喉頭浮腫

喉頭浮腫は炎症性の場合と非炎症性の場合があります。

前者は毒性感染によって引き起こされ、後者はアレルギー反応や代謝障害などに基づくさまざまな疾患によって引き起こされます。

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喉頭浮腫の原因

喉頭の炎症性浮腫、または成人では浮腫性喉頭炎は、喉頭前庭、小児では声門下腔に多く見られます。この疾患は主に連鎖球菌が産生する毒素によって引き起こされ、特定の全身疾患（糖尿病、尿毒症、ビタミン欠乏症、様々な原因による悪液質）や一般的な感染症（インフルエンザ、猩紅熱など）によって衰弱している人に発症します。

浮腫は、喉頭蓋の舌側表面、披裂喉頭蓋襞、披裂軟骨領域、および声門下腔で最も発達する結合組織の緩い粘膜下層に発生します。この組織の一部は、前庭襞にも含まれています。

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病理解剖学

インフルエンザ、丹毒、猩紅熱などの超急性期の疾患によって引き起こされる浮腫性喉頭炎では、浮腫が急速に進行し、喉頭前庭または声門下腔の粘膜下層のほぼ全体を覆います。また、傍扁桃蜂巣炎、舌扁桃および舌根の炎症および膿瘍、異物による喉頭前庭の外傷などにより、浮腫が喉頭全体に広がることもあります。梅毒性または結核性喉頭炎の潰瘍型、あるいは喉頭への放射線障害では、浮腫はゆっくりと進行します。

浮腫性喉頭炎は、粘膜の充血、血管周囲腔への白血球およびリンパ球の浸潤、粘膜下細胞成分への漿液性漏出液の大量浸潤を特徴とする。喉頭粘液腺の活動亢進が認められる。粘膜および粘膜下層の浮腫が生じない唯一の部位は、喉頭蓋の喉頭側表面と声帯である。それ以外の場合、浮腫は喉頭の舌側表面である披裂喉頭蓋襞を覆う。場合によっては、片側性で喉頭膿瘍を模倣することもある。声門下腔では、浮腫は上は声帯によって、下は気管の第1輪または第2輪によって限定される。浮腫が披裂軟骨の領域に限局している場合は、輪状披裂関節の関節炎によって引き起こされる可能性があります。

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喉頭浮腫の症状

浮腫性喉頭炎では、急性カタル性喉頭炎とは異なり、全身状態が著しく悪化し、体温は39℃に達し、悪寒を伴うことがあります。病状の進行は、病原体の毒性と毒性に応じて、電光石火のように急速に進行することもあれば、2～3日かけて進行することもあります。浮腫が咽頭と喉頭の「交差点」に限局している場合、患者は異物感や嚥下時および発声時の疼痛を経験します。乾性発作性咳嗽は疼痛を増強し、喉頭の他の部位への感染拡大や化膿性合併症の発生を促進します。耳への放散痛の著しい増強、持続性、声質の変化、および全身状態の悪化は、喉頭蜂窩織炎（thlegmon）という合併症の発生を示唆します。喉頭の著しい浮腫により、発声機能に著しい障害が生じ、失声症に至ることもあります。重症の浮腫性喉頭炎では、喉頭呼吸不全の症状が悪化し、緊急気管切開が必要となる場合もあります。吸気時に胸骨上部、鎖骨上部、心窩部が肋間腔へ引き込まれることで現れる吸気性呼吸困難は、声門裂または声門下空洞領域の狭窄が進行していることを示しています。

急性浮腫性喉頭炎では、喉頭狭窄がそれほど顕著でなくても、全身性低酸素症が急速に進行しますが、亜急性および慢性狭窄型（結核、梅毒、腫瘍）では、喉頭狭窄が著しくなった場合にのみ低酸素症が発生します。後者の事実は、呼吸スリットが徐々に狭まり、酸素不足が徐々に進行することに体が適応する過程によって説明されます。

浮腫性喉頭炎の診断は、患者の病歴と訴え（突然の急激な発症、呼吸困難、異物感、会話・嚥下・咳嗽時の痛みなどの症状の悪化）、全身の臨床症状（発熱、悪寒、全身倦怠感）の悪化、間接喉頭鏡検査および直接喉頭鏡検査のデータに基づいて確定されます。直接喉頭鏡検査は、呼吸状態の悪化を伴い、喉頭の突然の痙攣を引き起こし、急性窒息や死亡につながる可能性があるため、慎重に行う必要があります。内視鏡検査は、窒息発作時や開口障害（顎を食いしばる）などの際に行うと、困難が生じる可能性があります。成人では、舌根を押し下げることで浮腫性喉頭蓋を検査できますが、小児では、直接喉頭鏡検査（マイクロ喉頭鏡検査またはビデオマイクロ喉頭鏡検査）が行われます。

鑑別診断は、主に非炎症性喉頭浮腫（中毒性、アレルギー性、尿毒症性、妊娠中毒症）、ジフテリア、敗血症性喉頭気管支炎、喉頭異物、喉頭けいれん、外傷性喉頭浮腫（挫傷、圧迫）、神経性狭窄（神経炎または反回神経の外傷、ミオパチー）、特定の感染症（梅毒、結核）による喉頭病変、腫瘍、および心臓病や喘息による呼吸不全に対して行われます。

浮腫性喉頭炎と喉頭膿瘍または蜂窩織炎の鑑別は非常に困難であり、上記の合併症が発生しないことを確認するには、さらに詳細な観察が必要です。小さな小児の場合、身体診察の困難さと喉頭狭窄の他の原因が多数あるため、鑑別診断は最も困難です。この場合、親から提供される情報、臨床検査データ（血液中の炎症性変化）、および直接的なマイクロ喉頭鏡検査によって直接診断が容易になります。

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非炎症性喉頭浮腫

非炎症性喉頭浮腫は、粘膜下結合組織の漿液浸出であり、その繊維は液体の漏出液の断片的な蓄積となります（赤血球を含む血液の形成された要素が多数含まれる滲出液が現れる炎症性浮腫とは対照的です）。

非炎症性喉頭浮腫は、心臓代償不全、腎不全、消化器系または腫瘍性悪液質、アレルギー、甲状腺機能低下症、血管リンパ形成疾患などの患者など、多くの一般的な疾患で観察されます。たとえば、一部の腎疾患では、浮腫を伴わない選択的喉頭浮腫が伴うことがあります。

喉頭の腫れにつながる鬱血は、縦隔の腫瘍、大きな大動脈瘤、悪性および良性の甲状腺腫、大きな静脈幹を圧迫する頸部の大きな腫瘍、下咽頭の腫瘍など、さまざまな原因によって起こる可能性があります。

全身性浮腫は、体全体の水分・塩分代謝の異常を示します。局所性浮腫は、体の限られた部位における体液貯留の結果として発生します。腎臓による過剰なナトリウムと水分の貯留という複雑なメカニズムが、全身性浮腫の発症に関与しています。特に重要なのは、ホルモンによる塩分・水分代謝の調節異常、特にバソプレシンとアルドステロンの過剰産生です。局所的な水分バランスの異常に寄与する要因には、毛細血管の静水圧上昇（例えば心不全）、透過性亢進（悪液質、腎臓の濾過能力低下）、リンパの流れ障害などがあります。

腫れは喉頭全体を覆うこともありますが、通常は緩んだ組織が蓄積している部分でより顕著になります。炎症性喉頭腫脹とは異なり、非炎症性喉頭腫脹は、ゼラチン状の外観を呈する軽度の充血を伴う腫脹で、喉頭の内壁の輪郭をほぼ完全に滑らかにします。多くの場合、全身の腫脹と、体の他の部位の局所的な腫脹を伴います。

喉頭蓋または喉頭後壁の浮腫の場合、主な症状は、嚥下時の圧迫感や違和感、喉への異物感、食物の窒息です。披裂軟骨、披裂喉頭蓋ヒダ、または喉頭蓋の浮腫により喉頭のロック機能が不十分になるため、嚥下障害が認められます。BM Mlechin (1958) が指摘したように、浮腫のある披裂喉頭蓋ヒダは喉頭腔内に突出しすぎて喉頭を完全に閉塞し、狭窄を引き起こすことがあります。喉頭部に浮腫が発生すると、呼吸困難、声の嗄声、発声の困難さや違和感（通常の声の音色の変化を伴う）、喉の閉塞感、咳などが発生します。非炎症性浮腫は通常、ゆっくりと進行します（ただし、尿毒症に伴う浮腫は1～2時間以内に発生する可能性があり、緊急気管切開が必要となる場合があります）。浮腫の進行が遅い場合（3～5日）、患者は徐々に進行する低酸素状態に適応できますが、これは喉頭狭窄が代償されている限りに限られます。浮腫がさらに進行すると、急速な低酸素状態につながる可能性があります。

診断および鑑別診断は、喉頭の急性炎症性浮腫と同じ基準に従って行われます。

ほとんどの場合、（適切なタイミングで治療すれば）予後は良好です。

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喉頭浮腫の治療

このグループの疾患の治療には、病因および病因論的、つまり一般的な薬物治療、非特異的および特異的、差別的、対症的および予防的治療が含まれます。

喉頭浮腫の治療は、浮腫の発生原因（炎症性か非炎症性か）によって区別できます。しかし、内視鏡検査による診断でさえ、これらの浮腫の区別は非常に困難な場合が多いため、喉頭機能障害の兆候が現れ、浮腫が疑われる場合は、初期段階からあらゆる対策を講じて症状を緩和します。患者には半座位または座位を指示し、速効性利尿薬（フロセミド）、抗ヒスタミン薬、鎮静剤および精神安定剤（シバゾン）、抗酸化物質および抗酸化剤、温足浴、ふくらはぎの筋肉へのマスタード湿布、酸素療法などが処方されます。氷片を飲み込んだり、喉頭にアイスパックを当てたりすることを推奨する医師もいれば、逆に首に温湿布を当てることを推奨する医師もいます。寒冷は強力な血管収縮剤であり、血管痙攣を引き起こし、炎症性浸潤だけでなく非炎症性浮腫の吸収も阻害するため、どちらも控える必要があります。さらに、喉頭を冷却すると日和見細菌叢が活性化し、カタル性炎症およびその合併症という形で二次的な炎症反応を引き起こす可能性があります。一方、温湿布などの温熱療法は、浮腫の病因に反する血管拡張、血管透過性の低下、血流増加を引き起こし、浮腫の悪化に寄与することになります。その他の対策としては、1:10,000アドレナリン溶液、3%エフェドリン塩酸塩溶液、ヒドロコルチゾンの吸入などがあります。食事は、スパイス、酢、その他の辛い調味料を含まない、室温で植物由来の液体または半液体の食品です。飲酒は控えてください。一般的な疾患や中毒により喉頭浮腫が生じた場合には、喉頭の呼吸機能を回復させる処置や薬物による抗低酸素療法とともに、危険因子として喉頭浮腫を引き起こした疾患に対する適切な治療が行われます。

炎症性浮腫の場合は、強力な抗菌療法（ペニシリン、ストレプトマイシンなど）が処方されます。スルホンアミド系薬剤は腎臓の排泄機能に悪影響を及ぼす可能性があるため、慎重に処方されます。

多くの場合、急性炎症性および非炎症性喉頭浮腫は非常に急速に、時には電光石火の速さで進行し、急性窒息の危険につながり、直ちに気管切開が必要になります。