急性間質性腎炎

急性間質性腎炎は、腎臓の間質組織における非細菌性の非特異的炎症であり、二次的に腎間質の尿細管、血管、リンパ管に影響を及ぼします。

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疫学

間質性腎炎は新生児期を含むあらゆる年齢で発症する可能性があります。

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原因 急性間質性腎炎

多くの専門家は、薬物投与に対する身体の一連の全身反応の中で、間質性腎炎が最も重篤な腎反応であると考えています。急性間質性腎炎の発症に重要な薬剤には、抗生物質（ペニシリン、アンピシリン、ゲンタマイシン、セファロスポリン）、スルホンアミド、非ステロイド性抗炎症薬、バルビツール酸塩、鎮痛剤（アナルギン、アミドピリン）、リチウム、金を含む薬剤、細胞増殖抑制剤（アザチオプリン、シクロスポリン）、重金属塩（鉛、カドミウム、水銀）、放射線中毒、血清投与、ワクチン接種などがあります。

重要なのは、薬の投与量ではなく、薬の使用期間と薬に対する感受性の増加です。

免疫炎症およびアレルギー性浮腫が腎髄質の間質組織で発生することが判明しています。

急性間質性腎炎は、肝炎、レプトスピラ症、伝染性単核球症、ジフテリアなどの感染症のほか、ショックや火傷でも観察されることがあります。

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病因

急性間質性腎炎の発症は、血液中に侵入した毒性物質または細菌毒素が尿細管で再吸収され、尿細管基底膜を損傷することに起因します。再吸収後、抗原物質が免疫反応を引き起こし、免疫複合体が間質組織および尿細管壁に固定されます。間質において免疫炎症およびアレルギー性浮腫が発生します。間質における炎症過程は尿細管および血管の圧迫につながります。尿細管内圧が上昇し、その結果、腎臓の糸球体における有効濾過圧が低下します。

反射性血管痙攣および腎組織虚血が生じ、腎血流が減少します。糸球体装置は当初比較的健全です。糸球体内血流の減少に伴い、糸球体濾過能が低下し、血清中のクレアチニン濃度が上昇します。間質浮腫および尿細管障害により水分再吸収能が低下し、糸球体濾過量が減少しているにもかかわらず、多尿および低張尿が認められます。尿細管機能障害は電解質シフト、尿細管性アシドーシスの発症、およびタンパク質再吸収障害を招き、タンパク尿として顕れます。

間質性腎炎の形態学。光学顕微鏡検査は病態の重症度に応じて異なります。進行段階は浮腫性、細胞浸潤性、尿細管壊死性の3段階に分けられます。

浮腫期は、軽度の細胞浸潤を伴う間質性浮腫を特徴とする。細胞期では、リンパ球とマクロファージによる腎間質への顕著な浸潤が認められ、稀に形質細胞と好酸球が優位となる変異型も認められる。第3期では、尿細管上皮の壊死性変化が認められる。

ネフロンの遠位部と集合管が主に影響を受けます。小児における形態学的特徴としては、糸球体の未熟さ、糸球体の硝子化、尿細管の分化不全の兆候が顕著に認められます。

電子顕微鏡検査では、尿細管装置の非特異的な変化が明らかになります。モノクローナル血清を用いた研究では、CD4およびCD8 Tリンパ球を同定できます。

一部の患者では、乳頭領域の重度の虚血により、大量血尿を伴う乳頭壊死の発生が誘発される可能性があります。

急性間質性腎炎における電解質異常は、ナトリウムとカリウムの排泄増加に軽減されます。腎臓の機能障害は、尿細管の分泌・排泄機能の低下、尿の光学密度の低下、滴定酸度の低下、そして尿中へのアンモニア排泄を特徴とします。

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症状 急性間質性腎炎

急性間質性腎炎の進行過程は周期性によって特徴付けられる：

• 乏尿は、起こった場合、2～3 日間続きます。
• クレアチニンの正常化は5日目から10日目に起こります。
• 排尿症候群は2～4週間持続し、多尿は最大2か月持続します。
• 腎臓の濃縮機能は、4～6 か月後までに回復します。

急性間質性腎炎の波のような進行性経過は、通常、その発症の原因がさまざまな先天性および遺伝性要因（細胞膜の安定性障害、代謝障害、低免疫状態、腎異形成など）である場合に観察されます。

急性間質性腎炎の症状は、明確な発症機序があり、原則として周期的な経過を辿ります。抗生物質注射、または急性呼吸器ウイルス感染症、扁桃炎、その他の感染症の治療薬の服用後2～3日目に、急性間質性腎炎の最初の非特異的な徴候が現れます。腰痛、頭痛、眠気、無気力、吐き気、食欲不振などです。その後、中等度の尿症候群が検出されます：タンパク尿（1g /日を超えない）、血尿（視野内に最大10～15個の赤血球、頻度は低いもののそれ以上）、白血球尿（視野内に最大10～15個）、円柱尿。尿の変化は一時的で、わずかです。浮腫は通常発生しません。血圧がわずかに上昇することがあります。腎臓の窒素排泄機能は早期に障害されます（血漿中のクレアチニン、尿素、残留窒素の濃度が上昇します）。原則として、乏尿は発生しません。それどころか、多くの場合、病気の発症直後から、高窒素血症を背景に大量の尿が排泄されます。多尿は長期間（最長数ヶ月）持続し、低張尿を伴います。ただし、急性間質性腎炎の重症例では、乏尿が数日間観察されることがあります。尿毒症の重症度は、軽微なものから重篤なものまで、大きく異なります。重症の場合は血液透析が必要になります。ただし、これらの現象は可逆的であり、急性腎不全の症状はほとんどの場合2〜3週間で消失します。原則として、腎不全は高カリウム血症を伴いません。 100%の場合、腎濃縮機能の障害とβ2ミクログロブリンの再吸収障害が認められ、尿中および血清中のβ2ミクログロブリン濃度が上昇します。血液中では、高ガンマグロブリン血症が認められます。

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フォーム

間質性腎炎は、その原因、形態学的所見および結果に基づいて、急性と慢性に分けられます。

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診断 急性間質性腎炎

急性間質性腎炎の診断には以下の点が重要です。

1. 薬物の服用と感染症に関連して、腎不全が急性に発症する。
2. 利尿量に関係なく、低張尿症が早期に発症する。
3. ほとんどの場合、乏尿の期間がない。
4. 病気の初期段階におけるクレアチニン血症（多くの場合、多尿を背景として）。
5. 高窒素血症から乏尿（存在する場合）、または多尿を背景とした尿路感染症。

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差動診断

急性糸球体腎炎とは異なり、急性間質性腎炎では浮腫、高血圧、顕著な血尿は認められません。急性間質性腎炎における高窒素血症は、しばしば多尿を背景に乏尿へと進行します。糸球体腎炎では、発症時には尿の光学密度が高く、低張尿は認められません。急性間質性腎炎は低張尿を特徴とします。急性間質性腎炎では、発症後2～3日間で血圧が上昇します。急性間質性腎炎では、高血圧が認められる場合もすぐには現れず、一旦現れた場合は長期間持続します。

腎盂腎炎とは異なり、急性間質性腎炎では細菌尿は認められず、尿培養は無菌性で、腎盂腎炎に特徴的なX線画像所見は認められません。通常の急性腎不全とは異なり、急性間質性腎炎には通常の経過期間がありません。後者では乏尿が出現した後に高窒素血症が悪化しますが、急性間質性腎炎では、高窒素血症は急性間質性腎炎の発症前に発現するか、あるいは多くの場合、多尿を背景に発現します。

処理 急性間質性腎炎

安静にしてください。疑われる病因物質への曝露を直ちに中止してください。薬剤の投与を中止すると、すべての症状は速やかに消失します。

腎血行動態の改善：ヘパリン、ユーフィリン、ペルサンチン、トレンチル、ニコチン酸、ルチン。抗酸化物質：ビタミンE、ユニチオール、ジメホスホン、エッセンシャル。間質性浮腫の軽減：ラシックスの大量投与（最大500mg以上、濾過能を可能な限り低く設定）：プレドニゾロン。抗ヒスタミン薬：タベギル、ジアゾリン、ジフェンヒドラミン、クラリチンなど。代謝プロセスの改善：ATP、コカルボキシラーゼ。電解質異常の改善。高窒素血症、乏尿を伴う重症例では、治療効果がみられず、血液透析が必要となる。