原因についても心配することがよくあります。同じ胃食道逆流の症状でも、子供によって親の反応は異なり、その程度は過去の経験によって異なります。

吐き戻しの最も一般的な原因を親御さんに説明することで、葛藤を避けることができます。赤ちゃんを落ち着かせるためにプラセボを与えると、心配している親御さんに安心感を与えることがよくあります。効果的な治療が処方されたと心から信じているからです。母親がどのように食事の準備をし、授乳し、授乳後に赤ちゃんを抱きしめているかについて、医師が質問（および観察）することで、不満を解消するのに役立ちます。赤ちゃんが大丈夫だと親御さんを安心させることで、さらなる介入の必要性がなくなることもあります。最近のデータによると、生後4ヶ月までの介入はどれも効果が良好です。

食事療法の推奨は、処方された調合乳中のカゼイン／ホエイタンパク質比率の分析に基づいています。乳児用調合乳は母乳の組成に可能な限り近づけるべきであるという前提に基づき、現代の授乳ではホエイタンパク質を優先する傾向があります。しかし、ホエイタンパク質がカゼインよりも優れていることを証明する科学的研究は説得力に欠けています。調合乳には母乳よりも多くのタンパク質が含まれており、アミノ酸比率も異なります。カゼインは凝乳を促進すると考えられており、ホエイタンパク質含有量の高い調合乳を与えられた乳児はげっぷの頻度が高くなります。ヤギ乳カゼインは、ホエイタンパク質よりも凝乳の進行を早め、凝乳の密度を高めることが示されています。カゼインタンパク質を摂取した場合、授乳後120分における胃内容物残量はホエイタンパク質を摂取した場合よりも多く、これは排泄が遅くなり、凝乳が促進されることと関連しています。シンチグラフィーで検出される逆流の発生率は、ホエイ加水分解物よりもカゼイン調合乳の方が低いことが示されています。カゼインは小腸の運動を遅らせることがわかっています。

母乳にはホエイタンパク質が主成分です（ホエイタンパク質／カゼイン＝60-70／40-30）。調整乳は母乳のタンパク質組成を再現したタンパク質組成（ホエイタンパク質／カゼイン＝60/40）ですが、牛乳は全く異なる組成（ホエイタンパク質／カゼイン＝20/80）です。「カゼイン」と「ホエイ」の授乳はどちらも腸内フローラに同じ影響を与え、母乳育児とほぼ同じ効果があります。ホエイ、カゼイン配合乳、ホエイ加水分解物配合乳からのカルシウム吸収は母乳とほぼ同じですが、母乳に比べて低いことが確認されました。在胎週数に比べて低出生体重で生まれた乳児の場合、タンパク質必要量は1日3.3g/kgであり、タンパク質の種類は代謝状態にほとんど影響を与えません。しかし、「ホエイ」配合乳と「カゼイン」配合乳を比較した場合、アミノ酸吸収にはほとんど差がありません。繰り返しになりますが、低出生体重児の場合、ホエイ/カゼイン比は50/50または60/40（母乳＝70/30）よりも35/65が望ましいです。タンパク質とエネルギーを十分に吸収できる低出生体重児の場合、タンパク質源は体重曲線や代謝耐性の生化学的指標に影響を与えません。

これらの研究を総合すると、カゼイン主体の調合乳はホエイ主体の調合乳よりも胃内容排出が遅く、ホエイ加水分解物を使用した調合乳では胃内容排出が最も速いことが確認されました。逆流症のある乳児にとって、この知見の臨床的意義は、カゼインまたはホエイ主体の調合乳を摂取している神経障害のある乳児における胃食道逆流の発生率と持続期間を研究することです。しかしながら、神経障害のある乳児における逆流の病態生理は、単純な逆流とは大きく異なるため、これらの知見を外挿することは困難です。胃内容排出が「加速される」のか「減速される」のかという疑問は未解決であり、さらなる研究が必要です。

牛乳の増粘剤には、ローカストビーンガム、またはセントジョンズパン由来のグルテン（地中海アカシア）、ガラクトマンナン（ニュートリトン、カロベル・ネスタージェル、グミルク）などがあります。ネスタージェルとニュートリトンには乳酸カルシウムも含まれています。また、カルボメチルセルロースナトリウム（ゲリラクト）、ペクチンとセルロースの混合物（ゲロペクトース）、シリアル、コーン、米製品にも増粘剤が使用されています。米製品は米国でよく使用されます。アカシアガムはヨーロッパで非常に人気があります。

多くのデータは、ミルクの増粘剤が乳児の逆流の回数と量を減らすことを示しています。米を多く含む調合乳は睡眠を改善すると考えられていますが、これは強化食品のカロリー利用に伴う良好な満腹感によるものと考えられます。通常の調合乳に親のカームと米培養物を加えた効果は、脂質含有量を減らしたカゼイン強化調合乳（20/80）の効果に匹敵します。しかし、増粘剤入り調合乳が逆流と食道の酸性度上昇に及ぼす影響には一貫性がなく、これはpHモニタリングとシンチグラフィーによって証明されています。逆流の回数は増減することがあり、食道の酸性度は子供の体位によって異なります。長時間の逆流の持続時間は変化しないか、大幅に増加します。これらの結果は、食物の量と浸透圧の増加により、下部食道括約筋の一時的な弛緩回数と食道管内圧変動が実質的に検知できないレベルまで増加するという観察結果と一致しています。また、とろみをつけた粉ミルクを摂取している乳児では咳嗽の増加も観察されています。しかしながら、現在の科学的手法ではとろみをつけた粉ミルクの治療効果を研究できていないため、とろみをつけた粉ミルクの有効性を排除することはできません。

強化粉ミルクは忍容性が高く、副作用は稀ですが、重篤な合併症も報告されています。新生児における急性腸閉塞の症例が報告されています。ガロペクトースは、嚢胞性線維症およびヒルシュスプルング病の乳児への投与には推奨されません。また、米は一部の小児に便秘を引き起こす可能性があることも周知の事実です。腹圧の上昇は胃食道逆流症の一因となります。腹痛、疝痛、下痢は、結腸内での増粘剤の発酵によって引き起こされる可能性があります。

このように、逆流症の治療における安全性と有効性から、ミルク増粘剤は、合併症のない逆流症においては依然として優先的な治療法である。一方、合併症を伴う胃食道逆流症（GERD）においては、単独の治療法としての有効性は依然として疑問視されており、胃食道逆流症のパラメータへの影響は予測できない。

低脂肪乳剤の使用は、脂肪が胃内容排出を遅らせるという事実に基づいています。グルコース、カゼイン加水分解物、およびイントラリピディアの胃内容排出時間は、総カロリー負荷、基質、浸透圧の違いにかかわらず、比較的一定です。胃食道逆流症（GERD）の成人には低脂肪食が推奨されます。しかし、対照試験では、低脂肪食品の使用によるpH測定データの変化は影響を受けませんでした。このような乳剤はいずれにしても小児の栄養ニーズを満たす必要があり、したがって脂肪含有量は推奨量の範囲内である必要があります。

ほとんどの粉ミルクには、様々な濃度の増粘剤ガム（イナゴマメグルテン、E410）が含まれています。これは、乳幼児向けの特別な医療目的の食品添加物として認められていますが、健康な子供の栄養補助食品としては認められていません。補助食品に食物繊維（1.8%または8%）を加えると、便（固形便）の美容効果は得られますが、便の量、色、臭い、カロリー含有量、窒素吸収、カルシウム、亜鉛、鉄の吸収には影響しません。

一部の調乳食品には、工業的にα化された高アミロペクチン米澱粉が添加されています。また、コーンスターチも多くの調乳食品に添加されています。欧州栄養理事会の科学委員会は、調整された調乳食品における添加澱粉の最大許容量を100mlあたり2gと定めています。成人の混合食に大量のガムを添加すると、カルシウム、鉄、亜鉛の吸収が低下します。

ガム、カゼイン配合物、低脂肪製品 (Almiron-AR または Nutrilon-AR、Nutriaa) を含む「AR」配合物と通常のホエイ配合物 (Almironl または Nutriton Premium、Nutriria) を比較したところ、生後 13 週ではこれらのパラメーターおよびその他のパラメーター (カルシウム、リン、鉄、鉄結合能、亜鉛、タンパク質、プレアルブミン - すべて正常量) に違いは見られず、血漿尿素が有意に高く、アルブミンが有意に低く (ただし、両方とも正常量)、人体計測データに違いは見られませんでした。

逆流症治療における抗凝固剤（AR）配合乳児用ミルクおよび／またはとろみ剤配合乳児用ミルクの臨床評価に関する報告は極めて限られています。ガムを配合したAR配合乳児用ミルク、低脂質配合乳児用ミルク、カゼイン配合乳児用ミルクの逆流頻度および重症度に対する臨床効果は、ホエイとカゼインの比率が20/80で脂肪分が少なくガムを添加していない従来の調整乳児用ミルクに米製品を加えた場合よりも良好です。

したがって、上記から次の推奨事項が導き出されます。

• 少量ずつ頻繁に与えることは十分に効果的ではないかもしれませんが、食べ過ぎている子供に対しては正当な推奨となるかもしれません。
• 医薬品は最適な栄養供給を提供し、治療目的で使用される食品です。
• 逆流のある小児では、単純逆流の逆流の頻度と量を減らすため、とろみのある調合乳の使用が推奨されます（複雑な胃食道逆流に対する効果は証明されていません）。
• 「AR」（逆流防止）という名称は、逆流症候群の治療用に試験され、高い栄養特性を持つ医薬品にのみ適用されます。
• 「AR」混合物に関する適応症によれば、逆流を治療する目的で自宅で経験的にミルク増粘剤（シリアル、ガム）を使用することは医学的推奨である可能性がある。
• 「AR」処方は逆流の治療の一部に過ぎず、他の方法として考慮されるべきではありません。
• 「AR」混合物は医薬品であり、医薬品の処方規則に従って医師のみが推奨する必要があります。
• 「AR」混合物は治療の一部であるため、過剰摂取を避けるようにする必要があります。
• 「AR」配合は、逆流症のない健康な子供にはお勧めできません。