急性副腎不全

急性副腎機能不全は、副腎皮質によるホルモン産生の急激な減少または完全な停止の結果として発症する症候群です。

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急性副腎不全の原因

生後3歳までの乳幼児では、副腎の解剖学的および生理学的未熟さにより、軽微な外因性因子（ストレス、急性呼吸器ウイルス感染症、感染症など）の影響下で急性副腎機能不全を発症する可能性があります。急性副腎皮質機能低下症の発症には、先天性副腎皮質機能不全、慢性副腎機能不全、両側副腎出血、髄膜炎菌血症におけるウォーターハウス・フリードリヒセン症候群などの病態が伴います。

急性副腎機能不全は、自己免疫性副腎炎、副腎静脈血栓症、先天性副腎腫瘍、結核、ヘルペス、ジフテリア、サイトメガロウイルス感染症、トキソプラズマ症、リステリア症などで認められます。急性副腎皮質機能低下症は、抗凝固薬による治療、副腎摘出術、急性下垂体機能不全、グルココルチコステロイドの投与中止などによって引き起こされる可能性があります。新生児期における副腎皮質機能低下症は、通常は骨盤位分娩における副腎の出生外傷の結果として生じます。

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急性副腎機能不全の病態

急性副腎機能不全では、グルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドの合成不全により、ナトリウムイオンと塩化物イオンが失われ、腸管での吸収が低下します。その結果、脱水症状が起こり、細胞外液から細胞内への水分の二次的な移行が起こります。急激な脱水により、循環血液量が減少し、ショック状態になります。血清、細胞間液、細胞内のカリウム濃度が上昇し、心筋の収縮力が損なわれます。

グルココルチコイドが欠乏すると、低血糖が起こり、肝臓と筋肉のグリコーゲン貯蔵量が減少します。腎臓の濾過機能と再吸収機能の低下が特徴的です。

ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群では、細菌性ショックが発症し、副腎皮質および髄質に急性血管痙攣、壊死、出血を引き起こします。副腎病変は局所性、びまん性、壊死性、出血性の場合があります。

急性副腎機能不全の症状

急性副腎機能不全の初期症状：無動症、筋緊張低下、反射抑制、顔面蒼白、食欲不振、血圧低下、頻脈、乏尿、急性腹症を含む様々な強度の非局所性腹痛。治療せずに放置すると、低血圧は急速に進行し、微小循環障害の徴候として、肢端チアノーゼ（皮膚の大理石模様）が現れる。心音は鈍く、脈は糸状となる。嘔吐と頻回の軟便が起こり、皮膚萎縮と無尿に至る。

昏睡を含む臨床像は、時に前駆症状（様々な原因による両側副腎出血、グルココルチコステロイド離脱症候群）を伴わずに、極めて突然に発症します。アジソン病（劇症型）の発症頻度ははるかに低く、中枢性副腎機能不全は極めて稀です。感染症を背景とした急性副腎皮質機能低下症は、重度のチアノーゼ、呼吸困難、痙攣、そして時には皮膚の点状出血を伴います。

慢性副腎機能不全の代償不全は、1週間以上かけて徐々に進行する皮膚の色素沈着、全身倦怠感、食欲不振、吐き気、頻繁な嘔吐、腹痛を特徴とします。無気力、重度の抑うつ、衰弱が進行し、心血管機能不全が悪化するにつれて、患者は昏睡に陥ります。

急性副腎機能不全の診断

副腎機能不全は、急性疾患を患う小児、特に幼少期に発症する可能性があり、ショック、虚脱、脈拍の速さと虚弱といった症状が見られます。栄養失調、発達遅延、高体温、低血糖、けいれんなどの症状が見られる小児にも発症する可能性があります。

慢性副腎機能不全は、伸筋および大きな襞、外性器、腹部の白線、乳輪の色素沈着を特徴とします。腸管感染症、中毒、様々な原因による昏睡状態、腹部臓器の急性外科疾患、幽門狭窄症との鑑別診断が行われます。生後数日から逆流や嘔吐を呈する症例は、二糖類分解酵素欠損症、グルコース-ガラクトース吸収不良、低酸素性、外傷性、または感染性の中枢神経系病変、塩類喪失型副腎性器症候群などにより発生する可能性があります。性器の異常、特に両性具有的な構造は、先天性副腎皮質機能不全の様々な病型を除外する根拠となるはずです。急性疾患を患う小児における血管収縮薬の点滴療法が無効であることは、通常、危機が副腎に起因することを示しています。

急性副腎機能不全の疑いがある場合の最低限の診断検査には、血清電解質（低ナトリウム血症、低クロール血症、高カリウム血症）の測定が含まれます。迅速電解質分析によると、低ナトリウム血症と高カリウム血症はミネラルコルチコイド欠乏症の特徴であり、単独の低ナトリウム血症はグルココルチコイド欠乏症の症状の一つである可能性があります。

急性副腎機能不全の特徴的なホルモンプロファイルは、血清コルチゾールおよび／またはアルドステロン値、ならびに血清17-ヒドロキシプロゲステロン値の低下です。ACTH値は、原発性副腎皮質機能低下症では上昇し、二次性副腎皮質機能低下症では低下します。さらに、日常尿検査では17-OCSおよび17-KSの低値が認められます。

高カリウム血症の心電図では、心室性期外収縮、P波の分裂、最初の陰性相を伴う二相性T波が認められます。副腎の超音波検査では、出血または低形成が明らかになります。

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鑑別診断

鑑別診断は、さまざまな原因による昏睡状態、腹部臓器の急性外科疾患を鑑別して行われます。

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急性副腎不全の治療

急性副腎機能不全の治療は集中治療室で行われます。低血糖と塩分喪失を是正するために、0.9%塩化ナトリウムと5%ブドウ糖の溶液を1:1の割合で投与します。1歳未満のお子様には、5%ブドウ糖を含む生理食塩水を使用します。同時に、水溶性ヒドロコルチゾン製剤を1日10～15mg/kg体重の用量で点滴静注します。1日投与量の半分を一度に投与し、残りの半分を1日を通して均等に投与します。

ナトリウム含有薬剤の過剰投与と高用量のミネラルコルチコイドの併用は、脳浮腫、肺浮腫、頭蓋内出血を伴う高血圧症の発症につながる可能性があることに留意する必要があります。この点に関して、動脈圧と血漿中のナトリウムイオン濃度を注意深くモニタリングする必要があります。

高用量のグルココルチコステロイドを背景にした不十分なブドウ糖投与は、代謝性アシドーシスの発症に寄与します。

急性副腎不全の救急治療

明らかな肺胞出血症の臨床症状がみられる場合は、まず年齢に応じた1日必要量の輸液療法を行う必要があります。輸液（0.9％塩化ナトリウム溶液と5～10％ブドウ糖溶液、1：1の比率、血漿、アルブミン10％）の投与速度は、血圧の値に応じて調整され、ショックによる血行動態障害の場合は10～20～40 ml /（kg・h）以上になり、必要に応じて昇圧剤と強心薬（メサトン10～40 mcg / kg・h・min）、ドブタミンまたはドパミン（幼児の場合は5～8 mcg /（kg・h・min）～15 mcg /（kg・h・min）、エピネフリン（0.1～1 mcg / kg・h・min））を併用します。

重度のアシドーシス（pH <7.2）の場合は、酸塩基平衡パラメータの管理下で、重炭酸ナトリウム溶液（BEを考慮）を投与します。急性副腎機能不全の場合、カリウムを含む輸液の投与は禁忌です。経口補水が可能になり次第、輸液療法を中止します。

ヒドロコルチゾンコハク酸塩（ソルコルテフ）の1日の開始投与量は10～15 mg/kg、プレドニゾロンは2.5～7 mg/kgです。

初日は、以下の手順で治療が行われます。

• 10%ブドウ糖溶液 - 2～4 ml/kg（血糖値<3 mmol/lの場合）
• 0.9％塩化ナトリウム溶液 - 10〜30 ml/kg;
• ヒドロコルチゾン静脈内投与（0.9％塩化ナトリウム溶液50ml中に50mg）：新生児：1ml/時、未就学児：2ml/時、学童：3ml/時。
• ヒドロコルチゾンの筋肉内投与（2～3回注射）：6か月未満の乳幼児には12.5 mg、6か月～5歳には25 mg、5～10歳の患者には50 mg、10歳以上には100 mg。

2日目:

• ヒドロコルチゾンは筋肉内投与されます - 50～100 mg（2～3回注射）
• デオキシコルチコステロン酢酸塩（デオキシコルトン）、1～5 mgを筋肉内に1回投与。

静脈内投与から筋肉内投与への移行は、微小循環障害が消失した直後から可能です。その後、急性副腎機能不全の臨床的および臨床検査上の徴候がない場合、投与量を30～50％減量し、同時に注射頻度を減らします。維持量に達するまで2～3日ごとに投与し、その後、同等の用量の経腸薬に移行します。プレドニゾロンを使用する場合、嘔吐が止まった直後に、年齢に応じた用量の経腸ミネラルコルチコイド9-フルオロコルチゾンを投与します。ヒドロコルチゾンを投与する場合、通常、ヒドロコルチゾンの維持量に達した後にのみ、9-フルオロコルチゾンを処方します。ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群では、病状の重症度にかかわらず、原則として副腎機能不全が認められます。一過性であり、ミネラルコルチコイド欠乏症はないため、血行動態の状態に焦点を当てて、グルココルチコステロイドのみを1〜3日間使用します。

慢性の副腎皮質機能低下症に対する補充療法は生涯にわたって実施されます：プレドニゾロン 5～7.5 mg/日、フルドロコルチゾン（コルチネフ）50～100 mcg/日（高血圧および/または低カリウム血症がない場合）。

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