卵巣腫瘍ペディクルの捻転

様々な組織学的構造（上皮性、性索間質性、奇形腫）の腫瘍は、隣接臓器と癒着しておらず、明確な有茎性を有しており、有茎捻転を起こす可能性があります。一般的に、これらは良性または境界性腫瘍ですが、悪性腫瘍が発生することもあります。

卵巣腫瘍の解剖学的および/または外科的茎の捻転（捻転が発生すると、卵管、まれに大網、腸ループがこれらの形成に含まれます）は、腫瘍の栄養の急性破壊の発生と壊死プロセスの急速な進行を伴います。

疫学

婦人科診療における「急性」腹症は、病理学的に変化した、あるいは変化のない卵管および卵巣の腸間膜捻転に起因する場合があります。しかし、より一般的には、腫瘍茎の捻転（嚢胞腫）または腫瘍様の、しばしば停留を伴う卵巣形成（嚢胞）が起こります。この合併症は、特定の病変を有する患者の10～20％に認められます。

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原因 卵巣腫瘍茎捻転

卵巣腫瘍または嚢胞茎の捻転は、体位の変化、身体的ストレス、腸蠕動運動の亢進、膀胱からの溢流、骨盤から腹腔への嚢胞の移動、または長く可動性のある嚢胞茎と関連している可能性があります。嚢胞茎および嚢胞の静脈、あるいは腫瘍自体の血圧上昇が、この合併症に一定の役割を果たしている可能性があります。卵巣嚢胞および嚢胞腫と診断された健康な女性と比較して、患側の血管緊張の低下を背景に、血液充満強度の増加、血流低下、および静脈うっ血が検出されることが知られています。

これらの合併症は、女児、若い女性に多く見られます。嚢胞有柄捻転の頻度は、小児、さらには新生児にも顕著に見られます。

多くの場合、卵巣腫瘍茎の捻転は妊娠中および産後に発生します。

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病因

腫瘍の解剖学的茎は、卵巣を支える伸張した靭帯、固有卵巣靭帯、そして中卵巣から構成されています。茎には、腫瘍に栄養を送る血管（卵巣動脈、子宮動脈との吻合部）、リンパ管、神経が含まれています。外科的茎は、腫瘍を切除するために手術中に切除する必要がある組織です。多くの場合、外科的茎には、解剖学的茎に加えて、過度に伸張した卵管が含まれます。

多くの研究者は、囊胞が囊胞柄を中心に90°回転することを囊胞捻転と捉えていますが、一方で120°～180°回転することを囊胞捻転と捉える研究者もいます。しかし、囊胞捻転の程度が囊胞の臨床症状の重症度を決定するわけではないため、このような機械的なアプローチには賛同しがたいところです。囊胞柄の比較的小さな囊胞捻転（90～120°）でも、囊胞捻転の程度が比較的小さい場合でも、囊胞捻転の程度が比較的大きい場合（時には360°に達する場合もあり）、囊胞捻転の兆候が全く現れないか、あるいは全く現れないこともあります。

卵巣腫瘍の茎の捻転は、突然（急性）または徐々に起こり、完全な場合も部分的な場合もあります。茎の捻転中の腫瘍の病理学的変化は、腫瘍が軸に沿って回転する速度と捻転の程度によって異なります。捻転がゆっくりと起こり、不完全である場合、変化は主に茎の薄壁で不安定な静脈に観察されます。これは、圧迫と血液流出の停止によるものですが、弾性動脈は腫瘍に動脈血を供給し続けます。その結果、顕著な静脈うっ血が起こり、腫瘍は急速に大きくなり、腫瘍の実質への出血が頻繁に起こります。腫瘍は突然色を変え、光沢のある真珠色の表面は黄褐色、赤銅色、または青紫色に変わります。腫瘍壁が破裂して腹腔内への出血を引き起こすこともあります。腫瘍の茎がねじれ、動脈が圧迫されると、腫瘍組織に壊死性変化が生じ、さらには腹膜炎を引き起こすこともあります。

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症状 卵巣腫瘍茎捻転

嚢胞茎捻転症または嚢胞腫の症状は、卵巣腫瘍の性質とは実質的に無関係であり、非常に特徴的です。この病気は通常、下腹部の激しい痛みから始まり、吐き気と嘔吐を伴います。痛みの発現は、時に身体活動や急な動きと一致することがあります。発症後数時間は体温は正常で、白血球反応は発現しません。

部分的な有柄捻転の場合、症状ははるかに軽度で、治療をしなくても消失することがあります。その後、卵巣嚢胞やその他の腹部疾患の手術中に、嚢胞の有柄捻転が予期せぬ発見となることがあります。

嚢腫茎の完全捻転の場合、腫瘍への血液供給と栄養供給が著しく阻害されます。臨床的には、「急性」腹部症状として現れます。患者は、発生した鋭い痛みのために、無理やり寝たきりになります。触診では、前腹壁の緊張、シェトキン・ブルンベルク症状の陽性、腸麻痺、便秘、そしてまれに下痢が認められます。体温が上昇し、脈拍が速くなり、皮膚と粘膜が蒼白になり、冷や汗が出ます。膣の診察では、子宮付属器の領域に腫瘍が認められ、腫瘍を押し出そうとすると鋭い痛みが生じます。嚢腫捻転の重要な診断徴候は、腫瘍の増大であり、これは非常に重要です。しかし、これは医師による動態観察下でのみ検出できます。このような患者には、緊急手術、すなわち腫瘍の摘出が必要です。

子宮付属器捻転はまれですが、「急性」腹部症状として現れることもあります。腹部や背部に常に痛みがあり、徐々に強くなっていきますが、突然起こることもあります。女性の50%では痛みは急性ですが、時には鈍く持続することもあり、多くの場合、右下腹部または左下腹部に限局します。吐き気と嘔吐は患者の3分の2に認められ、尿路機能障害や下腹部の重苦しさは比較的まれです。

客観的な検査により、中程度の中毒の兆候が明らかになります。体温は 38 °C を超えず、頻脈は 100 回/分以内です。

腹部を触診すると、前腹壁の筋肉に若干の緊張があり、下腹部に痛みが認められます。腹膜刺激症状がしばしば観察されます。腸の蠕動音は明瞭に聴取されます。

患者の約3分の1で子宮付属器の腫大が触知され、70%の患者が子宮付属器周辺に疼痛を経験します。子宮内膜症や子宮外妊娠とは異なり、後膣円蓋の痛みは典型的ではありません。子宮頸管の変位に伴い、付属器周辺に両側性疼痛が観察されることがあります。

診断 卵巣腫瘍茎捻転

子宮付属器捻転の診断は、手術前に確定されることは稀です。多くの研究で、正しくタイムリーに診断できたのは症例のわずか18％に過ぎないことが示されています。臨床検査や機器による研究は、診断を明確にするのにほとんど役立ちません。白血球増多は16～10 ⁶ /lに達することが多く、約20％の患者でこの値を超えています。超音波検査では、付属器が触知できる場合は追加の診断情報が得られませんが、膣の検査で確認できなかった患者の80％でそれらを特定するのに役立ちます。排泄性腎盂造影は、膀胱の圧迫または尿管の変位を示している可能性があり、尿路結石を除外するためにも使用されます。虹彩鏡検査は、腫瘍のような形成物で結腸の原発性病変を除外するために使用される場合があります。後膣円蓋の穿刺中に漿液性血性体液が存在しても、通常は追加の情報は得られません。したがって、私たちは、女性が急性腹症と骨盤内の腫瘍のような形成を伴って入院した場合、外科的治療の開始を遅らせることになる超音波検査、X 線検査、後膣円蓋の穿刺はほとんど勧められないと考えています。

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差動診断

卵巣嚢胞有柄捻転または卵巣嚢腫の鑑別診断は、卵管妊娠の中断、付属器の炎症、卵巣卒中、腎疝痛、虫垂炎、および急性腸閉塞によって行われます。

子宮外妊娠は、月経の遅れ、生殖器からの暗色の血性分泌物、そして腹膜刺激症状よりも内出血や虚脱症状が顕著に現れるという特徴があります。痛みの性質と部位は鑑別診断において非常に重要です。卵管破裂の場合、痛みは通常鋭く強い痛みであり、卵管流産の場合はけいれん痛です。痛みはほとんどの場合、直腸と外性器に放散しますが、肩や鎖骨に放散することは稀です（横隔膜症状）。この場合、妊娠検査が有用となることがよくあります。

卵管卵巣膿瘍または卵管炎は、通常、重度の発熱と白血球増多、子宮付属器の両側の圧痛、生殖管からの膿性分泌物を特徴とします。腹腔からの点状分泌物には膿または漿液が認められます。

卵巣機能低下は、月経周期の中期（排卵期）または月経周期の第2期に最も多く見られます。臨床像は子宮外妊娠の症状とほとんど変わりません。

尿路結石症では、骨盤部に腫瘍様腫瘤は認められず、尿検査で赤血球が認められます。腎疝痛では、痛みは通常、下方に放散し、排尿困難や腰部を軽く叩いた際に痛みが認められます。この場合、排泄性腎盂造影検査は有効な診断法です。

右卵巣嚢胞茎捻転症または嚢胞腫と急性虫垂炎の鑑別診断は、困難な場合があります。急性虫垂炎では、疼痛は通常、心窩部から始まり、虫垂症状（ロブシング症候群、シトコフスキー症候群など）が陽性であり、膣検査では子宮や付属器に病理学的変化が認められないことを念頭に置く必要があります。

急性腸閉塞は、腹部の痙攣痛、便とガスの滞留、鼓腸、発熱に先行する頻脈、舌の乾燥を特徴とします。臨床診断は、患者のX線検査（拡張した腸管ループ内の水平方向の液体レベル）によって確定されます。

子宮付属器捻転の診断における誤りは、この病態が比較的稀であることに加え、他の多くの疾患が類似した臨床像を示すという事実によって説明できます。軽度の症状を呈する患者では、他の病態を除外するために超音波検査と後膣円蓋穿刺を行う必要があります。しかし、子宮付属器領域に腫瘍様形成が認められ、疼痛や急性腹症を伴う場合、または診断が不明確な場合は、疾患の性質を明らかにするために腹腔鏡検査または開腹手術が必要となる場合があります。

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処理 卵巣腫瘍茎捻転

卵巣嚢胞の有柄捻転または嚢胞腫と診断された患者は、緊急手術の対象となります。縦切開は、腹部臓器の再建を可能にするため、他の手術アプローチよりも好ましいと考えられています。腹腔を開腹した後、更なる介入を進める前に、子宮、両側卵巣、卵管を注意深く検査し、腹膜の状態や癒着の有無などを確認する必要があります。卵巣由来の形成物を明確に把握することが重要です。

手術時における医師の主な任務は、悪性度を判断することです。なぜなら、外科的介入の範囲は主にこの点に左右されるからです。そのためには、骨盤内臓器および腹腔の徹底的な検査に加え、腫瘍被膜の外表面と内表面、そして内容物を検査する必要があります。被膜の外表面は滑らかで、腫瘍の良性に疑いの余地がない場合もありますが、切開部から悪性腫瘍の兆候（脆く出血しやすい「乳頭」、腫瘍の「大理石模様」など）が明らかになる場合があります。様々な合併症が発生すると、卵巣腫瘍は壊死性変化や腹腔内への内容物の漏出により、特徴的な外観を失います。これは診断を著しく複雑にし、合併症のない卵巣腫瘍に対する計画的な手術よりも、不適切な外科的介入範囲を選択することにつながる可能性が高くなります。

悪性卵巣腫瘍の診断においては、患者の年齢に関わらず、外科的介入の範囲は根治的、すなわち子宮全摘出術および大網切除術とすべきです。重度の慢性身体疾患を有する高齢患者は例外となり、子宮付属器を含む膣上切断と大網切除、または両側子宮付属器の切除と大網切除が行われます。ステージ1の悪性卵巣腫瘍を有する若年女性は、罹患卵巣から付属器を切除し、視覚的に変化のない2番目の卵巣を切除する保存的手術を受けることができ、その後数年間、患者を注意深く観察します。

良性腫瘍の場合、外科医の方針は腫瘍の構造、第二卵巣と子宮の状態、患者の年齢などによって異なります。緊急介入時に腫瘍の性質が確定できない場合は、手術の範囲は個別に決定されます。40歳未満の若い女性で、片側卵巣損傷があり子宮の大きさが正常な場合は、腫瘍による損傷を排除するために、片側子宮付属器の切除と第二卵巣の切除が行われます。40歳以上の患者では、高齢の女性では残存卵巣に腫瘍が発生するリスクが特に高いため、外科的介入の範囲が拡大されます。

腫瘍の茎がねじれている場合は、ねじれを戻さずに、できればねじれ部位より上部で切除する。この処置は、腫瘍の茎に血栓が形成され、ねじれが戻った際に分離して全身の血流に入る可能性があるためである。

卵巣腫瘍に対する緊急介入後の術後経過は、計画的な外科的介入後よりもやや不良となる傾向があります。これは、合併症を伴う卵巣腫瘍における炎症性および変性性変化の存在、そして緊急状況下では患者の手術準備が十分に整わないことが原因と考えられます。