浮腫症候群

浮腫症候群は、体の組織と漿液腔に過剰な体液が蓄積した状態で、組織量の増加または漿液腔の減少を伴い、組織と臓器の物理的特性（膨圧、弾力性）と機能が変化し、変化します。

全身病態による浮腫と局所疾患による浮腫の鑑別は、単純明快な臨床診断から非常に困難で複雑な診断問題まで、その複雑さは多岐にわたります。浮腫は、毛細血管透過性の亢進、静脈血またはリンパ液の排出の閉塞、あるいは血漿中の膠質浸透圧の低下により組織に水分が蓄積することによって引き起こされる場合があります。

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浮腫症候群の原因は何ですか?

浮腫症候群は、多くの臓器および調節系の疾患の重要な症状であり、その外観から、浮腫症候群を引き起こした疾患の鑑別診断に役立つことがよくあります。局所性浮腫症候群は、体または臓器の限られた領域における体液バランスの乱れと関連しており、全身性浮腫症候群は、体液バランスが良好な状態を示す症状です。浮腫の発生原因に応じて、心臓性、腎臓性、門脈性（腹水）、リンパ節性、血管神経性などに分けられます。

肺水腫、脳浮腫および腫脹、喉頭浮腫、胸水、心嚢水腫などは別々の形態として区別され、浮腫は感染にかかりやすいため、生命または合併症に脅威をもたらします。

浮腫の主な局在と性質はさまざまな疾患に特有の特徴があり、鑑別診断に使用されます。

1. 心臓病
2. 腎臓病
3. 肝疾患
4. 低タンパク血症
5. 静脈浮腫
6. リンパ浮腫
7. トラウマ的な
8. 内分泌
   • 粘液水腫。
   • 脂肪性浮腫症候群。
9. 神経性浮腫症候群
   • 特発性浮腫症候群（パルション病）。
   • 視床下部浮腫症候群。
   • トロフェデマ・メザ。
   • 複合性局所疼痛（反射性交感神経性ジストロフィー）。
10. 医原性（医薬品）
    • ホルモン（コルチコステロイド、女性ホルモン）。
    • 降圧薬（ラウボルフィアアルカロイド、アプレシン、メチルドパ、β遮断薬、クロニジン、カルシウムチャネル遮断薬）。
    • 抗炎症薬（ブタジオン、ナプロキセン、イブプロフェン、インドメタシン）。
    • その他の薬剤（MAO阻害剤、ミダンタン）。

心臓病

心臓浮腫では、通常、心疾患の既往歴、または呼吸困難、起座呼吸、動悸、胸痛などの心臓症状が認められます。心不全における浮腫は、通常、先行する呼吸困難の後に徐々に進行します。頸静脈の腫脹と肝臓のうっ血性腫大が同時に起こる場合は、右室不全の兆候です。心臓浮腫は左右対称に局在し、歩行可能な患者では主に足首と脛に、寝たきりの患者では腰部と仙骨部に現れます。重症例では、腹水と胸水が認められます。夜間頻尿はしばしば認められます。

腎臓病

このタイプの浮腫は、慢性糸球体腎炎、糖尿病、アミロイドーシス、全身性エリテマトーデス、妊娠性腎症、梅毒、腎静脈血栓症、および一部の中毒を背景に、徐々に（ネフローゼ）または急速に（糸球体腎炎）浮腫が進行することを特徴とします。浮腫は顔面、特にまぶたの領域（顔面の腫れは朝に顕著になります）だけでなく、脚、腰、性器、および前腹壁にも局在します。腹水が発生することがよくあります。呼吸困難は、原則として発生しません。急性糸球体腎炎は、血圧の上昇と肺水腫の発生を特徴とします。尿検査の変化が観察されます。長期の腎臓病では、眼底の出血または滲出液が観察されることがあります。断層撮影と超音波検査で腎臓の大きさの変化が明らかになりました。腎機能検査が適応となります。

肝疾患

肝疾患は、壊死後肝硬変および門脈性肝硬変の後期に浮腫を引き起こすことがよくあります。浮腫は主に腹水として現れ、脚の浮腫よりも顕著になることが多いです。診察では、基礎疾患の臨床所見と臨床検査所見が明らかになります。多くの場合、アルコール依存症、肝炎、黄疸の既往に加え、慢性肝不全の症状（動脈性クモ状血管腫（「星状」）、肝掌状紅斑、女性化乳房、前腹壁の静脈側副血行路の発達）が認められます。腹水と脾腫は特徴的な所見と考えられています。

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低タンパク血症

栄養失調に伴う浮腫は、全身の飢餓（悪液質性浮腫）や食事中のタンパク質の急激な欠乏、腸管からのタンパク質喪失を伴う疾患、重度のビタミン欠乏症（脚気）、アルコール依存症などによって発生します。栄養失調の他の症状として、口唇炎、赤舌、体重減少などがみられることもよくあります。腸疾患に起因する浮腫では、既往歴に腸痛や重度の下痢の兆候が見られることがよくあります。浮腫は通常小さく、主に脛や足に限局し、顔面のむくみが見られることがよくあります。

浮腫症候群はどのように現れるのでしょうか?

臨床的には、全身性浮腫症候群は、体内に2〜4リットル以上の水分が溜まると現れ、局所性浮腫症候群は、体液の蓄積が少ない場合に現れます。末梢性浮腫症候群は、手足や体の一部の体積増加、皮膚や皮下組織の腫れ、弾力性の低下を伴います。触診では、皮膚がパンパンのような硬さで、指で押すとすぐに消える小さな穴が残ります。これにより、偽性浮腫と区別されます。例えば、粘液水腫では、押すのが難しく、穴は数分から数時間残りますが、強皮症、局所性肥満では、穴はまったく形成されません。粘液水腫を背景に、皮膚は青白くまたはチアノーゼ状になり、潰瘍の形成中に亀裂を通って腫れた漿液またはリンパ液が流れ込み、ひび割れることがあります。

静脈浮腫症候群

原因によって、静脈浮腫は急性または慢性のどちらかになります。急性深部静脈血栓症は、典型的には患部の静脈を触診すると痛みと圧痛を伴います。太い静脈の血栓症では、表在静脈パターンの増大も通常観察されます。慢性静脈不全が静脈瘤または深部静脈不全（静脈炎後）によって引き起こされる場合、起立性浮腫に加えて、うっ血性色素沈着や栄養性潰瘍といった慢性静脈うっ滞の症状が出現します。

リンパ浮腫症候群

このタイプの浮腫は局所性浮腫に分類され、通常は痛みを伴い、進行しやすく、慢性静脈うっ血の症状を伴います。触診すると、浮腫部位は濃く、皮膚は厚く（「豚の皮」またはオレンジの皮のように）なっています。四肢を挙上すると、静脈性浮腫よりも腫れがゆっくりと治まります。浮腫には特発性および炎症性（後者の最も一般的な原因は皮膚糸状菌症）があり、閉塞性（外科的介入、放射線障害による瘢痕形成、またはリンパ節の腫瘍形成による）の浮腫はリンパうっ滞を引き起こします。長期にわたるリンパ浮腫は、組織へのタンパク質蓄積につながり、コラーゲン繊維の増殖と臓器の変形を引き起こします（象皮病）。

外傷性浮腫症候群

機械的外傷後の腫れも局所浮腫を指します。触診すると痛みや圧痛を伴い、以前の外傷（打撲、骨折など）の部位に観察されます。

内分泌浮腫症候群

1. 甲状腺機能不全（甲状腺機能低下症）は、他の症状に加えて、粘液水腫（全身の皮膚が腫れる）として現れます。皮膚は青白く、時には黄色みがかった色を帯び、乾燥し、剥がれ落ち、硬くなります。皮下組織の粘液浮腫は顕著で、特に顔、肩、すねに顕著です。皮膚を押しても陥凹は見られません（偽浮腫）。甲状腺機能低下症の随伴症状（代謝の低下、徐脈、抑うつ、注意力の低下、過眠、声のかすれなど）と、血中甲状腺ホルモン濃度の低下が見られます。
2. 脂肪性浮腫。このタイプの浮腫は女性に発生し、脚の顕著な左右対称の肥満として現れます。医師によく訴えられる訴えは「脚のむくみ」ですが、実際には起立位で発生し、悪化します。通常、月経開始前、温水入浴時、長時間の座位、または塩分の過剰摂取時に悪化します。浮腫部位は柔らかく、押すとへこみますが、慢性静脈うっ血の症状は見られません。この浮腫が長期間持続する場合、深部静脈血栓症の可能性を除外できます。脂肪性浮腫の患者では足と足指に変化はありませんが、他のタイプの下肢浮腫では腫れが生じます。静脈瘤が併存している場合は診断が困難ですが、病変の対称性、脂肪沈着の典型的な位置、そして足と足指の正常な形状は、正しい診断を確定する上で役立つはずです。

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神経性浮腫症候群

1. 特発性浮腫症候群（パルション病）は、主に30～60歳の女性にみられる臨床症状で、尿量の減少、喉の渇きの欠如、心臓、肝臓、腎臓の病理とは関連のない浮腫の発生が特徴です。時には、器質性脳機能不全および軽度の視床下部機能不全の症状、すなわち肥満傾向、感情（表現型）および自律神経血管障害、残存する神経学的微小症状がみられることがあります。誘因となる要因は、多くの場合、精神的外傷です。浮腫は長時間の立位により悪化します。下肢の浮腫に加えて、患者は腹部および乳腺の腫脹に気付くことがあります。患者は朝に顔や手の腫れを訴えることが多く、体を動かすと治まります。ホルモンプロファイルの検査では、アルドステロン含有量の増加、性ホルモンの不均衡、レニン活性の変化が明らかになることがあります。
2. 視床下部浮腫は、視床下部が何らかの病理学的過程（梗塞、腫瘍、出血、髄膜炎、外傷）に関与（必ずしも直接的かつ即時的ではない）することで発症し、抗利尿ホルモンの分泌不足（通常は一時的）の症状を引き起こし、低ナトリウム血症と体内の水分貯留を引き起こします。

シュワルツ・バーター病では、体液貯留を伴う水中毒の症状も特徴的であり、気管支癌やその他の非内分泌腫瘍におけるADH様物質の分泌増加によって引き起こされます。下垂体後葉のADH含有量は正常です。

3. メザ浮腫（Mezha trophedema）は、原因不明の非常にまれな疾患で、皮膚の限られた腫れが特徴的です。腫れは急速に増大し、数時間から数日間持続し、その後消退しますが、完全には消えず、残存腫れが残ります。その後、同じ場所で浮腫の再発が観察されます。浮腫は濃く、指で圧迫しても陥凹は残りません。再発後の皮膚の圧迫はより顕著になります。浮腫は徐々に器質化します。患部の皮膚は通常の正常な形状を失います。その他の症状：浮腫中の体温上昇、悪寒、頭痛、錯乱。

顔面や四肢の腫脹、肺浮腫、喉頭浮腫に加え、舌浮腫がみられることもあります。消化管、迷路、視神経の浮腫も報告されています。このような浮腫もメルカーソン・ローゼンタール症状の一部です。

4. 複合性局所疼痛（反射性交感神経性ジストロフィー）は、進行の特定の段階で、患肢の疼痛部位の腫脹を伴うことがあります。患者の主な訴えは、灼熱感を伴う自律神経痛です。外傷と長期の不動状態は、浮腫症候群発症の主な危険因子です。アロディニアと栄養障害（骨組織を含む）が特徴的です。

医原性浮腫症候群

浮腫を引き起こす可能性のある薬剤の中で最も頻繁に指摘されているのは、ホルモン（コルチコステロイドおよび女性ホルモン）、降圧剤（ラウボルフィアアルカロイド、アプレシン、メチルドパ、β遮断薬、クロニジン、カルシウムチャネル遮断薬）、抗炎症薬（ブタジオン、ナプロキセン、イブプロフェン、インドメタシン）、MAO阻害剤、ミダンタン（後者の薬剤は胸腔内に滲出液を引き起こすことがある）です。

心臓浮腫症候群

左室不全に伴い、呼吸困難の既往後に徐々に出現し、足首や脛に左右対称に出現し、寝たきり患者や背中に発生します。皮膚は非常に弾力性があり、蒼白またはチアノーゼを呈します。浮腫は容易に押し通すことができますが、浮腫が長引くと皮膚が荒れることがあります。右室不全は、肝臓の腫大と頸静脈の腫脹が同時に進行することで発症し、同時に脚の浮腫、腹水、胸水（通常は右側）、まれに心嚢水腫が生じることがあります。呼吸困難の既往に伴って肺水腫が併発する場合もあります。

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腎炎性浮腫症候群

急性糸球体腎炎の最初期に発症します。浮腫は主に顔面、上下肢に局在します。皮膚は蒼白で、硬く、体温は正常です。まれに胸水、心嚢水腫を呈し、呼吸困難の既往がない状態で肺水腫を呈することがあります。

ネフローゼ性浮腫症候群

亜急性慢性糸球体腎炎、腎アミロイドーシス、妊娠性腎症、一部の中毒（特にアルコール）、全身性エリテマトーデス、梅毒、腎静脈血栓症によって発症します。

浮腫は主に顔面に現れますが、まぶたや目の下などに多く、朝方に増加します。さらに、脚、性器、腰、前腹壁に現れることもあります。皮膚は乾燥し、柔らかく、青白く、時には光沢があります。浮腫は緩く、体位を変えると簡単に押したり移動したりします。腹水が頻繁に発生し、胸水を伴うこともありますが、量は少なく、顕著ではありません。息切れはありません。

悪液質性浮腫症候群

長期にわたる飢餓やタンパク質摂取不足、またタンパク質の大量喪失を伴う疾患（胃腸炎、潰瘍性大腸炎、腸瘻、アルコール依存症など）の際に発症します。

浮腫症候群は通常、足とすねに限局し、顔は腫れを特徴としますが、患者自身は疲労感を伴います。皮膚はパン粉状で乾燥しています。

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妊娠性浮腫症候群

中毒症の症状として、妊娠25～30週以降に発症します。それより早期には、心不全の症状として、あるいは腎疾患の増悪によって発症します。最初は脚に限局した浮腫が現れ、その後、性器、前腹壁、腰背部、顔面に広がります。皮膚は柔らかく湿潤し、浮腫は容易に押し出されます。腹水や胸水はごくまれに発生します。

特発性浮腫症候群

肥満傾向の女性、栄養失調の女性、更年期初期に発症します。同時に、他の全身疾患や代謝障害はありません。浮腫は朝、顔、特に目の下の腫れた袋状の部分、指に現れます。浮腫は軽度で、定期的に軽いマッサージを行うとすぐに消えます。

暑い天候では、起立性調節障害（長時間の立ち仕事、座り仕事）により、浮腫症候群が脚の腫れという形で現れることがあり、皮膚はチアノーゼ状になることが多く、弾力性は保たれ、知覚過敏もしばしば見られます。

特異性は、遺伝性疾患である場合のクインケ浮腫、アレルギー性および非アレルギー性浮腫症候群です。

喉頭、脳、脊髄、腹部臓器の皮下組織および粘膜に突然の全身性または局所性の浮腫が生じるのが特徴です。浮腫症候群は非常に急速に進行し、患者は膨満感を覚えますが、掻痒感は典型的ではありません。喉頭浮腫は窒息を引き起こす可能性があります。

浮腫症候群は、恒常性維持に関与する主要な臓器またはシステムの機能不全の兆候であるため、全身浮腫が認められた場合は、患者は専門医に紹介または診察を受ける必要があります。また、局所性浮腫は、主に外科的病理や外傷の兆候です。医師は、これらの問題を個々の症例ごとに、病理学に基づいて、あるいは他の疾患との関連で検討します。

ガス壊疽において、浮腫症候群は特別な位置を占めています。その特徴は、大量の体液（1日に2～4リットルの体液が滲出）、急速な増加と近位方向への広がり、静脈幹と動脈幹の圧迫です。このような急速に進行する浮腫症候群は、嫌気性クロストリジウム感染症の特徴的な症状です。これは、手足の一部に糸を巻き付け、20～30分後に皮膚に切り込みを入れることで検出されます。この手法は古代の医師によって記述されていますが、著者名は不明です。この手法自体は信頼性が低く、特に炎症が蜂窩織炎、外傷、特に血管損傷の形で発生する場合、他の種類の感染症によっても同じ浮腫が引き起こされる可能性があります。際立った特徴は、浮腫のある手足の皮膚が、青銅色、青、緑がかった色など、珍しい色のランドカートのような斑点の形で現れることです。非クロストリジウム性嫌気性浮腫では、このような具体的な病態像は示されません。しかし、いずれの場合も、患者は緊急入院するか、高酸素圧（2～3気圧、エニセイ型圧力室）による高圧酸素療法を実施できる専門の化膿性敗血症蘇生科に搬送する必要があります。

ネフローゼ症候群

小児ネフローゼ症候群

浮腫症候群を認識するには？

血清タンパク質電気泳動、肝機能検査、血清T4およびT3レベル、血清TSHレベルの放射免疫学的検査、心電図、胸部X線、心エコー検査、胸部CT、心臓放射性同位元素血管造影、静脈のドップラー超音波、静脈造影、腎臓断層撮影、腹部CT、リンパ管造影、セラピストおよび内分泌専門医との相談。