慢性副腎不全

副腎機能不全（同義語：副腎皮質機能低下症）は、副腎のグルココルチコイドとミネラルコルチコイドの機能が低下する病気で、内分泌系の最も重篤な疾患の 1 つです。

急性副腎機能不全と慢性副腎機能不全は区別されます。副腎皮質への直接的な損傷によって引き起こされる原発性副腎皮質機能低下症と、下垂体または視床下部の欠陥に伴ってACTH欠乏を伴う二次性副腎皮質機能低下症が区別されます。

ICD-10コード

• E27.1 原発性副腎皮質機能不全。
• E27.3 薬剤誘発性副腎皮質機能不全。
• E27.4 その他および詳細不明の副腎皮質機能不全。

慢性副腎機能不全の原因

原発性副腎皮質機能低下症の主な原因は、副腎皮質の自己免疫破壊です。副腎細胞抗原に対する自己抗体の出現は、しばしば他の臓器特異的な自己抗体の産生を伴い、多内分泌症候群（慢性副腎機能不全に自己免疫性甲状腺炎、糖尿病、副甲状腺機能低下症、悪性貧血、白斑、カンジダ症が組み合わさった症状）の発症につながります。原発性副腎損傷のもう一つの原因は結核ですが、結核による病因は成人よりも小児で多く見られます。原発性副腎皮質機能低下症は、先天性副腎皮質低形成症によって引き起こされる場合もあります。これは、X染色体に関連する劣性遺伝による遺伝学的疾患です（男児のみに発症します）。

二次性皮質機能低下症の最も一般的な原因は、視床下部-下垂体系の破壊的プロセス（腫瘍、外傷、感染症）です。

健康な生体において糖新生を活性化するグルココルチコイドの欠乏により、筋肉と肝臓のグリコーゲン貯蔵量が減少し、血液と組織のグルコースレベルが低下します。組織へのグルコース供給の減少は、筋力低下と筋力低下を引き起こします。ミネラルコルチコイドの欠乏は、ナトリウム、塩化物、水の排泄量の増加を引き起こし、低ナトリウム血症、高カリウム血症、脱水症状、血圧低下を引き起こします。副腎機能不全を伴う副腎アンドロゲンの欠乏は、成長と性発達の遅れとして現れます。同時に、骨と筋肉組織における同化作用の強度が低下します。慢性副腎機能不全の臨床症状は、腺細胞の90%の破壊とともに現れます。

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慢性副腎機能不全の症状

慢性副腎機能不全の症状は、主にグルココルチコイド欠乏によって引き起こされます。先天性の副腎皮質機能低下症は生後数ヶ月で発症します。自己免疫性副腎炎の場合、発症は6～7歳以降に多く見られます。特徴的な症状は、食欲不振、体重減少、血圧低下、無力症です。腹痛、吐き気、原因不明の嘔吐もよく見られます。

皮膚の色素沈着は、原発性皮質機能低下症の特徴的な臨床症状です。皮膚の自然なひだや衣服との接触部分が濃い色に染まります。色素沈着は、ACTHとメラノサイト刺激ホルモンの過剰分泌によって引き起こされます。二次性皮質機能低下症では、色素沈着は認められません。

場合によっては、グルココルチコイドの抗島作用の欠如により低血糖状態が発生します。

先天性慢性副腎機能不全では、出生直後から症状が現れます。急激な体重減少、低血糖、食欲不振、逆流などが特徴的です。乳首の色素沈着、腹部の白線、そして青白い皮膚を背景にした外性器の出現が典型的です。

慢性副腎不全の分類

I. 原発性副腎機能不全（アジソン病）

• 先天性。
  • 先天性副腎皮質低形成症。
  • 低アルドステロン症。
  • 副腎白質ジストロフィー。
  • 家族性孤立性グルココルチコイド欠乏症。
  • オールグローブ症候群。
• 取得した。
  • 自己免疫性副腎炎。
  • 感染性副腎炎（結核、梅毒、真菌症）。
  • アミロイドーシス。
  • 悪性腫瘍の転移。

II. 二次性副腎皮質機能不全

• 先天性。
  • 単独の副腎皮質刺激ホルモン欠乏症。
  • 下垂体機能低下症。
• 取得した。
• 下垂体への破壊的な損傷（腫瘍、出血、感染症、自己免疫性下垂体炎）。

III. 第三次副腎皮質機能不全

• 先天性。
• コルチコリベリン単独欠乏症。
• 多発性視床下部機能不全。
• 取得した。
• 視床下部の破壊性病変。

IV. ステロイドホルモンの受容障害

• 偽性低アルドステロン症。
• 医原性副腎皮質機能不全。

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慢性副腎不全の合併症

治療を行わない場合、慢性副腎機能不全の症状は急速に悪化し、急性副腎機能不全の症状を特徴とする副腎機能不全クリーゼを発症します。重度の脱力感、血圧低下、嘔吐、軟便、腹痛などの症状が現れます。間代性強直発作や髄膜炎症状が現れる場合もあります。脱水症状や心血管機能不全の症状も悪化します。治療が時期尚早であったり、不十分であったりすると、致命的な結果に至る可能性があります。

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慢性副腎機能不全の診断

副腎皮質機能低下症の主な診断基準は、血清中のコルチゾールとアルドステロンの含有量の減少です。原発性副腎皮質機能低下症では、コルチゾールとアルドステロンの低値に加え、血漿中のACTHとレニンの含有量が増加します。

グルココルチコイド欠乏は低血糖を引き起こします。ミネラルコルチコイド欠乏は高カリウム血症と低ナトリウム血症を特徴とします。

慢性副腎機能不全の潜在性型では、ACTH刺激試験が行われます。コルチゾールの基礎値を測定するため、採血後、徐放性ACTH薬（テトラコサクチド）、または速効性ACTH薬（シンコルピン）もしくはコルチコトロピンを午前8時に投与します。その後、テトラコサクチド投与後12～24時間、またはコルチコトロピン投与後60分後に、再びコルチゾール値を測定します。健康な小児では、ACTH投与後のコルチゾール値は基礎値の4～6倍になります。刺激に対する反応がない場合は、副腎皮質の予備能が低下していることを示しています。

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鑑別診断

慢性副腎機能不全の鑑別診断は、低緊張性神経循環ジストニア、本態性動脈性低血圧症と併せて行う必要があります。動脈性低血圧症と体重減少の併発は、胃潰瘍、神経性食欲不振症、腫瘍性病変にみられることがあります。色素沈着がある場合は、皮膚筋炎、強皮症、皮膚色素乳頭ジストロフィー、重金属塩中毒との鑑別診断を行います。

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慢性副腎不全の治療

危機的状況における治療は、電解質異常と低血糖の解消を目的としています。輸液療法では、0.9%塩化ナトリウム溶液と5%ブドウ糖溶液を使用します。総輸液量は、水分喪失を考慮した生理的必要量に基づいて算出されます。

同時に、補充療法が開始されます。この際、ミネラルコルチコイド作用を持つグルココルチコステロイド（例えば、ヒドロコルチゾン）が優先されます。この薬剤は、1日を通して分割して筋肉内投与されます。重症の場合は、水溶性ヒドロコルチゾン製剤を静脈内投与します。その後、副腎機能不全の危機が緩和された後、患者は錠剤（コルテフ、コルチネフ）による永続的な補充療法に移行します。治療の有効性は、身体発達、性機能、血圧、血漿中電解質濃度、および心電図などのパラメータによって評価されます。

予報

適切な補充療法を行えば、生命予後は良好です。併発疾患、外傷、ストレスの多い状況下では、副腎機能不全の危機を発症するリスクがあります。リスクが疑われる場合は、グルココルチコステロイドの1日投与量を3～5倍に増量する必要があります。外科的介入中は、薬剤は非経口投与されます。

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