抗リン脂質症候群と腎障害

抗リン脂質抗体症候群（APS）は、抗リン脂質抗体（aPL）の産生に関連する臨床的および臨床検査上の症状の複合体であり、静脈血栓症および/または動脈血栓症、習慣性流産、および血小板減少症を特徴とします。抗リン脂質抗体症候群は、1983年にG. ヒューズによって全身性エリテマトーデスの患者において初めて報告され、20世紀後半に、この病理研究における彼の貢献を称え、「ヒューズ症候群」と命名されました。

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疫学

抗リン脂質抗体症候群は、全身性エリテマトーデスと同様に、主に若年層で発症し、女性では男性の4～5倍の頻度で発症します。しかしながら、近年、男性における原発性抗リン脂質抗体症候群の発症率が増加傾向にあることが指摘されています。人口における抗リン脂質抗体症候群の真の有病率は、まだ十分に解明されていません。健常者におけるリン脂質抗体の検出頻度は平均6（0～14）%ですが、血栓症の発症に関連する高力価抗体は、健常者の0.5%未満で記録されています。

再発性産科病変を有する女性では、これらの抗体は症例の5～15%で検出されます。全身性エリテマトーデス患者における抗リン脂質抗体の検出頻度は平均40～60%ですが、抗リン脂質抗体症候群の臨床症状の発現頻度は低くなります。全身性エリテマトーデスにおいて抗リン脂質抗体が存在する患者における血栓性合併症の頻度は35～42%に達するのに対し、存在しない患者では12%を超えることはありません。

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原因 抗リン脂質症候群

抗リン脂質症候群の原因は不明です。抗リン脂質症候群は、主に全身性エリテマトーデスをはじめとするリウマチ性疾患や自己免疫疾患で発症することが多いです。

リン脂質に対する抗体のレベルの増加は、細菌およびウイルス感染（連鎖球菌、ブドウ球菌、結核菌、HIV、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、C型肝炎およびB型肝炎、その他の微生物、ただし、これらの患者で血栓症が発生することはまれ）、悪性腫瘍、および特定の薬剤の使用（ヒドララジン、イソニアジド、経口避妊薬、インターフェロン）でも観察されます。

抗リン脂質抗体は、負に帯電した（陰イオン性）リン脂質の抗原決定基、および／またはリン脂質結合性（補因子）血漿タンパク質に対する抗体の不均一な集団です。抗リン脂質抗体ファミリーには、ワッサーマン反応で偽陽性を引き起こす抗体、ループスアンチコアグラント（リン脂質依存性凝固試験においてin vitro血液凝固時間を延長させる抗体）、カルジオリピンAPLおよびその他のリン脂質と反応する抗体が含まれます。

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症状 抗リン脂質症候群

抗リン脂質症候群の症状は非常に多様です。臨床症状の多型性は、静脈、動脈、または臓器内の小血管における血栓の局在によって決定されます。通常、血栓は静脈床または動脈床のいずれかで再発します。末梢血管と微小循環床の血管の血栓性閉塞が組み合わさることで、多臓器虚血の臨床像が形成され、一部の患者では多臓器不全に至ります。

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フォーム

現在、二次性抗リン脂質症候群は、主に全身性エリテマトーデスに関連するものと、他の疾患がない状態で発症し、明らかに独立した病理学的形態である一次性とに区別されています。抗リン脂質症候群の特殊な変異体は、主に重要臓器（一度に少なくとも3つ）の微小循環床の血管における急性血栓閉塞性障害によって引き起こされる壊滅的と考えられており、数日から数週間かけて多臓器不全を発症します。一次性抗リン脂質症候群は53%、二次性は47%を占めています。

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診断 抗リン脂質症候群

抗リン脂質抗体症候群の特徴的な所見は、通常は中等度の血小板減少症（血小板数1μlあたり10万～5万個）で出血性合併症を伴わないことと、クームス陽性溶血性貧血です。一部の症例では、血小板減少症と溶血性貧血（エバンス症候群）が併発することがあります。抗リン脂質抗体症候群に伴う腎症、特に重篤な抗リン脂質抗体症候群の患者では、クームス陰性溶血性貧血（細小血管性）を発症する可能性があります。血中にループス抗凝固因子が存在する患者では、活性化部分トロンボプラスチン時間およびプロトロンビン時間の延長がみられる可能性があります。

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処理 抗リン脂質症候群

抗リン脂質症候群および腎障害の治療法は明確に定義されていません。これは、現在まで、この病態に対するさまざまな治療法の有効性を評価する大規模な対照比較研究がないためです。

• 全身性エリテマトーデスに伴う二次性抗リン脂質抗体症候群の患者の治療では、グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬が、疾患の活動性に応じて決定される用量で使用されます。通常、基礎疾患の活動性を抑制することで、抗リン脂質抗体症候群の徴候は消失します。一次性抗リン脂質抗体症候群では、グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬は使用されません。
• グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬による治療は、aPL力価の正常化と血中ループス抗凝固因子の消失をもたらしますが、凝固亢進は解消されず、むしろプレドニゾロンは凝固亢進を助長し、腎血管床を含む様々な血管プールにおける再発性血栓症の病態を維持します。この点において、抗リン脂質抗体症候群に伴う腎症の治療においては、抗凝固薬を単独療法または抗血小板薬との併用療法で処方する必要があります。抗凝固薬は、腎虚血（腎内血管の血栓性閉塞）の原因を排除することで腎血流を回復させ、腎機能の改善や腎不全の進行抑制をもたらしますが、抗リン脂質抗体症候群に伴う腎症患者における直接的および間接的な抗凝固薬の臨床的有効性を評価する研究において、その有効性を確認する必要があります。