グッドパスチャー症候群および腎疾患

毛細血管および/または肺胞の基底膜の糸球体に特異的な抗体の存在によるグッドパスチャー症候群、肺出血および急速進行性糸球体腎炎を示しています。

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疫学

病グッドパスチャー症候群は、最初の大規模な肺出血や急性腎不全で18歳の少年にEWグッドパスチャーによって1919年に記述された、インフルエンザの流行中に死亡しました。

ヨーロッパにおけるグッドパスチャー症候群の発生率は、人口2,000,000人当たり1件を超えない。すべてのタイプの糸球体腎炎の中でのグッドパスチャー症候群の割合は1〜5％であり、半月糸球体腎炎の原因の構造は10〜20％である。この病気は遍在しているが、それはしばしば菜の花レースの代表者の間で発達する。グッドパスチャー症候群は、任意の年齢の人々に生じ得る。罹患率の最初のピークは20-30歳であり、男性は主に腎臓病変および肺病変の両方に罹患している。第2の罹患率は50-60歳を超え、男女とも同じ頻度で病気になります。

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原因 グッドパスチャー症候群

グッドパスチャー症候群の原因は不明です。

• グッドパスチャー症候群の発症はウイルス感染、特にインフルエンザA2ウイルスに関連する。
• 環境要因が疾患の発症に役割を果たしている可能性があるトリガー：ガソリンへの暴露後グッドパスチャー症候群、有機溶剤、特定の薬剤（ペニシラミン）の使用の発生が報告されています。自己免疫プロセスの発達における環境因子の役割に関わらず、それらは肺損傷の発生において重要である：肺出血は主に喫煙者に発症することが知られている。
• 過去10年間に、衝撃波砕石術および尿管閉塞後のグッドパスチャー症候群の発症の記述があった。
• 糸球体毛細血管の基底膜に対する抗体を産生するメカニズムは不明であるが、遺伝的素因がこれに寄与する可能性がある。グッドパスチャー症候群とHLAクラスDR（HLA-DR15およびHLA-DR4）の抗原との関係が確立されています。

グッドパスチャー症候群は、発症の抗炎症メカニズムを有する自己免疫疾患の古典的な例である。病因において、重要な役割は、糸球体毛細血管の基底膜に対する抗体によって行われる。

• これらの抗体の標的は、糸球体の基底膜のIV型コラーゲンの第3鎖の非コラーゲンドメインである（「Goodpasture Antigen」、NCI 3IV）。
  • コラーゲンIV型は、基底膜の組成においてのみ見出される。a1-a6の6種類の鎖からなることが知られている。鎖および-異なる器官の最も基底膜における糸球体基底膜における一方、A1およびA2の鎖を支配₃及び₄  と₅。各IV型コラーゲン鎖は、中央コラーゲンドメイン、N末端コラーゲン部位（7Sドメイン）および非コラーゲンC末端ドメイン（NCIドメイン）からなる。IV型コラーゲンの3つのα-鎖は、ジスルフィド結合によってNC1-ドメインに結合する単量体構造を形成する。
  • 毛細血管の糸球体基底膜ATグッドパスチャー症候群はNC1ドメインに対して指向されたときに₃ IV型コラーゲンのα鎖（NCI 3IV-AT）。この抗原は、腎臓および肺の基底膜に加えて、他の基底膜、すなわち網膜毛細血管、蝸牛、脳の脈絡膜叢に見られる。
• 糸球体毛細血管の基底膜への抗体の糸球体および肺胞膜におけるそれらの標的との結合は、補体の活性化を伴い、顕著な組織損傷を引き起こす。
• 近年、糸球体毛細血管の基底膜に対する抗体に関連する腎炎の病因において、重要な役割が細胞性免疫機序の活性化にも割り当てられている。

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病因

グッドパスチャー症候群における腎臓の敗血症は、局所的な壊死性糸球体腎炎の像によって形態学的に表される。

• すでに糸球体疾患の初期段階で、血管ループの部分的壊死、白血球による大規模な浸潤、糸球体の基底膜の破裂が糸球体に現れる。
• これに続いて、三日月、上皮細胞およびマクロファージからなるカプセルの集中形成があります。毛細血管の基底膜を糸球体する抗体に関連する腎炎の重要な特徴は、シンドロームグッドパスチャーは、繊維と組み合わさ生検における上皮三日月他の実施形態急速進行性糸球体腎炎とは異なり、進化（上皮）の一の段階で同時に、全ての三日月です。
• 迅速人気腎硬化症および末期腎不全へとつながる毛管ループの合計壊死を伴う全糸球体（びまん性糸球体腎炎）を含むことができる病理学的プロセスにおける疾患の進行として。

間質変化は、通常、糸球体と組み合わされ、間質の炎症性浸潤によって表され、これは、細管の基底膜に対する抗体の有害な効果の結果として生じる可能性がある。将来、間質性線維症が発症する。Immunofluorescence microscopyは、患者の60〜70％においてS3補体成分の線状発光と組み合わせて、糸球体の基底膜上のIgGの線状タイプの発光を明らかにする。グッドパスチャー症候群における糸球体毛細血管の基底膜に対する抗体に関連する腎炎は、R.Graceock（1997）の分類に従って、I型急速進行性糸球体腎炎に分類される。

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症状 グッドパスチャー症候群

グッドパスチャー症候群、全身性血管炎に似た症状と比較してそれほど顕著で、非特異的な症状の出現（脱力感、倦怠感、発熱、関節痛、体重減少）で開始することができます。すでにこの病気のデビューにあたり、 喀血がない場合でも、貧血の徴候は可能  です。しかし、グッドパスチャー症候群の主な症状は、急速進行性糸球体腎炎および肺出血による進行性腎不全である。

肺の病変

喀血  は、腎障害の兆候よりも数ヶ月早く現れる患者の約70％のグッドパスチャー症候群の最初の症状である。現在、喫煙の有病率の低下の結果であると考えられる肺出血の発生率がわずかに低下している。喀血と同時に、患者は息切れ、咳などにより邪魔される。

グッドパスチャー症候群の重症喀血は、急に発症して数時間以内に患者の死に至る肺出血の強度とは相関がありません。肺出血の場合には、呼吸困難およびチアノーゼの増加を伴う呼吸不全の急速な発症が注目される。肺の聴診の際に、彼らは基底部の声門を聞き、時には気管支の呼吸を聞く。持続的な喀血および肺出血の両方が、出血後の鉄欠乏性貧血の発症につながる。血中のヘモグロビンの急速な減少は、わずかな喀血を伴っても、肺出血を診断することを可能にする。放射線学的検査では、原則として対称的に位置する両肺の基底部および中央部の局所またはびまん性の浸潤が明らかになる。典型的には、浸潤物は48時間以内に消失するが、しばしば肺損傷は、肺水腫または二次感染の発生によって複雑になり、これは放射線写真に反映される。急性発作を止めると、間質性肺線維症は通常発症しない。

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腎障害

グッドパスチャー症候群の腎障害は孤立している可能性がありますが、より頻繁に肺出血と関連しています。後者の場合、糸球体腎炎の症状は、肺の疾患の初発から数週間後に現れる。 糸球体腎炎  は、2〜3g /日を超えない中程度のタンパク尿を伴う微小血尿症、または急性寒冷症候群のいずれかによって現れる。グッドパスチャー症候群では、ネフローゼ症候群と高血圧症はまれです。ほとんどの場合、糸球体腎炎の最初の症状が出現してから数週間以内に、潰瘍性大腸炎は急速に進行する経過を直ちに獲得する。グッドパスチャー症候群におけるオリゴ尿症は予後不良の兆候である。そのような患者における腎不全の進行は、低酸素、貧血、過水症および二次感染の付着による肺出血によるものでもある。

診断 グッドパスチャー症候群

グッドパスチャー症候群の検査室診断

グッドパスチャー症候群の最も特徴的な臨床症状は、鉄欠乏性貧血および痰中のシデロファージの存在である。実験室研究では、白血球増加症およびESRの増加も検出される。

グッドパスチャー症候群の診断徴候は、酵素イムノアッセイの助けを借りて血液中の糸球体毛細血管の基底膜に対する抗体の検出である。

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差動診断

グッドパスチャー症候群は臨床的に最初に疑われるべきである：全身性疾患の徴候のない若者の肺と腎臓の損傷の組み合わせは、この診断を非常に可能にする。「グッドパスチャー症候群」と診断することの困難は、肺を凌駕する腎臓障害で起こりうる。しかし、肺出血の症状がなくても、全身性疾患の徴候のない急速進行性糸球体腎炎の存在は、グッドパスチャー症候群を示す可能性がある。この診断の確認は、多くの場合、腎生検で糸球体基底膜上のSOC補体成分との組み合わせで、毛細血管及び線形照明IgGの基底膜を糸球体する抗体です。

グッドパスチャー症候群の鑑別診断は、主に全身性血管炎、肺・腎症の中心的位置を占めている臨床像を用いて行われます。急速進行性糸球体腎炎の存在下での肺出血の重症度は、特に症候群グッドパスチャーと顕微鏡的多発血管炎の臨床像をもたらします。これらの状況の鑑別診断の難しさは、ANCA関連血管炎を有する患者の約10％は、ベータ - ANCA（抗ミエロペルオキシダーゼ）の決定のほとんどは、また、血清中の毛細血管の基底膜を糸球体する循環抗体を検出したという事実によって悪化します。これらの患者では、疾患は、より多くの治療に対する良好な応答して、毛細血管の基底膜を糸球体に対する抗体の存在に関連する疾患以外の血管炎のようなものです。

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処理 グッドパスチャー症候群

グッドパスチャー症候群の治療には、グルココルチコイドおよび細胞傷害性薬物の併用が必要である。

• 血液中のクレアチニン濃度が600μmol/ l未満である場合、プレドニゾロンを1mg / kg体重/日の用量で、シクロホスファミドを1日2〜3mg / kg体重の用量で投与する。安定した臨床効果を達成した後、プレドニゾロンの用量は次の12週間にわたって徐々に減少し、シクロホスファミドは10週間の治療後に完全に除去される。免疫抑制薬による治療は、毎日行われる集中的な血漿交換と組み合わせられる。肺出血を発症する危険性がある場合、除去された血漿のいくつかは新鮮な凍結血漿に置き換えられる。血漿交換の10〜14回後に安定した効果が現れる。この治療法グッドパスチャー症候群は、患者の約80％で腎機能を改善することを可能にし、血漿交換の開始後数日でアゴト血の減少が始まる。
• 場合以上600マイクロモル/ Lの積極的な治療の血液中のクレアチニンの含有量は無効であり、腎機能の改善は、潜在的に可逆的変化の存在下での疾患の最近の履歴を有する患者の少数（1~2週間）急速な進行及び腎生検で可能です。これらの状況では、主治療は血液透析セッションと組み合わせて実施される。

グッドパスチャー症候群の悪化の場合には、この疾患のデビューと同じ治療レジメンが使用される。

グッドパスチャー症候群患者の腎臓移植に関するデータはほとんどない。アカウントへの移植後に毛細血管の基底膜を糸球体する抗体の産生を増加させることができるという事実を考えると、それは、循環からの抗体の消失した後、何の以前の6ヶ月よりもそれを運ぶグッドパスチャー症候群のために推奨されません。腎臓移植を持つすべての患者は慎重ダイナミクスに毛細血管の基底膜を糸球体する抗体の力価を決定する添加制御とクレアチニン濃度の血尿であって、監視する必要があります。グラフトに毛細血管の基底膜を糸球体する抗体に関連する再発腎炎症例1-12％において観察されました。

予測

グッドパスチャー症候群の予後は、治療の開始を遅らせるグッドパスチャー症候群の時期尚早の診断では不利である。これらの場合、患者は劇的な肺出血または急速に発症する尿毒症で死亡する。

（グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬との併用で血漿交換を使用して）地下毛細血管の膜とその製品の抑制を糸球体する抗体の除去を目的としたグッドパスチャー症候群の早期治療は、疾患の急性エピソードの緩和につながる可能性があります。しかし、診断の時点で600ミリモル/リットルを超える血液中のクレアチニンの濃度は、偶数肺出血の非存在下で、腎臓の予後因子の点で不利です。そのような患者では、原則として、有効な免疫抑制療法にもかかわらず、不可逆的な慢性腎不全が発症する。

グッドパスチャー症候群は、腎臓、肺疾患の主な臨床徴候は、コルチコステロイドおよび免疫抑制剤の助けを借りて、抑制されている例で開発症候群、および血液中の毛細血管の基底膜を糸球体に対する抗体の力価の可能な早期の再発はまだ正常に戻っていない場合。これらの患者では、血漿交換セッションの中止は、または、より頻繁に、併発感染に参加することは、毛細血管の糸球体基底膜への抗体価の新増加と臨床症状の進行をトリガすることができます。最初のエピソードの適切な治療後に増悪グッドパスチャー症候群は説明するが、非常にまれであり、自発的にまたは感染を受けた後、疾患の発症から何年に起こります。困難の診断は「グッドパスチャー症候群」はこれらの例になりますので、治療を早く開始され、結果は病気の最初のエピソードよりも優れています。

積極的な免疫抑制療法の現在の使用にもかかわらず、グッドパスチャー症候群の急性期における死亡率は10〜40％である。

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